官紅梅

產(chǎn)科危重癥是指孕產(chǎn)婦發(fā)生危及生命的單個或多個器官功能衰竭的臨床綜合征［1］。目前，對于危重癥孕產(chǎn)婦評估主要參照一般危重癥生理指標，產(chǎn)科?？谱o理觀察指標比較欠缺，護理人員只能憑借經(jīng)驗判斷指導，直接影響了護理技術的充分發(fā)揮［2］。為確保技術效能，必須采用科學的方法設計產(chǎn)科危重癥患者評估內(nèi)容，并對其應用效果進行系統(tǒng)評價，即對入院過程監(jiān)測、觀察內(nèi)容能否達到任務目標進行判斷，尋找評估系統(tǒng)存在的不足。本研究在對影響產(chǎn)科危重癥安全系統(tǒng)效能主要因素分析的基礎上，運用效能評估模型擬定的觀察指標體系草案采用德爾菲專家咨詢法構建評價指標體系，為評價產(chǎn)科護理服務質量、提高產(chǎn)科護理效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 選定咨詢專家

本研究依據(jù)權威性、代表性與地域性特點，選取北京、上海、重慶、廣東、福建5省市10所三級甲等綜合性醫(yī)院產(chǎn)科臨床、助產(chǎn)、護理專家共計25名。產(chǎn)科臨床專家要求具備碩士及以上學歷、副高以上職稱、從事產(chǎn)科工作≥10年；助產(chǎn)專家要求具有本科及以上學歷、副高以上職稱、在三級甲等醫(yī)院從事助產(chǎn)工作≥10年；護理專家要求具備本科及以上學歷、副高以上職稱、從事產(chǎn)科工作≥10年。

1.2 方法

1.2.1 咨詢表設計

檢索參考文獻，進行專家訪談，依照循證護理實踐獲取反映產(chǎn)科危重癥安全性效能的觀察指標，據(jù)此建立內(nèi)容框架，運用效能評估模型構建結構框架，形成包括實用性、可靠性、實效性3個維度、8個條目、32個評價依據(jù)的《產(chǎn)科危重癥患者安全性系統(tǒng)評估表》初稿。

1.2.2 專家咨詢表

①咨詢表包括專家性別、年齡、工作年限、職務、職稱、學歷。②《產(chǎn)科危重癥患者安全性系統(tǒng)評估表》咨詢表包括指標維度內(nèi)涵、篇首語、提示語、評價條目。指標維度內(nèi)涵從中明確相關概念；篇首語詳細解釋研究意義、目的，以使專家在理解基礎上建立判斷方向；提示語用于指導專家正確的填寫表格；評價條目為專家需要評定的內(nèi)容，將各條目按所屬維度的重要性、必要性程度賦予權重分值（1～5分），由專家根據(jù)個人理論知識、臨床經(jīng)驗判定評分。各指標下方留出空格，便于專家修改內(nèi)容或添加建議?？紤]到專家熟悉程度、判斷依據(jù)不盡相同，每條目下另設熟悉度分級，即非常熟悉（4分）、較熟悉（3分）、一般熟悉（2分）、不太熟悉（1分）、完全熟悉（0分），共5級，以了解專家對各項指標的熟悉程度。判斷依據(jù)按來源分為臨床經(jīng)驗、理論分析、參考資料、直觀判定4類，影響程度按大、中、小賦予3分、2分、1分量化值。

1.2.3 預調(diào)查

正試調(diào)查前期，對5名專家進行預調(diào)查，以明確評估指標體系內(nèi)容與結構完整性、科學性、準確性，最終形成首輪函詢問卷。

1.2.4 正式調(diào)查

本研究于2014年4～6月、7～9月采用德爾菲法進行2輪專家咨詢。在發(fā)送問卷前以電話或面談形式與專家對話溝通，對本研究目的、意義加以介紹，通過e－mail、EMS、直送等方法發(fā)放及接收咨詢問卷。首輪調(diào)查后，專家建議將可靠性指標細分為定性與定量指標，增加人文相關指標，并刪除產(chǎn)婦入院時間、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)婦滿意度、新生兒紅臀、新生兒吸吮5項指標，匯總分析回收問卷中專家意見與建議進行再次修訂，形成第2輪咨詢問卷。第2輪咨詢結束回收問卷再次篩選評價指標后結束調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用Epidata 4.0、SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用頻數(shù)、構成比、率描述，專家咨詢可靠性采用協(xié)調(diào)程度、合作系數(shù)、權威系數(shù)等指標進行檢驗。

2 結果

2.1 專家合作程度

首輪調(diào)查發(fā)放25份咨詢問卷，回收23份，回收率為92%；第2輪對首輪23名應答專家發(fā)放咨詢問卷，回收有效問卷23份，回收率為100%。兩輪調(diào)查均符合專家合作系數(shù)應＞50%的標準。9名專家在首輪咨詢中對咨詢內(nèi)容及結構提出修改建議，第2輪咨詢專家未提出修改建議，意見基本趨于一致。

2.2 專家一般情況

原定30名專家，實際應答25名，其中臨床醫(yī)生7人，助產(chǎn)士9名，護理專家9人；碩士、博士11人，本科學歷14人；工作年限＜20年8人，20～30年13人，＞30年4人。

2.3 專家權威系數(shù)

本研究從判斷系數(shù)（ci）、熟悉程度系數(shù)（cs）獲取專家權威系數(shù)，專家權威系數(shù)越高判斷準確性越高。本研究結果權威系數(shù)為0.91，表明專家的權威性較高，評定結果可信。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

本研究采用肯德爾和諧系數(shù)測量專家對各項指標的評價意見分歧，系數(shù)越接近于1，一致性程度越高［3］。首輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.36，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明專家一致性較差，需進行第2輪調(diào)查。第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.60，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示專家一致性較好，結果可取。

2.5 咨詢結果

通過2次專家咨詢，共獲取8項評價指標、27項評價依據(jù)，基本建立了產(chǎn)科危重癥安全性評估體系框架，專家對安全性評價指標重要程度認可率為80.53%～100.00%，賦值均數(shù)3.250～3.939，平均重要程度均＞3.0，表明專家對8項安全評估指標重要程度表示肯定，27項指標變異系數(shù)為0.033～0.240，變異系數(shù)均在0.25以下，表明專家認可程度波動較小。見表1、表2。

表1 產(chǎn)科危重癥安全性評估體系

表2 產(chǎn)科危重癥安全性評估指標檢驗結果

3 討論

3.1 運用效能評估模型構建產(chǎn)科危重癥安全評估框架

本研究借鑒美國效能評估模型，通過實用性、可靠性、實效性構建產(chǎn)科危重癥安全系統(tǒng)效能評估的3個維度［4］。效能評估模型框架清晰、易理解，將其用于產(chǎn)科危重癥安全系統(tǒng)評估，可使評估內(nèi)容和結構更為全面、合理、客觀。該模型為護理效能評估的發(fā)展提供了理論依據(jù)，也是效能評估在護理領域的一次嘗試。

3.2 運用德爾菲專家咨詢法保證產(chǎn)科危重癥安全指標體系的質量

本研究根據(jù)研究方向和目的，征集產(chǎn)科臨床、助產(chǎn)、護理專家的意見，刪減不符合臨床實際的指標，重視指標的實用性。產(chǎn)科危重癥安全指標體系代表性及權威性良好，專家的權威系數(shù)0.91、兩輪專家問卷的回收率均高于90%，充分確保了本次結果的可靠性。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)為0.60，表明專家對評價指標重要性的判斷基本一致，其預測結果可靠。

3.3 產(chǎn)科護理質量評價應重視對產(chǎn)婦分娩過程的評估

本文結果顯示，專家對安全性評價指標重要程度認可率超過80%，賦值均數(shù)均＞3.0，且27項指標變異系數(shù)均在0.25以下，表明專家對分娩過程安全評估指標認可程度較高，且25位專家認可程度波動較小，說明護理質量評估應該以整個分娩過程為重。目前，產(chǎn)科安全質量評價以終末質量指標為主，對分娩過程評估指標作用多有忽視，使評估內(nèi)容存在不全面、系統(tǒng)性差等問題。本研究以文獻參考、專家咨詢等方法作為構建指標體系的主要途徑［5－6］，通過對產(chǎn)科危重癥患者入院、搶救、分娩后（術后）各個方面的觀察評價檢索大量的文獻分析，以保證對本研究的理論支持。指標體系涵蓋了產(chǎn)科危重癥患者最需要引起重視的關鍵內(nèi)容，強化過程重點指標的觀測，降低繁多評價指標帶來的風險。產(chǎn)科危重癥安全指標體系的建立，可作為產(chǎn)科護理人員工作實踐的標準和指南，保障患者的安全。

綜上所述，本研究通過運用效能評估模型及德爾菲法初步建立產(chǎn)科危重癥安全指標評價體系，經(jīng)統(tǒng)計分析相關指標可靠。進一步研究方向是對指標體系可操作性、效果進行臨床驗證，再次對安全指標評價體系進行篩選、修訂，以期全面完善研究結論。

［1］ 鄺鑒鑾.產(chǎn)科危重癥患者病情評估與預后系統(tǒng)的建立與評價.廣州：廣州醫(yī)學院，2009.

［2］ 鄺鑒鑾，劉慧姝，陳敦金，等.建立產(chǎn)科危重癥患者病情評估系統(tǒng)的初步研究.中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013，2（2）：121－126.

［3］ 黃少嫻，楊帥，羅太珍.建立以護士為主導的產(chǎn)科快速反應團隊促進產(chǎn)科質量持續(xù)改進.護理研究，2013，27（23）：2521－2522.

［4］ 張志毅.野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備效能評估模型研究.北京：中國人民解放軍軍事醫(yī)學科學院，2004.

［5］ 楊順英.風險管理在產(chǎn)科的應用.中國臨床護理，2009，1（1）：64－66.

［6］ 晏春麗，朱姝娟，彭紅嬰，等.綜合干預對初產(chǎn)婦分娩自我效能、分娩應對及剖宮產(chǎn)率的影響.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（32）：3885－3888.