王良，張文龍，曲家富，曹立海，楊金杰

(河北省唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北 唐山 063000)

微型鋼板治療足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折

王良，張文龍*，曲家富，曹立海，楊金杰

(河北省唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北 唐山 063000)

目的 探討應(yīng)用微型鋼板螺釘治療足部足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折的技術(shù)方法和近期療效。方法 對28 例足部足母趾近節(jié)趾骨閉合陳舊骨折，采用國產(chǎn)微型鋼板螺釘系統(tǒng)開放復(fù)位內(nèi)固定治療。男20 例，女8 例；年齡17～55 歲，平均31.5 歲。均為閉合骨折。結(jié)果 本組28 例均達(dá)骨性愈合，術(shù)后平均隨訪15個月(12～18個月)。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足足母趾、趾間關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)20 例，良6 例，可2 例，優(yōu)良率達(dá)92.8%。結(jié)論 采用微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，具有固定可靠，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，制動時間短的優(yōu)點，是比較理想的治療足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折的方法。

微型鋼板；趾骨；內(nèi)固定；陳舊骨折

趾骨骨折在臨床上是一種常見損傷，約占全身骨折的2%，多為重物壓砸傷、車輛擠壓傷或足尖踢碰硬物所致，尤以足母趾為多見[1]。以往多采用夾板或石膏托固定，對于開放性損傷，骨折移位明顯或不穩(wěn)定者采用克氏針簡單固定后石膏固定[2]。一些骨折因延誤診治或皮膚條件不良而不能盡早手術(shù)，錯失最佳手術(shù)時機造成了陳舊損傷，療效往往不滿意，常會引起后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，導(dǎo)致足趾疼痛，活動受限，影響負(fù)重行走，給患者造成終身痛苦。唐山市第二醫(yī)院足踝外科自2005年1月至2013年1月，應(yīng)用微型鋼板螺釘治療足部足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28 例足部足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，男20 例，女8 例；年齡17～55 歲，平均31.5 歲。受傷機制：壓砸傷20 例，交通傷6 例，其他2 例。受傷時間3～10周，平均5周。骨折類型：粉碎11趾，橫斷10趾，斜形7趾。其中3 例伴骨缺損，2 例伴肌腱損傷。本組均為閉合骨折。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 累及關(guān)節(jié)面、成角及側(cè)方移位明顯的足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，尤其向背側(cè)成角明顯者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者拍攝標(biāo)準(zhǔn)的足正、側(cè)、斜位X線片檢查。進(jìn)行術(shù)前皮膚、軟組織條件評估，根據(jù)患者患足的皮膚條件決定手術(shù)時機，對于皮膚條件不良者，條件允許后再行手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，驅(qū)血、患側(cè)大腿近端上氣囊止血帶，壓力至55 kPa。根據(jù)不同骨折類型可采用足母趾背內(nèi)側(cè)切口、背外側(cè)切口或足母趾背側(cè)弧型切口。暴露骨折端，注意保護(hù)趾間血管和神經(jīng)。如骨質(zhì)已畸形愈合，沿骨折線撬開骨折端，清理骨斷端陳舊肉芽組織及硬化骨質(zhì)，應(yīng)用微型鋼板螺釘固定足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，如為單純關(guān)節(jié)面兩塊劈裂骨折，也可單獨采用螺釘固定，視術(shù)中情況而定。對有骨缺損的患者，從患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)處取適量自體骨植骨。對伴有肌腱損傷的患者，內(nèi)固定位置滿意后進(jìn)行肌腱修復(fù)。對單純骨折患者術(shù)后不需外固定，但對植骨以及合并肌腱損傷的患者，術(shù)后給予支具托或短腿石膏托固定4～6周。

1.5 術(shù)后康復(fù) 對未行植骨以及未合并肌腱損傷的患者，術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)在內(nèi)的足的主、被動功能鍛煉，但應(yīng)避免負(fù)重。術(shù)后2周開始部分負(fù)重(小于等于10 kg)，完全負(fù)重時間為術(shù)后6周。對于合并肌腱損傷的患者石膏固定4～6周后開始功能練習(xí)，部分負(fù)重(小于等于10 kg)，8周完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

27 例傷口I期愈合，1 例部分皮緣壞死，經(jīng)換藥后愈合。28 例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15個月。骨折均I期愈合，無骨不連、畸形愈合發(fā)生，關(guān)節(jié)活動良好，無肌腱黏連。平均5個月(3.5～8個月)取出鋼板。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足足母趾、趾間關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[3]評定，平均為92.56分。本組優(yōu)20 例，良6 例，可2 例，優(yōu)良率92.8%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 左足足母趾近節(jié)趾骨閉合骨折術(shù)前X線片

圖2 趾骨微型鋼板內(nèi)固定術(shù)后10周正側(cè)位X線片

3 討 論

足母趾近節(jié)趾骨骨折是足部常見的骨折，以往多采用夾板或石膏托固定，以及切開復(fù)位克氏針貫穿內(nèi)固定的方法。很難達(dá)到解剖復(fù)位，尤其對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，固定效果也不確切，很容易出現(xiàn)骨折斷端的移位，導(dǎo)致畸形愈合。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定后制動將會引起更為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬[4]。足母趾趾骨較為粗大，其功能上的重要性相當(dāng)于其他四趾的總和[5]。足母趾在行走啟動時具有較重要的作用[6]。如果足母趾形態(tài)異常，將會影響這一功能的發(fā)揮。由于臨床上對足母趾近節(jié)趾骨骨折的重視不夠，以往多采用夾板或石膏托固定，導(dǎo)致延誤治療，造成陳舊骨折，行走后引起足趾疼痛、影響負(fù)重行走，甚至引起跛行。作者認(rèn)為對移位明顯的足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，應(yīng)盡早行復(fù)位內(nèi)固定，避免畸形愈合。以往克氏針固定趾骨骨折，克氏針固定的針尾常留于皮膚外數(shù)周，感染概率高[3]。另外趾骨髓腔的大小和克氏針的粗細(xì)不能完全匹配，造成骨折端的不穩(wěn)定，骨折端的扭轉(zhuǎn)，增大了畸形愈合的機會[3]。由于不能達(dá)到可靠的固定，手術(shù)后需要石膏外固定?；蛘哂捎诳耸厢槺旧韺﹃P(guān)節(jié)和肌腱的副損傷，使得治療效果不滿意，特別是造成趾間關(guān)節(jié)活動障礙，足趾僵硬畸形和疼痛，恢復(fù)比較困難，療效不滿意。微型鋼板螺釘內(nèi)固定的方法，不僅使骨折端獲得可靠的固定，而且不影響肌腱的滑動以及跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)的活動，從而為手術(shù)后早期開始功能鍛煉創(chuàng)造了條件，加速骨折的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3，7]。術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格無創(chuàng)操作，正確處理陳舊骨折斷端，正確選擇接骨板，接骨板有三種類型：直板、“T”型板、“L”型板，應(yīng)根據(jù)骨折部位及骨折類型的不同，選用不同類型接骨板。如為單純關(guān)節(jié)面兩塊劈裂骨折，也可單獨采用螺釘固定。術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查制定合適的手術(shù)方案，并根據(jù)術(shù)中情況靈活掌握。當(dāng)然微型鋼板螺釘固定足部足母趾近節(jié)趾骨骨折也存在一些不足，如需要再次手術(shù)取出鋼板，螺釘松動，鋼板外露。筆者認(rèn)為對于老年患者可以不再行二次手術(shù)取出鋼板，以減少手術(shù)帶來的損傷，因為目前的內(nèi)固定物材質(zhì)具有較好的組織相容性，排異反應(yīng)小等優(yōu)點。應(yīng)注意防止術(shù)后內(nèi)固定物松動及鋼板螺釘斷裂。對于如何避免術(shù)后螺釘發(fā)生松動，筆者認(rèn)為術(shù)中的處理尤為重要，骨折復(fù)位滿意后進(jìn)行鋼板螺釘固定操作時，首先根據(jù)骨折的類型不同選擇合適外形及長度的內(nèi)固定物，并且注意選擇兩側(cè)骨皮質(zhì)完整的區(qū)域進(jìn)行螺釘?shù)闹踩?，防止出現(xiàn)螺釘植入對側(cè)骨折線區(qū)域或進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，保證螺釘?shù)睦喂坦潭ǎ總€主要骨折塊應(yīng)至少有2枚螺釘固定，根據(jù)骨折形態(tài)對微型鋼板塑形，保證鋼板與骨面的良好接觸。術(shù)后對于骨質(zhì)無缺損、固定穩(wěn)定的患者術(shù)后可以指導(dǎo)早期進(jìn)行足趾的主動功能鍛煉。但是對于伴有骨質(zhì)缺損并且進(jìn)行植骨的患者，筆者主張術(shù)后3周骨折處有纖維連結(jié)之后再進(jìn)行足趾的主動功能鍛煉，以防止過早、過頻地肌腱滑動導(dǎo)致內(nèi)植物的移位影響骨折的愈合時間。術(shù)后完全負(fù)重時間應(yīng)延長至術(shù)后6周骨折初步愈合，過早的完全負(fù)重可能出現(xiàn)骨折端異常活動，出現(xiàn)內(nèi)固定物的松動、斷裂。雖然鋼板外露的情況比較少見，但是卻是個比較棘手的問題，常見的原因有手術(shù)時機把握不好，例如砸傷等高能量的損傷導(dǎo)致的足趾粉碎性骨折，一般均伴有嚴(yán)重的皮膚、軟組織損傷，過早地進(jìn)行切開復(fù)位導(dǎo)致皮膚的壞死，鋼板外露。鋼板外露發(fā)生原因還與術(shù)中骨折復(fù)位不理想、選擇的內(nèi)固定物不合適、手術(shù)操作時間及止血帶使用時間較長導(dǎo)致皮膚、軟組織嚴(yán)重腫脹以及切口發(fā)生感染等有關(guān)。

[1]王正義.足踝外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：194-196.

[2]王良，曲家富，曹立海，等.微型鋼板螺釘治療足母趾近節(jié)趾骨骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(1)：121-122.

[3]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS.Clinical rating system for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：351.

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[6]王滿宜.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：111.

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唐山市科技計劃項目(13130221a)；*本文通訊作者：張文龍

1008-5572(2015)03-0277-03

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2014-07-15

王良(1975- )，男，主治醫(yī)師，河北省唐山第二醫(yī)院足踝外科，063000。