夏永富，王 濤，翟乃亮，祿 峰

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東濱州256603）

多種教學(xué)形式聯(lián)合使用在呼吸科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用效果

夏永富，王 濤，翟乃亮，祿 峰

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東濱州256603）

目的 探討多種教學(xué)形式聯(lián)合使用在呼吸科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價值。方法 選擇2008、2009級和2010級本科實(shí)習(xí)生，2008級（88人）實(shí)習(xí)生采取普通臨床實(shí)習(xí)，2009級（118人）和2010級（119人）采用科室講座、典型病例大查房、疑難病例討論會、臨床技能規(guī)范培訓(xùn)教學(xué)等多種方法。對比2種不同實(shí)習(xí)方式對學(xué)生的影響（包括出科理論考核情況、出科操作情況、滿意度調(diào)查等），最后依據(jù)考試成績及學(xué)生滿意度調(diào)查評價2種教學(xué)模式的不同效果。結(jié)果

多種教學(xué)形式聯(lián)合使用與普通臨床實(shí)習(xí)在理論出科考核優(yōu)秀率和問卷調(diào)查滿意度方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 多種教學(xué)形式聯(lián)合使用在克服臨床實(shí)習(xí)的實(shí)際困難，實(shí)現(xiàn)學(xué)生主體地位、提高學(xué)生臨床思維能力及培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力等方面均有明顯促進(jìn)作用。

教學(xué)形式；臨床實(shí)習(xí)；醫(yī)院科室；呼吸科

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐工作有機(jī)結(jié)合的連接點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)生走向臨床工作必不可少而且非常重要的環(huán)節(jié)，也是提升醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力和完成“學(xué)生-醫(yī)生”角色轉(zhuǎn)變的教學(xué)活動。呼吸病學(xué)涉及面廣，專業(yè)性強(qiáng)的學(xué)科，是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要科室。但由于呼吸科病種多，大綱要求教學(xué)內(nèi)容多，學(xué)生實(shí)習(xí)過程中缺少針對性并且呼吸科病號多，病情重，對學(xué)生實(shí)習(xí)工作心有余而力不足，大部分以傳統(tǒng)查房教學(xué)為主加之學(xué)生面臨擇業(yè)、考研等選擇，部分學(xué)生對實(shí)習(xí)重視程度不夠等多方面原因的限制，實(shí)習(xí)效果有待進(jìn)一步提高。為更好保證的實(shí)習(xí)效果，結(jié)合本科室的實(shí)際，近2年采取多種教學(xué)形式聯(lián)合使用，提高了學(xué)生實(shí)習(xí)積極性，更好地服務(wù)實(shí)習(xí)工作，保證實(shí)習(xí)順利進(jìn)行，提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2008、2009級和2010級實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生。2008級（88人）實(shí)習(xí)生采用普通臨床實(shí)習(xí)，2009級（118人）和2010級（119人）采用多種教學(xué)方式聯(lián)合使用方式。同一年級中沒有進(jìn)行分組和對照教學(xué)。3個年級醫(yī)學(xué)教育背景相同，性別、年齡和實(shí)習(xí)時間方面無明顯差異。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 多種教學(xué)形式聯(lián)合使用方法，具體包括以下幾個方面內(nèi)容。

1.2.1.1 專題講座輔助教學(xué) 講座一般選取較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌、肺結(jié)核等。選擇這類疾病是因?yàn)檫@類疾病在臨床上相對常見，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中有較多機(jī)會接觸和觀察患者的發(fā)病過程和臨床表現(xiàn)等，有較大的興趣和機(jī)會去深入學(xué)習(xí)這類疾病的特點(diǎn)。

講座一般安排在接診該類疾病患者進(jìn)行系統(tǒng)的查體、檢查、診斷、鑒別診斷有了明確的治療方案后，此時學(xué)生會有接觸患者后的難題或者困惑，也會有對這類疾病的看法和理解，此時由科內(nèi)負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)的帶教教師布置講座主題，教師和實(shí)習(xí)生分別進(jìn)行綜述、查閱文獻(xiàn)，一般包括該疾病的概述、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療、預(yù)后及相關(guān)進(jìn)展[1-2]。根據(jù)疾病和目前所遇到的問題適當(dāng)調(diào)整，此時學(xué)生其主動性高，求知欲望強(qiáng)，動力足，對于其提高很大。講座一般有帶教教師主持，實(shí)習(xí)生匯報病例進(jìn)行講解，講解后帶教教師補(bǔ)充，同時根據(jù)相應(yīng)患者實(shí)際情況進(jìn)行講解，科內(nèi)研究生、教學(xué)秘書及教授、教師進(jìn)行點(diǎn)評和指導(dǎo)。

1.2.1.2 典型病例教學(xué)查房輔助教學(xué) 臨床實(shí)習(xí)過程是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)生涯中的重要組成部分，查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，實(shí)習(xí)醫(yī)生在進(jìn)科實(shí)習(xí)過程中需要跟帶教教師查房，隨時觀察并加以處理、記錄。及時查閱實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查報告單，分析病情。為了在有限的實(shí)習(xí)時間內(nèi)完成教學(xué)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，本科采用經(jīng)典病例教學(xué)[3]大查房的方式，相關(guān)知識涉及常見病發(fā)病機(jī)制、診斷流程、體格檢查注意要領(lǐng)、鑒別診斷、用藥原則等。

教學(xué)大查房不是單純的教授或者主任講授的過程，而是一個開放的討論和交流過程，在主任制訂一周教學(xué)大查房的計劃后，提前告知所有科室實(shí)習(xí)生，進(jìn)行提前查閱資料和準(zhǔn)備過程，在查房過程中具體流程如下：管床實(shí)習(xí)生匯報病例—主任或教授提問（面向所有實(shí)習(xí)生）—實(shí)習(xí)生相互討論回答—帶教教師補(bǔ)充指點(diǎn)—實(shí)習(xí)學(xué)生現(xiàn)場體格檢查，通過反復(fù)這樣的教學(xué)查房過程，注重學(xué)生的主體地位，充分展開師生互動，對相應(yīng)臨床知識展開歸納總結(jié)的教學(xué)活動[4]。學(xué)生可以對病情或者疾病提出自己的看法，教師根據(jù)學(xué)生討論產(chǎn)生的難點(diǎn)仔細(xì)分析，聯(lián)系病例講解國內(nèi)外是如何治療的，以及目前的醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀，最后教師評論和總結(jié)。

1.2.1.3 疑難病例討論會輔助教學(xué) 疑難病例討論就是對疑難病例即診斷困難的病例，或診斷明確、治療困難的病例需及時做出正確診斷、治療的病例進(jìn)行討論。常涉及多個學(xué)科、多種領(lǐng)域，具有多種疾病同時存在或多種病理過程相互重疊，病情復(fù)雜，容易誤診特點(diǎn)。科室內(nèi)組織疑難病例討論會時，會邀請各專業(yè)的教授或?qū)＜疫M(jìn)行討論，要求實(shí)習(xí)生旁聽并進(jìn)行總結(jié)記錄[5]。

疑難病例一般由管床大夫進(jìn)行討論前病例的整理和匯報過程，管床實(shí)習(xí)醫(yī)生參與文獻(xiàn)查閱和整理過程。疑難病例更能激發(fā)實(shí)習(xí)生主動思維的行為，通過查閱和參與，學(xué)習(xí)通過現(xiàn)象看疾病本質(zhì)，學(xué)習(xí)臨床思維診斷和鑒別診斷的過程和思路，學(xué)習(xí)從眾多臨床表現(xiàn)中提取重要信息找到主要矛盾，尋找疾病的本質(zhì)。

1.2.1.4 臨床技能規(guī)范培訓(xùn)輔助教學(xué) 醫(yī)學(xué)是一門理論性邏輯性很強(qiáng)的科學(xué)，也是實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)。學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中需要完成從“理論-實(shí)踐-理論”的螺旋式提高，初步完成從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。而穿刺是內(nèi)科臨床技能的一個重要組成部分，學(xué)生為患者進(jìn)行操作，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生的動手能力和自我成就感，還可以增強(qiáng)與患者交流的能力、應(yīng)變能力和動手能力的提高。

為了更好地達(dá)到教學(xué)效果，增強(qiáng)實(shí)習(xí)效果，學(xué)生在進(jìn)科實(shí)習(xí)前通過3個階段——臨床技能考核培訓(xùn)[6]、觀摩教師操作流程、技能實(shí)訓(xùn)中心現(xiàn)場模擬操作培訓(xùn)后方可在指導(dǎo)教授的帶領(lǐng)下進(jìn)行穿刺操作。在每一階段的指導(dǎo)過程中教師的引導(dǎo)作用非常重要，從與患者的溝通和交流，穿刺前準(zhǔn)備、詢問病史、定位、消毒、鋪巾、麻醉、進(jìn)針手法、抽吸標(biāo)本的速度及數(shù)量到標(biāo)本的留取方法進(jìn)行逐一講述。教師還需通過各種方法了解學(xué)生對穿刺的掌握和熟悉情況。該過程看似簡單，但是在臨床實(shí)際操作和實(shí)施過程中，帶教教師需要付出很多的努力，也需要和單位臨床實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行溝通，需要對學(xué)生掌握情況有更多的了解和把握，需要手把手帶教[7]。通過這個階段的培訓(xùn)可以提高學(xué)生的動手能力，也能提高學(xué)生的成就感，提高對實(shí)習(xí)的興趣。

1.2.2 效果評價 對比2種不同實(shí)習(xí)方式對學(xué)生的影響（包括出科理論考核情況、出科操作情況、滿意度調(diào)查等）最后依據(jù)考試成績及學(xué)生滿意度結(jié)果評價2種教學(xué)模式的不同效果。按照《內(nèi)科學(xué)》“三基”的考試要求及學(xué)生自主學(xué)習(xí)的指導(dǎo)方針，出科考核包括基本知識考核70分和病例處理能力30分（包括對患者問診、查體、病歷書寫），成績結(jié)果分為優(yōu)秀（90～100分），良好（70～＜90分），及格（60～＜70分），不及格（60分以下），分年級進(jìn)行統(tǒng)計。呼吸科技能考核主要是吸痰和胸腔穿刺，考核在模擬人上操作，統(tǒng)計通過率。采用滿意度問卷調(diào)查法（包括實(shí)現(xiàn)學(xué)生主體地位、提高學(xué)生臨床思維能力及培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力等），最后依據(jù)考試成績及問卷調(diào)查結(jié)果評價2種教學(xué)模式的不同效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各年級實(shí)習(xí)生出科理論考核成績比較 2008級與2009、2010級實(shí)習(xí)生成績優(yōu)秀率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.12、8.23，P＜0.05）。2009級和2010級實(shí)習(xí)生成績優(yōu)秀率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.49，P＞0.05）。2008級與2009、2010級實(shí)習(xí)生成績及格率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.16、0.16，P＞0.05）。見表1。

表1 各年級實(shí)習(xí)生出科理論考核成績比較[n（%）]

2.2 各年級實(shí)用生基本技能操作考試通過率情況比較 2008、2009、2010級學(xué)生通過率逐年提高，但2008級[67.05%（59/88）]與2009級[75.42%（89/118）]、2010級[77.31%（92/119）]實(shí)習(xí)生基本操作通過率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.75、2.70，P＞0.05）。

2.3 各年級實(shí)用生臨床實(shí)習(xí)滿意度比較 各年級問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2008級與2009、2010級實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.95、25.80，P＜0.01）。

表2 各年級實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)滿意度比較[n（%）]

3 討 論

在本科室實(shí)施多種教學(xué)形式提高實(shí)習(xí)效果的過程中，在同一年級中沒有進(jìn)行分組和對照教學(xué)的過程，而是對進(jìn)科實(shí)習(xí)的所有學(xué)生統(tǒng)一管理，要求嚴(yán)格遵守各項(xiàng)教學(xué)方法組織實(shí)施實(shí)習(xí)過程，通過調(diào)查問卷形式進(jìn)行總結(jié)和反饋，進(jìn)一步了解學(xué)生的想法和反饋意見。實(shí)習(xí)生對這種教學(xué)方式滿意度高達(dá)90%以上，均認(rèn)為這種實(shí)習(xí)方式對自身水平提高方面作用很大，印象深刻?，F(xiàn)總結(jié)該方式的實(shí)施效果。

3.1 對科室?guī)Ы探處煹拇龠M(jìn)作用 在帶教過程中通過多種教學(xué)形式，鞏固了帶教教師的基礎(chǔ)知識，提高了帶教教師的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)了教師的責(zé)任心。進(jìn)一步提高和規(guī)范了帶教教師的臨床思維方式、臨床操作技能，對教師本身也是一種督促和提高的方式。

3.2 對實(shí)習(xí)生的促進(jìn)作用

3.2.1 多種教學(xué)方法的聯(lián)合使用均以學(xué)生為主導(dǎo)，讓學(xué)生通過病例或講座發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、討論問題、解決問題，加深對書本知識的理解，能夠熟練地應(yīng)用所學(xué)知識去解決問題，通過自主學(xué)習(xí)，形成自己的知識框架體系[7]，提高分析問題和解決問題的能力，最終成為動手能力強(qiáng)、創(chuàng)新能力強(qiáng)的醫(yī)學(xué)人才。

3.2.2 多種教學(xué)方式聯(lián)合使用更好地提高學(xué)生臨床思維能力，通過師生互動和教師的設(shè)問過程，啟發(fā)學(xué)生開動腦筋、勤于思考，將各科知識有機(jī)地結(jié)合起來，進(jìn)行橫向思維[8-9]，也要求學(xué)生對于癥狀學(xué)的觀察和實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，能夠?qū)膊〉脑\斷思路更加清晰，并且提出合理的治療方案，提高學(xué)生臨床思維能力。

3.2.3 多種教學(xué)方式聯(lián)合使用更好地提高了學(xué)生與患者的溝通能力，增強(qiáng)了職業(yè)道德修養(yǎng)。通過典型病例大查房及臨床技能操作過程，增多了實(shí)習(xí)醫(yī)生與患者的接觸和交流機(jī)會，增強(qiáng)了學(xué)生以“患者為中心”的意識，鼓勵學(xué)生與患者多接觸[10]，在實(shí)施操作過程中做到耐心細(xì)致的講解，操作后交代穿刺后的注意事項(xiàng)及定期看望患者，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德修養(yǎng)。

綜上所述，在臨床實(shí)習(xí)過程中采用多種教學(xué)模式聯(lián)合使用的方法，可以更大幅度提高實(shí)習(xí)教學(xué)效果，提高學(xué)生對知識的整體把握能力，學(xué)生掌握知識越來越全面。在學(xué)生中培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)學(xué)生人文修養(yǎng)和職業(yè)道德素質(zhì)，全面提升學(xué)生的綜合能力，增強(qiáng)理論知識和臨床實(shí)踐之間的聯(lián)系，同時增強(qiáng)學(xué)生與帶教教師的溝通能力，帶教教師能更好地掌握和了解學(xué)生的情況，及時調(diào)整實(shí)習(xí)教學(xué)形式，更好地服務(wù)學(xué)生，提高實(shí)習(xí)效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.056

B

1009-5519（2015）15-2373-03

2015-04-14）

夏永富（1980-），男，山東濰坊人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事肺臟疾病的診斷和治療工作；E-mail：lbsxwh@sina.com。