吳雪峰等

【摘要】 目的 探討3D腹腔鏡手術(shù)在婦科疑難手術(shù)中的應(yīng)用效果。

方法 將2014年5月1日至2014年10月1日婦產(chǎn)科收治的125例婦科疑難手術(shù)患者隨機分為兩組。觀察組63例，運用新型的3D腹腔鏡手術(shù)進行治療，對照組62例，運用普通腹腔鏡手術(shù)進行治療。發(fā)放自行定制的治療效果評價調(diào)查表，患者滿意度調(diào)查表，對患者進行問卷調(diào)查，對比觀察兩組患者的治療效果評分、患者滿意度評分、術(shù)中出血量、手術(shù)后下床活動時間等情況。

結(jié)果 125例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。觀察組的治療效果評分、患者滿意度評分顯著高于對照組（P<0.01），術(shù)中出血量顯著少于對照組（P<0.01），術(shù)后下床活動時間顯著短于對照組（P<0.01）。兩組患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無副損傷發(fā)生。

結(jié)論 3D腹腔鏡手術(shù)能夠顯著提高治療效果評價，保證患者滿意度，減少腹腔鏡手術(shù)過程中的出血量，盡快幫助患者提前下床活動，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 3D腹腔鏡手術(shù)；婦科疑難手術(shù)；患者滿意度

中圖分類號：R699 文獻標識碼：A

【Abstract】 Objective To explore application effect of 3D laparoscopic surgery in gynecological surgery for difficult miscellaneous diseases.

Methods 125 cases admitted to obstetrics and gynecology department and underwent gynecological surgery for difficult miscellaneous diseases from May 1 to October 1，2014，were randomly divided into observation group（63 cases） and control group（62 cases）.The observation group were given 3D laparoscopic surgery，while the control group were given ordinary laparoscopic surgery.All patients were investigated by self-designed treatment effectiveness evaluation questionnaire and patient satisfaction questionnaire.Then，therapeutic effect score，patient satisfaction score，intraoperatve blood loss and postoperative ambulation time，etc.were observed and compared between groups.

Results Laparoscopic surgery were carried out successfully in 125 cases，without conversion to laparotomy.Therapeutic effect score and patient satisfaction score of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.01），intraoperatve blood loss was significantly less and postoperative ambulation time was shorter than those of the control group（P<0.01）.No serious complications and subsidiary-injury were found in both groups.

Conclusion 3D laparoscopic surgery can significantly improve therapeutic effect evaluation，ensure patient satisfaction，reduce bleeding during the laparoscopic surgery，and help patients leave bed to take activities as soon as possible.Thus，it is worthy of promotion and application in clinic.

【Key words】 3D laparoscopic surgery；gynecological surgery for difficult miscellaneous diseases；patient satisfaction

隨著科技的不斷發(fā)展，在婦科疑難手術(shù)過程中，腹腔鏡的應(yīng)用越來越多[1]。傳統(tǒng)應(yīng)用的腹腔鏡屬于2D腹腔鏡，只能顯示二維圖像信息，術(shù)者無法感知深度信息。近年來3D技術(shù)已應(yīng)用到腹腔鏡手術(shù)中。該技術(shù)采用兩個攝像頭分別獲取圖像信號，傳輸?shù)饺S數(shù)字處理單元處理，再傳輸?shù)礁叻直媛?D顯示器上，術(shù)者通過佩戴3D眼鏡就可獲得3D立體影像，從而使手術(shù)的精確度提高，減少出血和手術(shù)并發(fā)癥。為了探討3D腹腔鏡手術(shù)在婦科疑難手術(shù)中的應(yīng)用效果，筆者對比新型的3D腹腔鏡手術(shù)與普通腹腔鏡手術(shù)治療的效果，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院婦科收治的125例婦科疑難手術(shù)患者，隨機分為兩組。觀察組63例，年齡25～59歲，平均年齡為（35.9±9.6）歲，其中子宮巨大肌瘤10例，后壁肌瘤4例，闊韌帶肌瘤8例，腫瘤大小為10.2～15.6 cm，子宮內(nèi)膜異位癥15例，合并廣泛粘連的盆腔炎性疾病后遺癥11例，盆腔惡性腫瘤10例，有多次手術(shù)史5例。行子宮全切 16 例，子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)9例，子宮肌瘤或子宮腺肌瘤剝除術(shù) 17 例，盆腔粘連分離和輸卵管造口術(shù)11例，子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)8例，卵巢癌分期術(shù)2例。對照組63例，年齡25～59歲，平均年齡為（33.9±9.6）歲，其中子宮巨大肌瘤9例，后壁肌瘤5例，闊韌帶肌瘤6例，腫瘤大小為10.6～15.2 cm，子宮內(nèi)膜異位癥17例，合并廣泛粘連的盆腔炎性疾病后遺癥12例，盆腔惡性腫瘤8例，有多次手術(shù)史5例。行子宮全切 18 例，子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)7例，子宮肌瘤或子宮腺肌瘤剝除術(shù)17例，盆腔粘連分離和輸卵管造口術(shù)12例，子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)6例，卵巢癌分期術(shù)2例。兩組患者的病種、腫瘤大小、手術(shù)方式、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例入選標準

疑難手術(shù)納入標準：子宮巨大肌瘤（直徑大于10 cm）或后壁下段肌瘤、闊韌帶肌瘤；子宮腺肌癥或腺肌瘤等子宮內(nèi)膜異位癥；合并廣泛粘連的盆腔炎性疾病后遺癥；子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等盆腔惡性腫瘤；多次手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法

觀察組采用德國STORZ 3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)。患者全身麻醉，擺放手術(shù)體位，碘附消毒、鋪巾，插導(dǎo)尿管。取臍部或臍上5 cm為第一穿刺孔，手術(shù)根據(jù)情況作3～4個操作孔。手術(shù)醫(yī)師和器械護士佩戴輕重量的偏振 3D 眼鏡（近視者可將3D鏡片直接套在近視眼鏡外面），初戴眼鏡者一般需要幾分鐘的適應(yīng)，選取3D模式，置鏡，進入腹腔探查。探查明確診斷后根據(jù)病情行子宮全切、子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)、子宮肌瘤或子宮腺肌瘤剝除術(shù)、盆腔粘連分離和輸卵管造口術(shù)、子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)或卵巢癌分期術(shù)。手術(shù)步驟按腹式手術(shù)常規(guī)步驟進行，過程順利，將標本粉碎后取出或放入標本袋取出，也可從陰道取出，沖洗腹腔，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。對照組采用德國STORZ 普通高清腹腔鏡成像系統(tǒng)?；颊呗樽怼⑹中g(shù)方法與觀察組相同，手術(shù)操作由同一組醫(yī)生實施。

1.4 觀察項目

記錄匯總兩組患者手術(shù)期間的情況，包括術(shù)中出血量和手術(shù)后下床活動時間；發(fā)放我科自行定制的治療效果評價調(diào)查表，滿分為100分，分數(shù)越高提示患者對治療效果評價越高。出院后1周電話回訪或病人回院復(fù)查傷口情況時發(fā)放我科自行定制的滿意度調(diào)查表，滿分為100分，分數(shù)越高提示患者滿意度越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標的比較

125例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。觀察組的治療效果評分、患者滿意度評分顯著高于對照組（P<0.01），術(shù)中出血量顯著少于對照組（P<0.01），術(shù)后下床活動時間顯著短于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均無嚴重并發(fā)癥及副損傷發(fā)生。觀察組有1例滲血明顯，術(shù)畢放置腹腔引流管，觀察3天無血液引流出后拔管；對照組有4例滲血明顯需放置腹腔引流管，觀察3天無血液引流出后拔管。

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)利用電子和光學(xué)設(shè)備，往病人腹腔內(nèi)充入氣體，為手術(shù)操作創(chuàng)建寬敞空間，在病人腰腹部打小洞，以便插入手術(shù)機械臂，完成復(fù)雜的手術(shù)[2]。普通腹腔鏡的缺點是：只能展示平面圖像。因此，醫(yī)師在操作常規(guī)腹腔鏡的過程中，需要不斷修正平面與現(xiàn)實之間的差異。21世紀以來3D技術(shù)發(fā)展迅速，包括3D打印在內(nèi)的3D產(chǎn)品越來越多。隨著Karlsruhe Nudear Research Center設(shè)計了第一臺3D腹腔鏡系統(tǒng)后，先后有至少6個廠家為醫(yī)療行業(yè)提供3D腹腔鏡系統(tǒng)，1993年由德國的Wenzl等進行了第一臺3D腹腔鏡下婦科手術(shù)，限于當(dāng)時的3D技術(shù)采用快門式3D眼鏡以獲得3D圖像以及低分辨率顯示器，易致術(shù)者眼睛疲勞，導(dǎo)致3D腹腔鏡技術(shù)在當(dāng)時并未得到推廣[3]。目前3D腹腔鏡已發(fā)展到了第二代，雙攝像頭攝取圖像如同人的一雙眼睛，從不同的角度去看一個物體，高性能的攝像主機處理后形成的圖像可顯示顏色、形狀和大小，還能判斷物體的遠近和前后關(guān)系，偏光式3D顯示技術(shù)和高清3D顯示屏使手術(shù)圖像變得非常清晰，并減少操作者的視覺疲勞。3D高清腹腔鏡為手術(shù)醫(yī)師提供高清的手術(shù)視野和深度的感知，為微創(chuàng)手術(shù)提供了立體視覺效果，幫助醫(yī)師解剖、縫合以及識別關(guān)鍵部位，尤其改善了腹腔鏡醫(yī)師對深度的感知，這是二維視覺無法實現(xiàn)的效果[4，5]。所以2D手術(shù)就像看著電視做手術(shù)，依靠的是手術(shù)者的經(jīng)驗。3D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)作為一種身臨其境的手術(shù)，其高清效果讓手術(shù)醫(yī)師更好地觀察到精細的血管結(jié)構(gòu)，以及這些結(jié)構(gòu)里的血管搏動，讓醫(yī)師的外科操作變得更加精準，從而更大限度地減少意外損傷血管的風(fēng)險[6]。本研究中，兩組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。觀察組的治療效果評分、患者滿意度評分均顯著高于對照組（P<001），術(shù)中出血量顯著少于對照組（P<0.01），術(shù)后下床活動時間顯著短于對照組（P<0.01）。在使用3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)時，筆者真切地體會到其高清的效果和深度的顯示使得盆腔深處的解剖變得更清晰，特別是對于后壁低位子宮肌瘤、闊韌帶肌瘤，可以清楚看到深處血管和輸尿管的走向，能準確縫合從而避免了損傷；對于子宮腺肌瘤的挖除，因其基底常常到達宮腔，清晰的圖像使縫合變得精確，避免將內(nèi)膜縫至肌層導(dǎo)致復(fù)發(fā)；對于盆腔淋巴結(jié)的清掃，優(yōu)勢更為明顯，清楚顯示微小的血管和閉孔神經(jīng)下方的組織，使手術(shù)操作變得容易，提高淋巴清掃的徹底性，從而減少了復(fù)發(fā)，提高了療效，與羅丹等人[7]報道結(jié)果符合。充分說明3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有很大的優(yōu)越性。

Michele等[8]報道16名無腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師進行3D立體視覺下和2D傳統(tǒng)視覺下的腹腔鏡操作對比，以5個任務(wù)模塊的完成時間、精確度以及主觀感受進行評價，結(jié)果顯示3D立體視野給予受試者更逼真的視覺感受，3D視覺下完成任務(wù)更快速（比2D視野快22%），但是在舒適性/友好性上，受試者更傾向于選擇傳統(tǒng)2D視野。本研究中，兩組患者的手術(shù)醫(yī)師均為同一手術(shù)小組，主刀醫(yī)師具有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，第一助手和扶鏡醫(yī)師均是低年資的手術(shù)醫(yī)師，他們對腹腔鏡手術(shù)不夠熟悉，但是在3D腹腔鏡手術(shù)中，他們能夠很快適應(yīng)和很好地配合，使手術(shù)過程順暢。所以使用3D腹腔鏡攝像系統(tǒng)還可以大大縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線，因為3D監(jiān)視器上的立體圖像，完全再現(xiàn)了病人體內(nèi)的真實情況，所以無須改變初學(xué)者的手術(shù)習(xí)慣，適應(yīng)起來更加迅速。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，解決手術(shù)中三維視覺的方案主要有兩類：機器人手術(shù)系統(tǒng)和新一代3D腹腔鏡技術(shù)[9]。目前國際上常用的機器人手術(shù)系統(tǒng)是達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)，適用于很多的外科和婦科手術(shù)中。但其價格昂貴，每臺約花費人民幣2000萬元，每臺手術(shù)還需花費3萬～5萬元的一次性材料，使其在我國的應(yīng)用受到限制[10]。與之相比，3D高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的設(shè)備價格只有機器人手術(shù)系統(tǒng)的1/6左右，使用時并不增加手術(shù)耗材，手術(shù)費用與普通腹腔鏡相同，還可縮短手術(shù)時間，減少出血，及副損傷，并發(fā)癥減少，提高患者對治療的滿意度，避免了術(shù)后糾紛，并對遠程會診帶來了便利，是臨床手術(shù)的又一次騰飛，值得進一步推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2014-10-19 修回日期：2015-04-26）

（編輯：梁明佩）