孫憲中

摘要：目的 探討老年眼科急癥手術(shù)的臨床麻醉措施。方法 通過(guò)對(duì)多位患者的身體指標(biāo)的全面檢測(cè)，結(jié)合多年臨床麻醉實(shí)踐，總結(jié)出全面系統(tǒng)的具有針對(duì)性的麻醉方案。結(jié)論 術(shù)前前必須對(duì)病情及并存病給予足夠的評(píng)估及治療，麻醉中妥為監(jiān)測(cè)及處理。術(shù)后更要防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，才能保證麻醉及手術(shù)安全。

關(guān)鍵詞：老年眼科；手術(shù)；麻醉

0引言

眼科急癥手術(shù)麻醉，老年人占有相當(dāng)大的比例。老年人各系統(tǒng)器官的功能減退，常并存動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓、糖尿病和慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病，增加了手術(shù)及麻醉的危險(xiǎn)。下面將老年眼科急癥手術(shù)的麻醉措施分析匯報(bào)如下。

1老年生理特點(diǎn)

衰老是生命過(guò)程中不可抗拒的一種表現(xiàn)。從醫(yī)學(xué)角度看，老年是指因年齡增長(zhǎng)而致周身器官功能衰退和組織細(xì)胞退行性改變的階段，如何判斷病人的生理年齡，目前缺乏公認(rèn)的指標(biāo)。

2高齡對(duì)麻醉用藥的影響

2.1吸入麻醉藥

高齡麻醉采用吸入麻醉藥時(shí)最低肺泡氣濃度（MAC）顯著降低，使作用于中樞神經(jīng)的抑制效應(yīng)增強(qiáng)。

2.2靜脈麻醉藥及阿片類藥

高齡對(duì)靜脈麻醉藥的敏感性顯著增高，對(duì)依托咪酯及咪達(dá)唑侖的藥效也顯著增強(qiáng)，同時(shí)延長(zhǎng)消除半衰期，如硫賁妥鈉、依托咪酯及咪達(dá)唑侖的消除半衰期分別延長(zhǎng)至13～15h、7～8h及4.1h。

2.3局部麻醉藥

高齡對(duì)局部麻醉藥的需要量也減少，可能是由于細(xì)胞膜通透性改變、細(xì)胞脫水、局部血流減少或結(jié)締組織疏松等使藥物易于擴(kuò)散所致。

2.4肌肉松弛藥

高齡對(duì)肌松藥的影響主要取決于各自的藥代動(dòng)力學(xué)改變及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

3圍手術(shù)期的麻醉處理

高齡病人術(shù)前并存病是否得到有效治療，直接關(guān)系到麻醉與手術(shù)的安全。

3.1麻醉前準(zhǔn)備

3.1.1對(duì)確有冠心病病史病人，術(shù)前應(yīng)予口服擴(kuò)張冠狀血管藥物，如硝酸甘油類、消心痛等。合并心律不齊者，可根據(jù)具體情況選用不同種類抗心律失常藥物，如心痛定、心律平、慢心律等。心率過(guò)快者，可用洋地黃類藥物。

①洋地黃類藥物在大劑量或逾量時(shí)易導(dǎo)致心律失常，在低血鉀癥時(shí)尤甚。

②β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥 長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯藥后，體內(nèi)β受體密度增加，突然停藥后則增多的受體對(duì)內(nèi)源性或外源性激動(dòng)劑敏感性增強(qiáng)，且解除了對(duì)血小板釋放血栓素（TXA2）的抑制，致血小板聚集、黏附，可加劇心絞痛或誘發(fā)心肌梗死[1]。

③利尿藥較長(zhǎng)時(shí)間使用利尿藥可造成血容量不足和低血鉀。

3.1.2對(duì)高血壓病人的麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)遵循以下原則。

①對(duì)病人病情應(yīng)作詳細(xì)的評(píng)估，對(duì)高血壓病人的病期、發(fā)展情況、目前高血壓程度、有無(wú)臟器（靶器官）受累及其嚴(yán)重程度、其他并存疾病以及治療情況等做出評(píng)估，以便于估計(jì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，制定麻醉方案。

②嚴(yán)重的高血壓病人如術(shù)前未經(jīng)降壓治療則術(shù)后高血壓危象發(fā)病率和死亡率均可較高，術(shù)中血壓亦可劇烈波動(dòng)。對(duì)于需用藥物治療的高血壓病人術(shù)前應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平。

③對(duì)血壓過(guò)高的急癥病人或急需手術(shù)而血壓難以控制者，可舌下含服硝酸甘油0.6mg，如無(wú)效，可靜脈滴注硝酸甘油（5mg加入5%葡萄糖液500mL），滴速根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)。

④高血壓病人易于激動(dòng)，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。在麻醉選擇方面，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求選擇對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。

⑤對(duì)于高血壓病人，要求麻醉過(guò)程平穩(wěn)，盡可能將血壓維持于接近平時(shí)可耐受的水平，防止低血壓或血壓過(guò)高所致之并發(fā)癥，特別是心、腦血管意外和腎功能衰竭。

3.1.3急癥手術(shù)病人合并糖尿病如何處理，應(yīng)權(quán)衡糖尿病癥狀的嚴(yán)重性和手術(shù)的緊迫性。

3.1.4老年人?；悸灾夤苎谆蛳?，術(shù)前應(yīng)積極治療，麻醉過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)供氧。

3.2麻醉監(jiān)測(cè)

高齡病人應(yīng)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸、心電圖及血氧飽和度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧或心肌缺血改變。

4麻醉選擇及麻醉處理原則

高齡病人一般反應(yīng)遲鈍、應(yīng)激能力較差，對(duì)中樞抑制藥如全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥均很敏感，所以麻醉劑量均較年輕病人為少。盡量使用生理干擾較少、停止麻醉后能迅速恢復(fù)生理功能的麻醉方法。

4.1局部麻醉

短時(shí)間小手術(shù)采用局部麻醉對(duì)高齡病人有很大的優(yōu)點(diǎn)。至少術(shù)后不致有中樞神經(jīng)功能障礙，早期離床還有助于防止深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥。但手術(shù)稍復(fù)雜時(shí)，局部麻醉往往止痛不全，手術(shù)操作引起的過(guò)劇應(yīng)激反應(yīng)使高齡病人有時(shí)不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，甚至誘發(fā)冠心病病人的心肌梗死等意外，應(yīng)引起注意[2]。

4.2全身麻醉

高齡病人應(yīng)用氣管插管全身麻醉既可有效地抑制手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，又便于呼吸道管理，保證供氧。氣管插管要求平順，保持眼內(nèi)壓穩(wěn)定，術(shù)中要保持眼眶肌、眼外肌群松弛，防止惡心嘔吐、屏氣嗆咳、呼吸道阻塞以及血壓急劇波動(dòng)，避免缺氧和二氧化碳蓄積，以及靜脈淤血。吸入性麻醉氣體氟烷、安氟醚、異氟醚等對(duì)呼吸道刺激小，對(duì)手術(shù)刺激的抑制也較完善，還可緩解支氣管痙攣。這些吸入麻醉藥較少代謝分解，且大部分以原形自肺排出，蘇醒快，更適應(yīng)高齡病人的麻醉。多數(shù)靜脈麻醉藥入血后必須經(jīng)過(guò)肝代謝及腎排泄，而高齡病人清除率降低，麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，蘇醒延遲。

5術(shù)后并發(fā)癥

高齡病人對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的防御反應(yīng)顯著受限，常有呼吸道梗阻、感染、呼吸衰竭、心血管意外及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，所以麻醉后護(hù)理對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的防治更不容忽視。

參考文獻(xiàn)

[1]張斯，王艷萍，馬民玉.右美托咪定輔助局部麻醉在眼科手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊， 2013，40（16）：50-52.

[2]王藜.對(duì)眼科手術(shù)局部麻醉并發(fā)癥的研究.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，16： 74-74，79.