王常文

【摘要】目的：探討脾臟手術(shù)麻醉處理。方法：選取2012年10月～2014年10月收治的脾臟手術(shù)60例治療中麻醉處理方法。結(jié)果：硬膜外麻醉36例，氣管插管全身麻醉24例，所有患者均手術(shù)順利完成，麻醉效果滿意。結(jié)論：?jiǎn)渭兌直容^簡(jiǎn)單的脾切除手術(shù)，選用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉即可。但有時(shí)在巨脾切除時(shí)，遇有脾臟上極高，周圍粘連甚緊，估計(jì)手術(shù)復(fù)雜，或需采用胸腹聯(lián)合切口者；當(dāng)伴有門靜脈高壓時(shí)，側(cè)枝循環(huán)豐富，脾臟內(nèi)血管比較脆弱，極易引起術(shù)中大出血，故有人認(rèn)為脾切除的最大危險(xiǎn)為失血休克，上述兩種情況均應(yīng)選擇全麻為宜。

【關(guān)鍵詞】脾臟手術(shù)；麻醉方法；麻醉管理

脾臟是人體血液儲(chǔ)存和調(diào)節(jié)器官，有清除和調(diào)節(jié)血細(xì)胞，及產(chǎn)生自身免疫抗體的功能。原發(fā)性或繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)需行手術(shù)者，多有脾大，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少和骨髓造血細(xì)胞增生。原發(fā)性脾功能亢進(jìn)者除有嚴(yán)重出血傾向外，大都已長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素和ACTH。麻醉前除應(yīng)繼續(xù)使用外，尚需檢查腎上腺皮質(zhì)功能代償情況[1]。脾臟手術(shù)的麻醉多選擇氣管插管全身麻醉，術(shù)中管理主要取決于脾周圍粘連的嚴(yán)重程度。選取2012年10月～2014年10月收治的脾臟手術(shù)60例治療中麻醉處理方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的60例脾臟手術(shù)患者，其中男50例，女10例，年齡18～67歲，平均42歲。脾破裂I級(jí)15例，II級(jí)14例，III級(jí)14例，IV17例。

1.2 方法

1.2.1麻醉前準(zhǔn)備 脾臟是人體儲(chǔ)存和調(diào)節(jié)血液的器官，有清除和調(diào)節(jié)血細(xì)胞及產(chǎn)生自身免疫抗體的功能。原發(fā)性或繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)需行手術(shù)者，多有脾腫大，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少和骨髓造血細(xì)胞增生等。這些病癥大多可在脾切除后逐漸恢復(fù)正常；嚴(yán)重者術(shù)前要予以糾正，以利于患者順利地度過(guò)圍術(shù)期。麻醉醫(yī)師應(yīng)全面了解病史及各種檢查結(jié)果，估計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，做好相應(yīng)準(zhǔn)備。對(duì)嚴(yán)重貧血，尤其是溶血性貧血者，術(shù)前應(yīng)適量輸新鮮血。有肝損害、低蛋白血癥者，應(yīng)給予保肝及多種氨基酸治療。有嚴(yán)重血小板減少、出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者，應(yīng)小量多次輸新鮮血或濃縮血小板，并輔以維生素K治療。原發(fā)性脾功能亢進(jìn)者除有嚴(yán)重出血傾向外，大都已長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素和 ACTH。麻醉前除應(yīng)繼續(xù)服用激素外，尚需檢查腎上腺皮質(zhì)功能代償情況。有粒細(xì)胞缺乏癥者常有反復(fù)感染史，術(shù)前應(yīng)積極防治。外傷性脾破裂除應(yīng)積極治療出血性休克外，應(yīng)注意有無(wú)肋骨骨折、胸部挫傷、腎破裂及顱腦損傷等并存損傷，以防因漏診而發(fā)生意外。

1.2.2麻醉選擇與處理 無(wú)明顯出血傾向及出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間已恢復(fù)正常、全身狀況好的患者，可選用連續(xù)硬膜外阻滯。麻醉操作應(yīng)輕柔，避免硬膜外間隙出血。凡有明顯出血者，禁用硬膜外阻滯。全麻時(shí)麻醉藥物的選擇需根據(jù)有無(wú)肝損害而定，可用靜脈一吸入復(fù)合麻醉。氣管插管操作要輕巧，防止因咽喉及氣管黏膜損傷而導(dǎo)致血腫或出血。麻醉手術(shù)處理的難度主要取決于脾周圍粘連的嚴(yán)重程度。游離脾臟、搬動(dòng)脾臟、結(jié)扎脾蒂等操作手術(shù)刺激較大，有發(fā)生意外大出血的可能。麻醉醫(yī)師應(yīng)提前防治內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，并做好大量輸血準(zhǔn)備。巨大脾臟內(nèi)儲(chǔ)血較多，有時(shí)可達(dá)全身血容量的20%，故術(shù)中禁忌脾內(nèi)注射腎上腺素，以免發(fā)生回心血量驟增而導(dǎo)致心力衰竭的危險(xiǎn)。麻醉處理要密切注意出血、滲血情況，維持有效循環(huán)血量。滲血較多時(shí)，應(yīng)酌情使用止血藥和成分輸血。麻醉前曾服用激素的病人圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)給予維持量激素，以防腎上腺皮質(zhì)功能的急性代償不全。

2 結(jié)果

硬膜外麻醉36例，氣管插管全身麻醉24例，所有患者均手術(shù)順利完成，麻醉效果滿意。

3 討論

脾臟手術(shù)除外傷性脾破裂外，系多種因素造成的脾腫大及脾功能亢進(jìn)。脾臟是體內(nèi)血液調(diào)節(jié)器官，功能亢進(jìn)可使血液紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板破壞增加，引起嚴(yán)重貧血和凝血機(jī)制障礙。嚴(yán)重貧血與凝血障礙，應(yīng)改善貧血與凝血功能，靜脈輸注新鮮全血及血小板。肝功能損害可致低蛋白血癥，術(shù)前給予白蛋白、氨基酸等護(hù)肝治療，待肝功能改善后再行手術(shù)[2]。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病人，術(shù)前不要突然停藥，否則有可能在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象影響預(yù)后，另要注意電解質(zhì)紊亂情況并及時(shí)糾正。

外傷性遲發(fā)性脾破裂沒(méi)有明顯血壓改變，脾亢進(jìn)所致凝血機(jī)制障礙病人可應(yīng)用硬膜外麻醉。復(fù)合性外傷、失血性休克致血壓有明顯改變者應(yīng)選擇氣管插管全身麻醉，全麻插管時(shí)應(yīng)完全避免咽喉?yè)p傷，以免引起血腫，并選擇對(duì)肝臟影響較小的藥物。

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓、CVP、EKG、SPO2等，脾手術(shù)出血機(jī)會(huì)大，出血量可能較多，因此密切注意血壓，在CVP指導(dǎo)下及時(shí)補(bǔ)充血容量，防治休克。由于脾功能亢進(jìn)病人長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，病人術(shù)中可能發(fā)生不明原因的低血壓、休克，應(yīng)考慮有急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，給予氫化可的松100mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)使用，另配合休克常規(guī)處理。凝血功能障礙導(dǎo)致術(shù)中出血、滲血。麻醉中應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)并及時(shí)補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或全血，并應(yīng)用維生素K、6-羥氨基己酸等止血藥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)凝血功能變化，觀察有無(wú)出血和滲血情況，維持循環(huán)穩(wěn)定，輸血補(bǔ)充血容量[3]。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病人，術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)使用一段時(shí)間，每天氫化可的松100～300mg，第4天后漸減量直至停藥。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 姜洪池；吳在德；吳肇漢.腹部損傷[M].外科學(xué)：6版.2003.425-426.

[2] 趙龍海，郭曉軍.創(chuàng)傷性肝脾破裂360例麻醉處理分析[J].中國(guó)藥物與臨床.2009.9（7）：649-650

[3] 閆哲，徐海溶，楊承祥，劉洪珍，戴玥.腹腔脾臟切除術(shù)大出血的麻醉處理[J].2005.21（14）：1557-1558.