楊發(fā)和

摘 要：公立醫(yī)院改革正在穩(wěn)步推進(jìn)，各項(xiàng)改革政策有序試行和實(shí)施。各項(xiàng)政策對(duì)解決看病難、看病貴，促進(jìn)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)管理起到了相應(yīng)作用。但有些政策是否符合客觀規(guī)律和實(shí)際，值得探討、研究和分析。為此，就藥品零差率政策談?wù)勛约旱挠^點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；藥品改革；零差率

中圖分類號(hào)：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-3198（2015）15-0174-01

1 醫(yī)院藥品加成政策不是導(dǎo)致藥價(jià)虛高的主因，藥品零差率政策未使藥品費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)用的比重明顯大幅下降

往年凡有媒體報(bào)道公立醫(yī)院藥品銷售中出現(xiàn)違法案件的，其涉及的藥品零售價(jià)通常是出廠價(jià)的幾倍或幾十倍。今年兩會(huì)期間，有藥企老總直言藥價(jià)有50%的下降空間（應(yīng)是業(yè)界保守的說法）?？梢娽t(yī)院15%的藥品加成占藥品增值額（藥品零售價(jià)與出廠價(jià)的差額）的比例是相當(dāng)?shù)偷摹Ｓ纱朔治?，藥品價(jià)格虛高的主因不是醫(yī)院藥品加成政策導(dǎo)致的，藥品增值額的絕大部分也未流入醫(yī)院賬戶。要讓藥品價(jià)格不再虛高，改革和治理的重點(diǎn)恐非醫(yī)院藥品加成環(huán)節(jié)。

我市自2012年執(zhí)行藥品零差率政策以來，藥品價(jià)格未出現(xiàn)較大幅度的下降，醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重也沒明顯下降，而原來歸屬醫(yī)院的藥品加成收入?yún)s沒有了。也就是說藥品零差率政策的實(shí)施并沒有讓患者在藥品費(fèi)用方面得到多大實(shí)惠，而醫(yī)院在沒有藥品加成收入的情況下醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)也沒有明顯優(yōu)化。

2 藥品加成導(dǎo)致醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的說法值得商榷

（1）二級(jí)醫(yī)院的藥品收入在業(yè)務(wù)收入中的比例一般在45%以下，醫(yī)療收入在55%以上，而藥品收入能給醫(yī)院帶來的可支配收入率為13%左右（既藥品銷售毛利率），而醫(yī)療收入能給醫(yī)院帶來的可支配收入率一般在70%（服務(wù)項(xiàng)目收入減去材料費(fèi)用后的比例）左右。藥品收入創(chuàng)造的可支配收入占醫(yī)院可支配收入的比例則為13%（（45%×13%）÷（45%×13%+55%×70%））以下，醫(yī)療收入創(chuàng)造的可支配收入占醫(yī)院可支配收入的比例為87%以上，如再加上財(cái)政補(bǔ)助，藥品收入創(chuàng)造的可支配收入占醫(yī)院可支配收入的比例還會(huì)低些。

（2）近二十年來醫(yī)院企業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理，各級(jí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理者都知道醫(yī)療收入增加比藥品收入增加的效率（含金量）要高得多。醫(yī)院管理層在決策時(shí)不會(huì)通過低效又損害患者利益的方式（藥品加成收入）來增加醫(yī)院的可支配收入，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)惡化，醫(yī)保資金被侵蝕。

以上兩點(diǎn)說明醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的說法不是很準(zhǔn)確。

3 成本效益原則及市場(chǎng)規(guī)律

（1）醫(yī)院藥品銷售，需要投入人力，物力，財(cái)力，特別是藥品庫(kù)存占用了醫(yī)院大量的流動(dòng)資金。醫(yī)院從藥品銷售中收回成本費(fèi)用及合理利潤(rùn)是符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律的，況且醫(yī)院是企業(yè)化管理的事業(yè)性單位，收回成本和獲取合理合法利潤(rùn)是醫(yī)院生存和發(fā)展的前提。

（2）既然藥店和民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)藥品可以營(yíng)利，為什么公立醫(yī)院有專業(yè)的醫(yī)生，有專業(yè)藥劑人員，在用藥指導(dǎo)和藥品管理方面比藥店更專業(yè)，更規(guī)范，更有優(yōu)勢(shì)，為什么公立醫(yī)院的藥品銷售就不能有合理合法的利潤(rùn)呢？應(yīng)當(dāng)讓公立醫(yī)院與藥店在藥品售價(jià)上進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而做強(qiáng)做大醫(yī)院藥房經(jīng)營(yíng)，通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)獲得的利潤(rùn)來促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、這樣的“以藥養(yǎng)醫(yī)”應(yīng)不會(huì)引起患者和政府的不滿。

（3）醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)是有機(jī)結(jié)合的，不是相對(duì)獨(dú)立的。醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)都應(yīng)收回成本，才能使醫(yī)院正常發(fā)展。在收回成本的過程中，醫(yī)療服務(wù)收回成本在測(cè)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)主要考慮人力成本因素和技術(shù)因素；而藥品服務(wù)收回成本在藥品零售定價(jià)時(shí)應(yīng)有公開透明的藥品價(jià)格信息，并結(jié)合醫(yī)院的藥品采購(gòu)議價(jià)能力和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理能力。因此，不應(yīng)以藥養(yǎng)醫(yī)，也不應(yīng)以醫(yī)養(yǎng)藥。

4 藥品價(jià)格信息公布及醫(yī)院藥品加成比例的確定

（1）藥品價(jià)格信息不對(duì)稱，是導(dǎo)致醫(yī)院及患者被動(dòng)接受藥價(jià)的原因。國(guó)家應(yīng)通過公布藥品平均生產(chǎn)成本的方式來公布藥品價(jià)格信息（全國(guó)有大量的高級(jí)會(huì)計(jì)師和會(huì)計(jì)領(lǐng)軍人物，想必對(duì)各企業(yè)的藥品生產(chǎn)成本應(yīng)是能核查和核算出來的，信息技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用應(yīng)能實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格信息的公布），為醫(yī)院和患者提供價(jià)格信息，使醫(yī)院在藥品采購(gòu)時(shí)有選擇和議價(jià)的參考依據(jù)和前提條件，使群眾對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)督有參考依據(jù)和前提條件，不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院在藥品采購(gòu)、患者在藥品價(jià)格監(jiān)督上處于盲目被動(dòng)。而不是通過集中招標(biāo)的方式來控制藥價(jià)（實(shí)踐證明防范經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的很多問題公開通明比高度集中效果要好的多）。

（2）至于說沒有集中招標(biāo)，藥企如何確定生產(chǎn)量，從而控制成本，那是藥企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理的問題，因?yàn)樵谒幤肥袌?chǎng)化的前一二十年并沒有集中招標(biāo)采購(gòu)，也沒國(guó)家生產(chǎn)計(jì)劃，藥企的發(fā)展也很快。現(xiàn)在企業(yè)管理更加規(guī)范、科學(xué)，而且信息化高度發(fā)達(dá)，沒有集中招標(biāo)采購(gòu)不會(huì)影響藥企的經(jīng)營(yíng)和成本控制。同時(shí)要通過公布平均價(jià)格倒逼藥企加強(qiáng)成本控制。

（3）藥品配送應(yīng)是物流公司的性質(zhì)，只收取物流費(fèi)用，而不賺取藥品經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)。

（4）15%的藥品加成比例是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代一直沿用至今的政策，藥品生產(chǎn)及藥品流通早已市場(chǎng)化，醫(yī)院藥品加成還是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的政策，與市場(chǎng)和現(xiàn)實(shí)早已脫節(jié)，醫(yī)院支出的補(bǔ)償方式也發(fā)生了很大變化，現(xiàn)在還用15%的加成政策可以說沒有理論依據(jù)，就像醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是通過測(cè)算來確定的，而藥品加成比例為什么要定15%，沒人說得清。醫(yī)院的藥品加成比例應(yīng)通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和內(nèi)部管控來確定。

（5）執(zhí)行藥品零差率政策后的財(cái)政補(bǔ)助辦法。各級(jí)財(cái)政一般是按實(shí)施政策前一年度醫(yī)院藥品加成收入為基數(shù)，取消多少，補(bǔ)多少。這就有一個(gè)問題，以前年度的藥品加成是否合理，是否存在補(bǔ)多了，如果以后年度醫(yī)院的藥品收入隨著醫(yī)療收入的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)較大，是否又存補(bǔ)少了。

對(duì)藥品零差率政策的探討只是管窺之見，只愿醫(yī)改政策能更完善和更切合實(shí)際，既能使廣大患者受益又能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性。

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