官洪山 綜述 上官海娟 審校

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心內科，安徽 合肥 230601)

大面積心肌梗死后壞死的心肌逐漸被纖維瘢痕組織所替代，室壁變薄、向外膨出，形成室壁瘤。室壁瘤最常見于左心室。內科藥物治療和外科左心室減容術是臨床常用的治療方法。盡管外科左心室減容術療效確切，但手術難度大、風險高，手術病死率和并發(fā)癥發(fā)生率高，而且對術者的要求較高，臨床應用受限;而內科藥物療效欠佳。近年來國外研發(fā)出一種新的技術:經皮心室重建術(percutaneous ventricular restoration，PVR)，對左心室室壁瘤合并心力衰竭患者采用經皮股動脈植入心室隔離裝置(ventricular partitioning device，VPD)的方法，減少左心室容積，減少收縮期心室內分流，增加左心室射血量，改善患者臨床癥狀及心功能。第一例PVR 由Otasevic 等在2005年施行，近年來逐漸在國外開展，并獲得歐洲安全認證標志。

1 手術器材

PVR 手術器材由三個部分組成［1］:入路系統(tǒng)、輸送系統(tǒng)、左心室隔離裝置(圖1)。

圖1 PVR 手術器材［1］

入路系統(tǒng):包括一個指引導管和擴張鞘。指引導管內腔可容納一個折疊左心室隔離裝置，以便將左室隔離裝置輸送到左心室，有多種型號導管可供選擇。

輸送系統(tǒng):用于將折疊的心室隔離裝置輸送并定位于心尖部。輸送系統(tǒng)管腔提供容納推送桿的通道，在其前端是左心室隔離裝置。通過在輸送導管的近端旋轉脫離旋鈕，左心室隔離裝置可以安裝或拆卸。球囊被設計成在加壓時擠壓左心室隔離裝置的支架，以確保左心室隔離裝置充分擴張以及支架貼壁。

左心室隔離裝置:外形似降落傘，由自膨脹鎳鈦記憶合金支架、覆蓋于支架上的聚四氟乙烯膜以及尼龍彈性體成分的底座組成。鎳鈦記憶合金支架有16個骨架，每根骨架的頂端是2 mm 錨。錨的作用是穩(wěn)定植入物，防止脫落和移位。一旦左心室隔離裝置展開，聚四氟乙烯膜將隔離室壁瘤與心室腔。目前有八種不同大小的左心室隔離裝置可用于植入，傘面直徑有65 mm、75 mm、85 mm 和95 mm 四種規(guī)格，每種規(guī)格依據隔離裝置底座的長度分為長底座和短底座。

2 適應證

綜合國外研究，PVR 主要入選標準［2-4］:(1)患者年齡＞18 歲;(2)陳舊性前壁心肌梗死合并室壁瘤，且超聲左心室射血分數＜40%;(3)按照現有指南強化藥物治療超過3 個月，心功能Ⅱ～Ⅳ級(NYHA 分級);(4)適合行心臟外科手術;(5)簽署書面知情同意書。PVR 主要排除標準:(1)急性心肌梗死60 d 內;(2)患者心肌缺血需要血運重建;(3)冠狀動脈血運重建治療60 d 內;(4)心臟再同步化治療60 d 內;(5)顯著瓣膜病需要外科手術治療;(6)左心室血栓;(7)左心室室壁鈣化;(8)急性心力衰竭、感染或炎癥性疾病、活動性出血、血小板減少癥、貧血、外科手術或創(chuàng)傷后2 個月內、肝腎功能不全、乙醇或藥物依賴、其他嚴重慢性疾病或腫瘤;(9)患者不愿意行左心室隔離裝置植入。

3 術前準備以及圍術期用藥

擬行PVR 的患者，常規(guī)行超聲心動圖、CT 或磁共振檢查等判斷患者解剖條件是否符合進行PVR［4］。心臟CT 或磁共振掃描可以準確地識別左心室心尖部解剖結構和左心室形態(tài)，有助于發(fā)現低位乳頭肌、心肌過度小梁化及左心室壁鈣化。對于適合行PVR 術患者，CT［5］或磁共振掃描成像后于心室舒張末期測量室壁瘤與心室連接區(qū)的直徑和以及室壁瘤頂端到連接區(qū)的高度，確定左心室隔離裝置的大小。

術前3 d，開始口服阿司匹林300 mg/d。術前靜脈給予普通肝素并維持活化凝血酶原時間＞250 s，術后1年口服阿司匹林100 mg/d 及華法林抗凝，維持國際標準化比值2.0～3.0［4］。是否預防性使用抗生素依據手術操作時間長短以及患者基礎情況而定。此外，患者在左心室隔離裝置植入前、后常規(guī)接受規(guī)范化抗心力衰竭治療。

4 PVR 手術過程［1］

局麻后，穿刺左側股動脈進行左心室造影。穿刺右股動脈植入14 F(1 F≈0.33 mm)或16 F 鞘管，于左心室內植入6 F 豬尾導管，沿豬尾導管植入2.6 m造影導絲，保留導絲，撤出豬尾導管，沿導絲將14 F 或16 F 指引導管(內有擴張鞘和5～7 F 多功能導管)放至室壁瘤頂端，撤出擴張鞘、多功能導管和導絲。在體外水槽內將左心室隔離裝置安裝于輸送導管內，充分排氣后，通過指引導管將隔離裝置放于室壁瘤中央，經左心室造影和超聲心動圖確認隔離裝置的底座已經位于室壁瘤中央后固定輸送導管，撤指引導管并擴張球囊釋放隔離裝置(圖2)。手術完成后，復查左心室造影及超聲心動圖。

圖2 PVR 手術過程［1］

5 PVR 的治療效果

臨床上早期文獻多為成功植入左心室隔離裝置的個案報道［6-7］。Silva 等［1］報道了5 例患者成功植入左心室隔離裝置術后即刻超聲檢查顯示左心室收縮末期以及舒張末期心室容積顯著減小、射血分數增加、心功能改善。Schmidt 等［8］報道了16 例患者植入左心室隔離裝置后即刻左心室舒張末期左心室容積以及收縮末期容積顯著減小(P ＜0.000 1)，同時左心室每搏量增加25.4%(P=0.000 5)，每搏量指數增加26.5%(P=0.000 5)，心排血量以及心臟指數顯著增加(P 均＜0.000 1)，射血分數顯著增加(P ＜0.000 1);同時還發(fā)現主動脈內(P =0.005 0)以及肺動脈(P=0.034 7)平均壓力增加，這些結果表明左心室隔離裝置植入后立即顯著減少左心室容積，能夠迅速改善左右心室功能。因此心室舒張以及收縮末期容積減少，室內分流量減少是左心室隔離裝置植入后早期心功能改善的機制。

Bozdag-Turan 等［4］在8 例患者成功植入左心室隔離裝置并進行3 個月隨訪，發(fā)現患者左心室容積減小，射血分數增加，NYHA 分級以及6 分鐘步行距離改善;隨訪期間無主要心血管事件發(fā)生，亦無因心力衰竭而再次住院事件發(fā)生。Sagic 等［3］對15 例成功植入左心室隔離裝置的患者進行隨訪。1 例患者術后15 d 因心臟外感染死亡。與術前比較，14 例患者術后6 個月、12 個月左心室收縮末期容積指數［(189 ±45)mL/m2vs (142±29)mL/m2vs (151 ±48)mL/m2，P ＜0.001 ］以及左心室舒張末期容積指數［(260 ±47)mL/m2vs (208±33)mL/m2vs (222 ±58)mL/m2，P ＜0.001 ］均顯著減小，左心室射血分數顯著改善［(28 ±7)% vs (32 ±7)% vs(33 ±9)%，P=0.02］，同時NYHA 心功能分級顯著改善［(2.21 ±0.57)vs(1.28 ±0.46)vs (1.23 ± 0.43)，P ＜0.001］;與術前比較，術后6 個月時6 分鐘步行距離無顯著變化［(382 ±123)m vs (409 ±129)m，P ＞0.05］，術后12個月時6 分鐘步行距離增加［(382 ±123)m vs (425±140)m，P ＜0.05］。Mazzaferri 等［2］報道了目前入選患者最多的一項PVR 研究，39 例患者擬行PVR 手術，進一步篩選后共有34 例患者進行了PVR 手術，3 例患者在住院期間因并發(fā)癥行取出左心室隔離裝置，31例患者手術成功。與術前相比，術后12 個月患者左心室舒張末容積指數、收縮末期容積顯著減小，NYHA 心功能分級顯著改善［(2.5 ±0.6)vs(1.3 ±0.6)，P ＜0.001］，明尼蘇達心力衰竭生活質量指數顯著提高［(38.6 ±6.1)vs(28.4 ±4.4)，P ＜0.002］，但是靜息狀態(tài)下每搏量［(33.5

±1.6)mL/m2vs (32.0 ±1.8)mL/m2，P=0.442］、左心室射血分數［(26.9 ±1.4)%vs (29.4 ± 1.4)%，P = 0.152］及6 分鐘步行距離［(358.5 ±20.4)m vs (374.7 ±25.6)m］變化無統(tǒng)計學差異。術后12～24 個月未出現心血管事件。術后3年時，23 例患者生存;與術前相比，85%患者NYHA分級改善或保持不變，超聲心動圖顯示左心室舒張及收縮末期容積指數分別從(128.4 ± 22.1)mL/m2、(94.9 ±22.3)mL/m2減少到(115.2 ±23.1)mL/m2、(87.3 ±18.7)mL/m2(舒張末期指數P =0.005 6;收縮末期心室容積指數P =0.471 9)［9］;術后12、24、36個月時累積因心力衰竭住院以及病死率分別為16.1%、32.3%、38.7%。在3年隨訪期間，2 例患者發(fā)生心源性死亡(均于術后6 個月內)［2，9］，1 例患者于術后6 個月后發(fā)生腦卒中［2］，1 例患者因嚴重心力衰竭于PVR 術6 個月后行心臟移植［2］，手術6 個月后無心源性死亡事件發(fā)生［9］，這項研究表明左心室隔離裝置植入可以改善室壁瘤患者長期心功能，提高生活質量以及生存率。通過CT［10］及計算機模擬技術［11］發(fā)現，左心室隔離裝置植入后降低室壁張力是患者中長期心功能改善、心室肥厚逆轉的重要因素。

以上臨床研究表明PVR 可以顯著減少左心室容積，改善心室重構，改善患者的臨床癥狀，但是由于入選患者基礎心臟條件存在較大的差異，隨訪時間、評估方法也不同，手術成功率、并發(fā)癥以及臨床療效存在較大差異，因此需要更多人群、更長時間的隨訪，明確該手術是否可以降低心血管事件，尤其是心力衰竭相關的病死率。

6 PVR 術后病理過程

目前對于左心室隔離裝置植入后的病理過程研究較少，Ladich 等［12］對7 例行PVR 患者進行了全程隨訪，平均隨訪時間408 d(15～1 553 d)。1 例患者術后15 d 因嚴重感染死亡，3 例患者術后心源性死亡(2 例術后4 個月，1 例術后1 553 d)，3 例患者行心臟移植術(PVR 術后149 d、196 d、680 d)。研究人員對左心室隔離裝置進行病理學檢查(4 例尸檢，3 例心臟移植)發(fā)現，早期(＜30 d)聚四氟乙烯表面局部血小板-纖維蛋白血栓附著，左心室隔離裝置邊緣為巨噬細胞、炎癥細胞以及少量平滑肌細胞/肌性成纖維細胞構成的血栓;中期(31～300 d)左心室隔離裝置邊緣的血栓機化、內皮細胞層增厚，左心室隔離裝置心室腔面的其他部分顯示出不同程度的內皮化和纖維蛋白沉積，左心室隔離裝置室壁瘤面呈現機化血栓和不同程度的內皮細胞覆蓋;晚期(PVR 術后680 d 和1 533 d)左心室隔離裝置表面出現內膜組織。

7 手術并發(fā)癥

文獻報道的PVR 手術并發(fā)癥主要有［2-3，13］:血栓形成、聚四氟乙烯膜撕裂、支架底座斷裂、封堵裝置移位、封堵器未展開、感染、腦卒中、出血等。

8 展望

近期開展的PARACHUTE Ⅳ研究［14］采用隨機對照的方法，入選478 例陳舊性前壁心肌梗死后左心室前壁-心尖部室壁瘤合并心力衰竭患者，隨機分為接受PVR 治療和傳統(tǒng)藥物治療者，主要觀察終點為死亡和因心力衰竭再次住院。PARACHUTE Ⅳ的研究結果有可能為左心室隔離裝置植入手術提供更加合理的患者入選條件、左心室隔離裝置植入時機、手術前后的藥物治療方案，為不能耐受或不愿意行外科心室減容術的左心室室壁瘤患者提供了一種新的有效的治療方法。

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