房杰　任來成

[摘要] 目的 分析后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術在治療腎臟腫瘤中的臨床價值。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年1月間60例腎癌患者的臨床資料，將其中34例采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術治療的患者作為研究組，另26例采用傳統(tǒng)開放性腎部分切除術的患者作為對照組。 結果 研究組和對照組患者在手術時間、腎蒂血管阻斷時間和術后住院天數方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 對腎臟腫瘤患者采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術進行治療具有良好的效果。

[關鍵詞] 后腹腔鏡；腎部分切除術；腎臟腫瘤

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0042-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of partial nephrectomy with nephronsparing under retroperitoneal laparoscopy in the treatment of renal tumors. Methods Sixty cases of patients with renal cell carcinoma in our hospital from January 2012 to January 2014 were reviewed， among which the 34 cases treated with partial nephrectomy with nephron sparing under retroperitoneal laparoscopy were set as the study group， and the other 26 cases treated with traditional surgery of open renal resection were set as the control group. Results The duration of operation time， vascular occlusion ofrenal pedicle and postoperative hospital stays as well as other aspects of patients in the study group and the control group had statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Partial nephrectomy with nephron sparing under retroperitoneal laparoscopy is of good effect for patients with kidney tumors.

[Key words] Retroperitoneal laparoscopic； Partial nephrectomy； Renal tumor

腎臟腫瘤是臨床上一種常見的泌尿系腫瘤，當腫瘤直徑≤4 cm時采用腎癌根治術可能會導致患者出現(xiàn)腎功能不全，因此臨床上通常采用腹腔鏡下腎部分切除術和開放性腎部分切除術進行治療[1]。而隨著近年來腹腔鏡技術的不斷進步，后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術在腎臟腫瘤患者的治療中取得了滿意的療效，其目前已經成為臨床治療腎臟腫瘤的常用手術方式[2，3]。本次研究選取2012年1月～2014年1月間我院收治的腫瘤直徑≤4 cm的腎癌患者為研究對象，采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2012年1月～2014年1月間我院收治的60例腎癌患者作為研究對象，其中男38例，女22例，年齡27～75歲，平均（55.7±10.6）歲；病程2～42 d，平均（10.2±6.9）d。其中腫瘤位于腎上極29例，腎中部15例，腎下極16例。腫瘤直徑1.4～3.9 cm，平均直徑（2.4±1.1）cm。所有患者術前均進行血管和腹部臟器彩超、兩側腎臟增強CT和CTA，詳細了解患者腫瘤的具體位置和血供，并按美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）腎癌TNM分期對所有患者的腫瘤進行臨床分期[4，5]，均屬于T1N0M0期。所有患者均無淋巴結、腎血管或腔靜脈受累，無腎靜脈和腔靜脈癌栓。根據患者采用的手術方式進行分組，將其中34例采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術治療的患者作為研究組，另26例采用傳統(tǒng)開放性腎部分切除術的患者作為對照組。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤位置、腫瘤直徑等一般資料比較，差異不顯著（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者常規(guī)采用開放性腎部分切除術進行治療；研究組患者進行氣管插管全麻，取健側臥位。A穿刺點取骶脊肌外側緣約1 cm和腋后線第十二肋緣下約2 cm的交叉位置，作一個長度為1 cm左右的斜行切口，依次切開至腹膜后間隙處，放入擴張氣囊進行擴張，以構建腹膜后操作空間，并從中放入10 mm Trocar套管。B穿刺點取腋前線第十二肋緣下，C穿刺點取腋中線髂嵴上作一個長度為1 cm左右的橫行切口，D穿刺點可不作，于腋前線平臍水平，同A穿刺點步驟置入10 mm Trocar套管。對游離于腹膜外的脂肪根據具體情況必要時可以進行清理。將腰大肌作為解剖標志對腎臟周圍的脂肪組織進行分離，將腎門處的腎周筋膜剪開，于腎門中部處游離出腎動脈備用。根據腫瘤的具體情況對腎脂肪囊和腎周筋膜進行分離，在腎實質的表面使用超聲刀對腎周脂肪間隙和腎實質進行分離，將腫瘤部位的腎實質完全顯露出來。阻斷腎動脈前靜脈給予25%濃度的肌苷進行快速滴注，經B穿刺點放入動脈夾或D穿刺點使用自制硅膠管阻斷腎動脈，然后在腫瘤邊緣約1 cm處使用超聲刀切割正常的腎實質。切除腫瘤后給予創(chuàng)面電凝進行止血。切除過程中如出現(xiàn)大血管出血，則可采用3-0可吸收線鏡下縫扎止血，將腫瘤完整剪下后，如果出現(xiàn)集合系統(tǒng)破損則采用4-0可吸收線進行縫合關閉。采用2-0可吸收線對腎臟創(chuàng)面進行連續(xù)縫合，縫線通過Ham-o-lock進行阻斷。將阻斷的腎動脈開放后檢查是否有活動性出血，留置腹膜后橡膠引流管，逐層縫合關閉切口[4，5]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、腎蒂阻斷時間、術中出血量、術后住院天數及輸血率和術后病理切緣的陽性率，并詳細記錄。同時觀察兩組患者術后感染、出血、尿漏和胸膜損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)情況[6，7]。

1.4統(tǒng)計學方法

將數據納入SPSS19.0統(tǒng)計學軟件中進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以率（%）表示，計量資料以（x±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況對比

從表1可以看出，研究組和對照組患者在手術時間、腎蒂血管阻斷時間和術后住院天數方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而在術中出血量和術中輸血率等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

研究組中2例患者出現(xiàn)腎周血腫，發(fā)生率為5.88%，經保守治療后痊愈。對照組中1例患者出現(xiàn)尿漏，經雙J管引流治療后痊愈；1例出現(xiàn)出血，經輸血治療后痊愈；1例出現(xiàn)胸膜損傷，經胸膜修補治療后痊愈。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.0145，P=0.1580>0.05）。兩組患者術后經病理組織學檢查均無切緣陽性出現(xiàn)。

2.3 兩組患者隨訪情況比較

兩組患者術后均隨訪10～46個月，1年內均無死亡。研究組患者術后無轉移和復發(fā)出現(xiàn)，對照組術后有1例局部復發(fā)，經腎癌根治術治療后生存，1例出現(xiàn)肺轉移，仍然存活。兩組患者復發(fā)和轉移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.1337>0.05）。

3 討論

近年來，臨床上小體積和偶發(fā)性腎臟腫瘤的檢出率逐漸提高，此類腫瘤的直徑通常≤4 cm，與癥狀性腎臟腫瘤相比，其預后較好。但是對此類腫瘤采用腎癌根治術可能會導致患者出現(xiàn)腎功能不全，因此目前臨床上對該類腫瘤患者主要采用腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術進行治療[8]。腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術包括經腹膜腔入路和經腹膜后腔入路等兩條途徑。本次研究采用腹膜后腔入路進行手術，與經腹膜腔入路相比，經腹膜后腔入路對腎動脈的尋找和解剖更加快捷，并且不會干擾腹腔臟器。本次研究中對研究組患者均使用三通道建立腹腔鏡操作平臺，操作過程中可根據實際需要增加手術通道。第十二肋緣腋前線和腋后線位置均放入10 mm Trocar套管，以便于操作過程中調換器械。曾有學者認為，對直徑≤4 cm的腫瘤采用保留腎單位的腎癌手術和根治性腎切除術的臨床療效是一樣的[9]。而相關報道表明，對直徑≤4 cm的腫瘤采用保留腎單位的腎癌手術進行治療后患者的生存時間和轉移率等均優(yōu)于采用根治性腎切除術進行治療的患者[10]。采用腹腔鏡下保留腎單位的腎腫瘤切除對患者進行治療時，在手術過程中需要注意控制切口出血和確保切緣陰性，術后需要防止尿漏?？刂魄锌诔鲅姆椒ㄖ饕ㄒ韵聝煞N：①阻斷腎蒂短時間內完成手術；②不阻斷腎蒂，使用藥物或物理方式對切口進行處理后繼續(xù)進行手術。通常情況下不需要將腎靜脈阻斷，氣腹壓力會使腎靜脈變薄，同時還能有效降低術中腎臟缺血。本次研究中對研究組患者均采用阻斷腎蒂的方式進行出血控制，由于阻斷腎蒂能夠促進術中的探查，便于醫(yī)師進行精確的定位和操作。同時，將阻斷腎動脈的時間控制為25 min左右，在這段時間內完成對腎臟的切除和縫合工作，不會對腎臟的功能產生明顯的影響[11]。手術后對腎臟創(chuàng)面的縫合要求對合嚴密，盡可能避免創(chuàng)緣往外翻露。由于目前主要通過局部壓迫止血的方法對腎臟創(chuàng)面進行止血，一旦創(chuàng)緣對合不嚴密很容易增加患者術后出血的風險。在將阻斷的腎動脈開放后，可以對氣腹的壓力進行調節(jié)，觀察患者的創(chuàng)面有無明顯的出血，建議加強縫合明顯的出血點，防止由于術后大出血而需要進行二次手術或切除腎臟。在對腫瘤的基底和切緣進行處理時，為了避免腫瘤的局部復發(fā)和殘留，應在腫瘤邊緣約0.5～1.0 cm處進行切割。本次研究中，我們在手術過程中先采用電凝鉤在患者腫瘤邊緣約1.0 cm處進行電凝標記，直視下沿標記線使用剪刀將腫瘤充分剪下，此過程中需要注意檢查創(chuàng)面，確保創(chuàng)面上無腫瘤殘留。在無法判斷是否還有腫瘤殘留的時候，可以適當的擴大手術切除范圍，直至到患者的正常腎臟組織中。而術后尿漏的出現(xiàn)和集合系統(tǒng)縫合的嚴密性之間有著密切的聯(lián)系，因此在手術過程中應嚴密、仔細的修補腎集合系統(tǒng)，但是應避免縫合過深導致術后腎盂腎盞的引流不暢[12]。

本次研究結果顯示，研究組患者的手術時間和住院時間均明顯少于對照組，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、轉移率和復發(fā)率均無明顯差異，并且研究組患者在術后未出現(xiàn)出血和尿漏等并發(fā)癥，無復發(fā)和轉移出現(xiàn)。這表明對腎臟腫瘤患者采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術進行治療創(chuàng)傷小，手術時間短、術后康復快，并發(fā)癥少，值得在臨床上進一步推廣。

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（收稿日期：2014-12-29）