楊丹鳳

【摘要】目的：探討兒童期糖尿病患者的臨床綜合治療及酮癥酸中毒的處理方法。方法：選取2013年9月～2014年12月收治的30例兒童期糖尿病患者臨床治療資料進行分析。結(jié)果：30例兒童期糖尿病者均血糖、尿糖恢復(fù)正常，昏迷患兒在2～3天清醒，合并癥相繼好轉(zhuǎn)。無嚴重的并發(fā)癥和感染發(fā)生。結(jié)論：兒童期糖尿病患者經(jīng)胰島素的正確應(yīng)用為本病的主要治療措施；飲食控制不宜過分嚴格，應(yīng)保證正常生長發(fā)育，嬰幼兒更應(yīng)如此。

【關(guān)鍵詞】兒童；糖尿病 ；胰島素；酮癥酸中毒

兒童期糖尿病一般是指15歲以前發(fā)病的糖尿病，其中絕大多數(shù)屬I型糖尿病，少數(shù)為兒童期發(fā)病的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）。起病急。1/3患兒病前有發(fā)熱、感染史。多數(shù)患者以酮癥酸中毒的方式起?。幌?、多飲、多食、多尿等臨床癥狀較成人為重；易致酮癥酸中毒；久病未治可影響生長發(fā)育[1]。選取2013年9月～2014年12月收治的30例兒童期糖尿病患者臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的兒童期糖尿病患者30例，其中男12例，女18例，年齡 3～13歲，平均9歲。病程2～4個月，主要表現(xiàn)為食欲亢進，多飲多尿，體重減輕，腹痛15例，右下腹疼痛1例，昏迷抽搐5例。

1.2 方法

1.2.1 胰島素療法 RI：0.4～1.0U/（kg·d）[首日以0.5～0.6U/（kg·d）為安全]，平均分為3～4次，分別于三餐前及睡前的加餐前20～30min皮下注射。此種短效胰島素制劑適于初治病例。劑量穩(wěn)定后可改用每日二次混合NPH注射?；旌希?次，于早餐前20～30min注射2/3量，晚餐前注射1/3量，以防止夜間低血糖。

1.2.2酮癥酸中毒的處理 對酮癥酸中毒應(yīng)按危重急癥及時搶救。主要應(yīng)采取以下緊急措施：①迅速輸液，擴充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；②持續(xù)小劑量靜脈滴注作用快速的胰島素，控制高血糖，消除酮癥。

1.2.2.1補液 根據(jù)失水量按中度脫水估計，應(yīng)補液約80～120ml/（kg·d），再加繼續(xù)失水量（尿量），于8h內(nèi)輸入計算液量的1/2，余量后16h～24h內(nèi)輸入。首先于1h內(nèi)輸入生理鹽水20ml/kg，以后根據(jù)血鈉濃度繼續(xù)用生理鹽水或改為0.45%的NaCl液，以后用液為每100ml液體中，含生理鹽水20ml，15% kCl l ml，其余部分為注射用水，按1500ml/（m2·d）計算。如一個30kg患兒其治療方案。

1.2.2.2補鉀 需遵循緩給、早給、見尿補鉀的原則。一般多從第二次輸液開始，每次液體中均可加鉀20～40mmol/L，相當于0.15～0.3%氯化鉀。初期由于鉀移向細胞外，血鉀可正常，但隨脫水及酸中毒的糾正、胰島素及葡萄糖輸入，鉀大量返回細胞內(nèi)，可引起致命性低鉀血癥。磷酸鉀有利于氧從血紅蛋白向組織釋放，有助于酸中毒糾正，并能增強胰島素作用，故推薦使用。但過多磷酸鹽可致低鈣血癥，要注意血鈣監(jiān)測，及時補充鈣劑。

1.2.2.3補堿 輕度酮癥酸中毒，一般不需補堿。重癥者，當血pH<7.2時，需補充碳酸氫鈉1～2mmol/kg，即5%碳酸氫鈉1.6～3.2ml/kg。

1.2.2.4胰島素靜脈滴注治療 多用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。按0.1U/（kg·h），計算出3～4h胰島素總量，加入180～240ml 0.9%NaCl液中，以1ml/min的速度靜脈滴注。1～2h測血糖1次，血糖降至16.6mmol/L（300mg/dl）以下時，先皮下注射胰島素0.25U/kg，30min后停止靜脈滴注胰島素，改用2.5%G.s，同時每加3g葡萄糖，靜脈滴注胰島素1U，以后改為每4～6h皮下注射胰島素1次，用量按血糖（mg/ d1）/150=所需胰島素單位/h。每2h測血糖1次，使血糖維持在11.1mmol/L（200mg/dl），尿糖（+）為宜。

1.2.2.5腦水腫的處理 兒童酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫較成人糖尿病多見，且常發(fā)生于病人血循環(huán)恢復(fù)，酸中毒已部分糾正，血糖正在下降，臨床癥狀好轉(zhuǎn)時，易被疏忽。臨床表現(xiàn)為已清醒的病兒，又出現(xiàn)嗜睡、頭痛，迅即昏迷，瞳孔散大。重者腦疝形成。病情進展快，病死率高。須立即靜脈滴注甘露醇0.25g/kg，氣管內(nèi)插管人工呼吸，促使過度通氣，腦血管收縮，降低顱壓[2]。

2 結(jié)果

30例兒童期糖尿病者均血糖、尿糖恢復(fù)正常，昏迷患兒在2～3天清醒，合并癥相繼好轉(zhuǎn)。無嚴重的并發(fā)癥和感染發(fā)生。

3 討論

糖尿病作為一種內(nèi)分泌疾病，一直以來，胰島素絕對缺乏的1型糖尿病被認為是兒童糖尿病的主要類型，而2型糖尿?。═2DM）被認為是中老年人所特有的疾病。在近10年里，T2DM的發(fā)病趨向年輕化，全世界范圍內(nèi)均有兒童發(fā)病的報道。糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致死致殘的主要原因，由于并發(fā)癥的嚴重程度與疾病的持續(xù)時間有關(guān)，早年發(fā)病預(yù)示著成人以后發(fā)生更多的健康問題，如果通過篩查在疾病的無癥狀階段得到診斷，早期治療可以達到預(yù)防或延緩其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的目的。

兒童I型糖尿病起病較急，常由感染，情緒激惹或飲食不當誘發(fā)，出現(xiàn)“三多一少”癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）。也有少數(shù)患兒飲食正常甚至食欲減退，有些幼兒表現(xiàn)為夜尿增多或遺尿，診斷時易被忽略。大多數(shù)患兒呈慢性失水、消瘦、體力虛弱、營養(yǎng)不良、生長遲緩。查體可有肝臟明顯增太，可達肋下3～4cm，但質(zhì)軟，表面光滑，多系脂肪浸潤所致，常見于病程久、糖尿病控制差的患兒。且常伴發(fā)育落后，故也被稱為“糖尿病侏儒”。大多數(shù)年長兒童起病較慢，癥狀隱襲，類似成人的I型糖尿病。在出現(xiàn)癥狀后3～6個月，雖未用胰島素治療，但仍未出現(xiàn)酮癥酸中毒，有人將此稱為“年輕的成年發(fā)病型糖尿病”。若停用，即使在非應(yīng)激情況下也易發(fā)展為酮癥酸中毒，胰島素用量逐漸增大至穩(wěn)定量，遂進入“永久糖尿病期” [3]。時間多在發(fā)病后5年左右。青春期由于性激素干擾，對胰島素拮抗，病情易有波動，胰島素用量再次增大。青春期后病情又趨穩(wěn)定，但遇感染或應(yīng)激狀態(tài)，病情又會惡化。

兒童期I型糖尿病是一種終身的內(nèi)分泌代謝性疾病。兒童處于不斷的生長發(fā)育之中，故對兒童I型糖尿病的治療既要終身堅持正確的胰島素療法，使患兒的代謝控制在基本正常水平，又要采取適合兒童生長的特殊飲食管理，配合適宜的精神心理治療和體格鍛煉，以保證正常的生長和青春期發(fā)育，提高生活質(zhì)量，使病兒達到最佳的“健康”狀態(tài)。這是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，每個環(huán)節(jié)都不能有任何疏漏，須持之以恒，堅持終生。

隨著糖尿病早期死亡率的下降，慢性病例增多，糖尿病兒童的保健日益受到人們的重視。為提高糖尿病患兒的生活質(zhì)量，避免致殘致盲及青年期后腎功衰竭或大血管等嚴重并發(fā)癥，必須加強對病兒的管理?？刂撇∏椋匍L期堅持、持續(xù)作好代謝控制；②認真進行每日家庭記錄；③堅持胰島素不間斷的終身治療；④密切觀察血糖水平，行24h尿糖監(jiān)測及糖化血紅蛋白濃度定期監(jiān)測。根據(jù)飲食、運動及應(yīng)激狀態(tài)而合理地調(diào)整胰島素劑量，使血糖和尿糖控制在盡可能好的水平。做好定期復(fù)查，新病例出院后2～4周復(fù)診1次。病情控制：空腹及餐后2h血糖應(yīng)正?；蛏云撸虎谀蛱嵌ㄐ裕?）～（++）；③糖化血紅蛋白<8%；這些項目可1～3個月復(fù)查1次。復(fù)查中應(yīng)注意生長發(fā)育情況，觀察身長、體重、血壓、青春期性發(fā)育的連續(xù)變化；每6個月～1年查一次眼底、腎功和血脂，及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥。

【參考文獻】

[1] 福棠，胡亞美，江載芳.實用兒科學(xué)[M]，第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，2042-2051.

[2] 余秀蘭，饒釩，余德兵.兒童時期糖尿病臨床分析研究[J].中國醫(yī)師雜志.2007.（9）8：1071-1072

[3]劉霞，陳壽康，陸小霞，董宗祈.以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀的小兒糖尿病20例分析[J]. 中國當代兒科雜志.2000， 2（1）：019