李娟

內(nèi)蒙古呼倫貝爾海拉爾區(qū)人民醫(yī)院

談子宮肌瘤栓塞術(shù)臨床療效評(píng)價(jià)

李娟

內(nèi)蒙古呼倫貝爾海拉爾區(qū)人民醫(yī)院

作為治療子宮肌瘤的又一新方法，經(jīng)過六、七年的臨床觀察，該方法的臨床療效已得到肯定，對(duì)于有選擇的病例可完全取代其他方法。子宮肌瘤栓塞治療的療效評(píng)價(jià)包括臨床療效評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。本文對(duì)子宮肌瘤栓塞術(shù)臨床療效評(píng)價(jià)進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析。

子宮肌瘤；栓塞術(shù)；臨床；療效評(píng)價(jià)

作為治療子宮肌瘤的又一新方法，經(jīng)過六、七年的臨床觀察，該方法的臨床療效已得到肯定，對(duì)于有選擇的病例可完全取代其他方法。子宮肌瘤栓塞治療的療效評(píng)價(jià)包括臨床療效評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。本文對(duì)子宮肌瘤栓塞術(shù)臨床療效評(píng)價(jià)進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析。

一、臨床癥狀的改善

子宮肌瘤的主要臨床癥狀為月經(jīng)異常，陰道分泌物增多，痛經(jīng)和壓迫癥狀。子宮動(dòng)脈栓塞后，95%以上的患者月經(jīng)恢復(fù)正常，表現(xiàn)為月經(jīng)期縮短，月經(jīng)周期變規(guī)律等。術(shù)后陰道分泌物減少，痛經(jīng)癥狀改善或消失。因子宮和肌瘤增大引起的尿頻、尿潴留、便秘等癥狀手術(shù)后2周左右減輕。

二、對(duì)卵巢功能的影響

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床療效評(píng)價(jià)不僅是對(duì)臨床癥狀改善情況的分析，也應(yīng)評(píng)價(jià)該方法對(duì)卵巢功能的影響。評(píng)價(jià)卵巢功能的主要指標(biāo)為促卵泡素（FSH）。卵巢功能減退或衰竭時(shí)該值升高。關(guān)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)卵巢功能的影響文獻(xiàn)報(bào)道不多，且結(jié)果不同。國(guó)內(nèi)學(xué)者在文獻(xiàn)中提及少數(shù)病例在術(shù)后絕經(jīng)，但未作具體測(cè)定和分析。美國(guó)Wisconsin大學(xué)Howard B．C對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)月經(jīng)和卵巢功能的影響作了系統(tǒng)觀察。對(duì)66例絕經(jīng)前女性患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后平均隨訪問21周（12~77周）。66例中56例在術(shù)后1~8周（平均3.5周）恢復(fù)正常月經(jīng)。10例術(shù)后24~ 76周（平均48周）仍未恢復(fù)月經(jīng)，其中9例經(jīng)臨床生化檢測(cè)等符合卵巢功能衰竭，1例雖無月經(jīng)但FSH值正常。9例術(shù)后卵巢功能衰竭患者年齡均在45歲以上。45歲以下均未出現(xiàn)，兩個(gè)年齡組比較有顯著性差異。卵巢功能衰竭的發(fā)生在癥狀、PVA用量、主瘤體積等方面比較，未見顯著性差異。但對(duì)年齡大于45歲的患者11犯導(dǎo)致卵巢功能衰竭的幾率明顯增加。美國(guó)喬治頓大學(xué)Spies JB也得出類似的結(jié)果，并且顯示從總體來說UAE術(shù)前后FSH水平無顯著性差異。

三、瘤體變化的病理學(xué)及影像學(xué)評(píng)價(jià)

UAE的主要目標(biāo)是使瘤體縮小，消除與此相關(guān)的各種癥狀。因而瘤體大小及內(nèi)部改變是評(píng)價(jià)UAE療效最直接和重要指標(biāo)。UAE術(shù)后病理學(xué)標(biāo)本較難獲取，一般通過穿刺活檢，手術(shù)切除或肌瘤脫出陰道而獲得。McCluggageWG等對(duì)10例UAE術(shù)后子官、肌瘤組織進(jìn)行了詳細(xì)的組織學(xué)觀察，結(jié)果顯示肌瘤組織出現(xiàn)了大塊壞死、麫化、血管內(nèi)栓塞、血管內(nèi)異物，以及異物引起的細(xì)胞反應(yīng)。一些病例顯示血管內(nèi)異物出現(xiàn)在粘膜層，宮頸或卵巢周圍區(qū)域，少數(shù)病例出現(xiàn)子宮肌層壞死和微膿腫形成。Nicholso TA觀察到UAE術(shù)后子宮肌瘤周圍鈣化現(xiàn)象。此鈣化環(huán)在8超上表現(xiàn)為低回聲的肌瘤周圍出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)回聲，病理顯示此鈣化區(qū)為PVA顆粒集聚，巨細(xì)胞炎性反應(yīng)和鈣化灶，提示此鈣化環(huán)為PAV顆粒在瘤周集聚的最終結(jié)果。

1.超聲評(píng)價(jià)包括普通超聲和彩色多普勒血流成像。普通超聲可較準(zhǔn)確測(cè)量子宮及肌瘤不同徑線值，計(jì)箅出子宮及肌瘤的體積，便于治療前后的比較。還可以顯示瘤體內(nèi)部的回聲變化，推斷栓塞術(shù)后瘤體組織學(xué)改變。子宮肌瘤在普通超聲顯像呈低回聲，邊界清楚或見有假包膜，UAE術(shù)后瘤體回聲更低，可見到瘤體內(nèi)和瘤周栓塞劑的強(qiáng)回聲，提示UAE后肌瘤發(fā)生缺血壞死。彩色多普勒血流成像能觀察UAE前后子宮及肌瘤血流變化。UAE術(shù)前子宮動(dòng)脈血流量明顯增高，可達(dá)376±92ml∕mm（正常190±85m l∕mm），阻力指數(shù)（RI）明顯減低，肌瘤瘤體內(nèi)RI值為0.56±0.09，瘤周也可探及較多條狀血流信號(hào)。041：術(shù)后子宮動(dòng)脈血流量明顯減少，RI增加，瘤周及瘤體內(nèi)部血流信號(hào)消失，代之以高回聲的栓塞劑。

2.MRI評(píng)價(jià)MRI以其軟組織分辨率高，能從多平面觀察等優(yōu)勢(shì)，成為UAE療效評(píng)價(jià)的直觀準(zhǔn)確的方法。增強(qiáng)尚能觀察子宮及肌瘤的血流灌注情況。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前MRI檢查可預(yù)測(cè)UAE療效。MRI能清晰顯示子宮及宮頸的位置、大小、外形及各層結(jié)構(gòu)。子宮肌瘤表現(xiàn)為：①子宮輪廓不整，體積增大，官腔受壓變形或閉塞，粘膜層受壓移位。②肌瘤信號(hào)特征：典型的肌瘤表現(xiàn)為T1WI和T2WI為低信號(hào)，但信號(hào)差異較大。T1WI可為均勻的低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI為等信號(hào)。T2WI附信號(hào)增高與肌瘤大小、細(xì)胞成分，肌瘤變性有密切關(guān)系。肌瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，肌瘤玻璃樣或粘液樣變性使瘤內(nèi)自由水含量增多導(dǎo)致T2WI則信號(hào)增高，T1、T2像出現(xiàn)不規(guī)則高信號(hào)則提示瘤體內(nèi)紅色樣變。T2像可顯示瘤體周圍環(huán)狀高信號(hào)，為肌瘤壓迫周圍正常肌層，導(dǎo)致周圍小靜脈、淋巴管擴(kuò)張或水腫所致。UAE術(shù)后子宮肌瘤信號(hào)改變較復(fù)雜，不同作者觀察結(jié)果有一定差異。

總之，檢查對(duì)判斷預(yù)后、觀察肌瘤變化、子宮大小形態(tài)變化均較直觀。UAE術(shù)后肌瘤信號(hào)的改變總體上為缺血損傷后的改變。綜合多數(shù)作者的報(bào)告，UAE術(shù)后3–6個(gè)月子宮的體積平均縮小45%~65%，瘤體平均縮小40%~80%。少數(shù)情況病灶可完全吸收。肌瘤復(fù)發(fā)率＜2%，多因卵巢動(dòng)脈側(cè)支向子宮供血或存在異位的子宮動(dòng)脈而未進(jìn)行栓塞。

為進(jìn)一步提高UAE治療子宮肌瘤的療效，仍有大量工作要做。術(shù)前進(jìn)行多種影像學(xué)檢査，篩選對(duì)UAE反應(yīng)更好的病例，深入研究子宮肌瘤的血管構(gòu)筑，探討其對(duì)病例選擇的指導(dǎo)意義和對(duì)治療效果的影響;選擇更好、副作用更小的栓塞劑改進(jìn)栓塞技術(shù)減少正常子宮和卵巢的損傷等等。相信經(jīng)過不斷探索，不斷總結(jié)隨訪，UAE這一技術(shù)會(huì)為更多的患者造福。

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