王堅??李淑珍等

[摘要] 目的 探討老年（70歲以上）冠心病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的術(shù)式選擇、臨床療效和圍術(shù)期處理。方法 選擇2005年1月～2013年12月間58例≥70歲接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，分為非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)組（OPCAB）36例和體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)組（ONCAB）22例，比較兩組臨床療效、術(shù)后死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 OPCAB組和ONCAB組的手術(shù)時間為（178.47±28.72）min和（257.35±30.53）min、呼吸機輔助時間（10.10±7.32）h和（16.24±7.25）h、術(shù)后住院時間（8.3±2.5）d和（12.6±3.5）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組在術(shù)后死亡、腦卒中等并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 CABG術(shù)式的選擇不影響高齡冠心病患者的預后，手術(shù)方案的個性化制定和圍術(shù)期的密切監(jiān)護，是確保手術(shù)療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動脈旁路移植術(shù)；體外循環(huán)；非體外循環(huán)；老年；預后

[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）08-150-04

Clinical research of the coronary artery bypass graft for elderly patient

WANG Jian LI Shuzhen ZHAO Long GUO Junxiao ZHANG Yulong GAO Rong LIU Zhiping ZHU Xianming

Department of Cardiovascular Surgery，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010050，China

[Abstract] Objective To explore the selection of operation，clinical efficacy and perioperative treatment of coronary artery bypass graft for elderly patients （above 70 years old）. Methods 58 patients，who were above70 years and given coronary artery bypass grafting from 2005 January to 2013 December，were selected and divided into the off-pump coronary artery bypass grafting group （OPCAB group） in 36 cases and on-pump coronary artery bypass grafting group （ONCAB） in 22 cases.The clinical curative effect，the postoperative mortality and complications of two groups were compared. Results The operation time （178.47+28.72）min，the time of mechanical ventilation （10.10±7.32） hours，hospitalization time and postoperative （8.3±2.5） days of OPCAB group were significantly shorter then those of the ONCAB group （257.35±30.53） minutes，（16.24±7.25）hours，and（12.6±3.5）days， （P<0.05），but the incidence of the postoperative death，stroke and other complications of two groups had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion The choice of CABG operative method did not affect the prognosis of elderly patients with coronary heart disease.The operation scheme formulation of operation scheme and close perioperative monitoring are the keys to ensure the efficacy of operation.

[Key words] Coronary arterybypass grafting；On-pump；Off-pump；The elderly；Prognosis

冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）是外科治療冠心病的主要手段，目前已是一種穩(wěn)定而成熟有效的技術(shù)，近年來在全國逐漸推廣，主要適用于對內(nèi)科治療（藥物、PCI）無效的冠心病患者，對高齡、多支病變、陳舊心肌梗死、心功能較差的患者仍具有良好的安全性，而對于并發(fā)室壁瘤、室間隔穿孔、瓣膜病變的患者則是唯一的選擇。隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)及器械的不斷提高及發(fā)展，老年冠心病患者接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的比例逐年增多，然而年齡仍然是影響手術(shù)療效的重要因素之一[1-3]。老年

患者多合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等并發(fā)癥，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率相對較高?，F(xiàn)總結(jié)我科收治的年齡≥70歲行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者58例，旨在探討老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)的術(shù)式選擇、臨床療效和圍術(shù)期處理特點。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2013年12月在我院心臟外科行冠狀動脈旁路移植術(shù)且年齡≥70歲患者58例，其中男35例，女23例。年齡70～88歲，平均（72.5±8.5）歲，合并室壁瘤5例，二尖瓣病變6例，聯(lián)合瓣膜病變2例。并存高血壓30例，糖尿病26例，慢性阻塞性肺病15例，腦卒中病史35例，腎功能不全13例。紐約心臟學會（NYHA）心功能Ⅱ級28例、Ⅲ級25例、Ⅳ級5例，超聲心動圖LVEF<50%43例。病變累計范圍按照冠狀動脈造影顯示所侵犯的血管數(shù)目計數(shù)，單支病變5例，2支3例，3支29例，左主干21例。其中36例行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB），22例行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（ONCAB）。常規(guī)應(yīng)用大隱靜脈和左乳內(nèi)動脈作為旁路移植材料，全組平均移植血管（3.5±1.1）支。根據(jù)術(shù)式不同分為OPCAB和ONCAB兩組，其術(shù)前資料見表1。

1.2 方法

手術(shù)均在全麻下經(jīng)胸部正中切口入路，取左側(cè)乳內(nèi)動脈，同時取大隱靜脈備用。（1）體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（ONCAB）：全量肝素化后經(jīng)主動脈及右心房插管建立體外循環(huán)，主動脈阻斷后順灌含鉀溫血停跳液，顯露目標血管，7-0 Prolene線做旁路與目標血管吻合，依次為鈍緣支，右冠或后降支，最后吻合前降支與乳內(nèi)動脈。遠端吻合完畢后，開放主動脈阻斷鉗，心臟復跳后，在主動脈夾側(cè)壁鉗，打孔做移植血管近端與升主動脈吻合。（2）非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）：半量肝素化，保持全血激活凝固時間（ACT）在250～400s，在左下肺靜脈與下腔靜脈入口之間的心包壁層縫一根牽引線，拉緊后抬高心臟，分別顯露前降支、回旋支和右冠狀動脈，使用胸骨牽開器和心臟穩(wěn)定器將靶血管局部固定，用鈍頭針縫置冠狀動脈阻斷帶，切開血管后阻斷近心端，先用7-0 Prolene線作左側(cè)乳內(nèi)動脈與前降支吻合。建立前降支血供后再行其他靶血管的吻合。

1.3 評價指標

詳細記錄患者的手術(shù)時間，呼吸機輔助時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后胸液引流量，圍術(shù)期輸血情況，住院死亡率，以及腦卒中、心肌梗死、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。我們預設(shè)OPCAB術(shù)后的全因死亡及移植血管閉塞為主要終點評價指標。次要的預設(shè)終點評價指標包括腦卒中、心肌梗死、肺栓塞、因出血二次開胸、術(shù)后胸液引流量及術(shù)后輸血情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，分類變量用頻數(shù)來描述，連續(xù)型變量用（）描述。同時用t檢驗和x2檢驗分別對這兩種變量進行檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者手術(shù)轉(zhuǎn)歸情況

圍術(shù)期死亡5例，病死率8.6%：2例患者術(shù)后無法正常停機，術(shù)中放置主動脈球囊反搏后返回ICU，大量使用血管活性藥物仍無法維持正常循環(huán)，最終仍死于循環(huán)衰竭；1例患者術(shù)后當夜出現(xiàn)吻合口大出血，緊急二次開胸吻合口加針縫合，返ICU后反復循環(huán)衰竭，死亡；1例急性心肌梗死合并室壁瘤、室問隔穿孔患者，術(shù)后出現(xiàn)頑固低心排血量，死亡；1例患者術(shù)后出現(xiàn)心室顫動，心臟按壓復律后，再次出現(xiàn)心室顫動，電除顫無效，死亡。53例生存患者隨訪隨訪4～24個月，平均（14.6±4.7）個月，采用患者來院門診復查、當?shù)蒯t(yī)院檢查資料郵寄、電話、傳真或發(fā)送電子郵件等方式。46例（86.7%）患者心絞痛消失或減輕，心功能改善。

2.2 兩組患者臨床結(jié)果的比較

從表2可知，雖然OPCAB組的手術(shù)時間、呼吸機輔助時間、及術(shù)后住院時間均短于ONCAB組（P<0.05），但兩組在術(shù)后死亡、腦卒中等并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，隨著外科技術(shù)的日益提高，CABG已成為一項很成熟的治療冠心病的手術(shù)。然而高齡患者伴有高血壓、糖尿病和呼吸道等多種疾病，手術(shù)病死率仍較高，≥70歲患者手術(shù)病死率為5%～20%，平均8.9%，明顯高于年輕患者[4]；而

隨著我國進入老齡化社會，高齡冠心病患者擬行CABG的比例逐年增高。因此，針對這一患者群體合理選擇手術(shù)方式和圍術(shù)期處理，是降低手術(shù)死亡率、保證手術(shù)療效的決定性問題。

體外循環(huán)是心臟外科里程碑式的發(fā)明，目前技術(shù)已經(jīng)非常成熟，ONCAB其優(yōu)勢是提供給心臟外科醫(yī)生一個無血、靜止的術(shù)野，而搬動心臟對患者的血流動力學不會產(chǎn)生影響，但弊端是非生理性的環(huán)境可以引起心肌的缺血再灌注損傷以及體外循環(huán)本身引起的副損傷；OPCAB則避免了體外循環(huán)、低溫對機體功能的損害，手術(shù)時間縮短，康復時間較短，但對心臟外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和體外循環(huán)醫(yī)生的要求很高，適應(yīng)于對體外循環(huán)有禁忌的患者，是目前我國CABG的主流術(shù)式[5-6]。高齡患者各個器官臟器功能衰退，生理儲備較低，合并疾病較多，客觀上講，增加了該人群行CABG的危險性和復雜性。因此，高齡是CABG的獨立危險因素之一。本研究結(jié)果顯示雖然OPCAB組的手術(shù)時間、呼吸機輔助時間、及術(shù)后住院時間均短于ONCAB組（P<0.05），但兩組在術(shù)后死亡、腦卒中等并發(fā)癥方面并無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。因此，我們認為CABG術(shù)式本身對擬行CABG高齡患者的預后無顯著影響[7]，心臟外科團隊應(yīng)更加著眼于患者本身的個體差異，根據(jù)術(shù)前周密的評估制定個性化的手術(shù)方案。

本研究中，我們不難發(fā)現(xiàn)高齡患者合并左主干病變的比例并不低，病情較重，心功能較差，無法行介入治療，而藥物保守治療難于維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。本研究有2例患者術(shù)前頻繁發(fā)作心絞痛，在住院等待CABG期間，出現(xiàn)急性左心衰竭、肺水腫，予以緊急氣管插管、主動脈球囊反搏[8]后，急診CABG：1例成功挽救了生命，但術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間達到1周；另1例術(shù)后循環(huán)衰竭，死亡。因此，我們認為對于不穩(wěn)定性心絞痛的患者，特別是發(fā)作頻繁、有加重跡象的患者，應(yīng)積極采取急診CABG；對左主干病變患者，需密切觀察病情變化，嚴格服藥、臥床，可按照亞急診CABG處理[9]。endprint

對于圍術(shù)期的注意事項，我們有如下幾點體會：（1）對于合并高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者，建立體外循環(huán)行主動脈插管時應(yīng)選擇合適位置，嚴格避免粥樣硬化斑塊脫落引起的并發(fā)癥，如果升主動脈鈣化嚴重應(yīng)行股動脈插管或行OPCAB，因此術(shù)前常規(guī)行胸部CT及頭頸部血管超聲檢查明確血管粥樣硬化情況；（2）高齡冠心病患者冠狀動脈造影多為兩支以上病變，為保護心功能，保證血流動力學穩(wěn)定，僅選擇冠狀動脈主要分支進行再血管化，放棄主要分支或雖為主要分支但其遠端呈彌漫性阻塞病變者[10-11]，如血液動力學不穩(wěn)定[12]，及早改為ONCAB[13]。對于術(shù)前超聲顯示乳內(nèi)動脈血運差或術(shù)中游離乳內(nèi)動脈時發(fā)現(xiàn)細小伴斑塊者，優(yōu)先選擇或及早改為獲取大隱靜脈；（3）高齡患者術(shù)后應(yīng)重視營養(yǎng)支持，建議采用胃腸結(jié)合靜脈途徑補液。同時，老年人肺功能較差，加之體外循環(huán)后肺間質(zhì)水腫，術(shù)后給予PEEP正壓輔助呼吸。血液動力學穩(wěn)定、肌力恢復后盡早脫離呼吸機，協(xié)助患者拍背咳痰，避免肺不張及肺感染的發(fā)生。

對高齡CABG患者而言，術(shù)前制定個性化方案，平穩(wěn)度過圍手術(shù)期尤為重要。只要我們認真對待每一位老年患者，圍術(shù)期不忽略任何一個細微的環(huán)節(jié)，則可以取得滿意的臨床效果。

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（收稿日期：2015-02-04）endprint