沈國(guó)棟，陳治宇，單來(lái)友，江淑芳

（解放軍第81醫(yī)院輸血科，江蘇南京210031）

血栓彈力圖聯(lián)合常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)乙型肝炎患者成分血液輸注

沈國(guó)棟，陳治宇，單來(lái)友，江淑芳

（解放軍第81醫(yī)院輸血科，江蘇南京210031）

目的：評(píng)價(jià)血栓彈力圖（thromboelastograph，TEG）和常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)對(duì)乙型肝炎患者合理輸注成分血液的指導(dǎo)作用。方法：選擇同時(shí)完成TEG檢測(cè)和常規(guī)凝血檢測(cè)的128例患者，對(duì)各參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，并觀察和分析臨床報(bào)告的患者實(shí)際出血情況。結(jié)果：部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）與凝血因子反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血酶形成時(shí)間（K）呈正相關(guān)，r分別為0.385、0.440、0.423和0.437、0.300、0.290，P均＜0.05。R異常率（19.53%）較INR異常率（32.81%）明顯降低（χ2=3.21，P＜0.05）；最大振幅（MA）異常率（15.63%）較血小板異常率（25.78%）也明顯降低（χ2=2.62，P＜0.05）。結(jié)論：TEG聯(lián)合常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)對(duì)乙型肝炎患者進(jìn)行精確成分血液輸注更有意義。

血栓彈力圖；乙型肝炎患者；合理用血

血栓形成是凝血與抗凝組成的一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，該過(guò)程受到促凝物質(zhì)和抗凝物質(zhì)的相互影響，而肝臟是這些平衡物質(zhì)合成與降解的重要場(chǎng)所。肝臟疾病對(duì)血液凝固改變可產(chǎn)生多方面的影響，由乙型肝炎病毒引起的急慢性肝炎患者均可出現(xiàn)較高的失血概率［1］。目前在臨床上，常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)依然占據(jù)評(píng)價(jià)患者體內(nèi)凝血狀況的主導(dǎo)地位，然而其并非模擬生物體內(nèi)的凝血過(guò)程，其監(jiān)測(cè)的僅是整個(gè)凝血體系的一部分。血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)（TEG）則強(qiáng)調(diào)整個(gè)血凝塊形成和溶解過(guò)程中全血發(fā)揮的作用，包括凝血因子、纖維蛋白原、血小板以及各種血細(xì)胞成分，從而給出血凝塊形成速度、強(qiáng)度和穩(wěn)定性三方面的動(dòng)態(tài)信息，可全面反映患者體內(nèi)凝血狀況［2］。本研究針對(duì)乙型肝炎患者，探討TEG各項(xiàng)參數(shù)與常規(guī)凝血各項(xiàng)指標(biāo)間的相關(guān)性，以及TEG和常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)在指導(dǎo)臨床輸血治療的適用性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2013年11月至2014年11月在我院確診為乙型肝炎患者128例，所有患者在試驗(yàn)前均未使用阿司匹林、肝素等可干擾凝血的藥物，其中男69例，女59例，年齡18～61歲，平均（45.4±12.8）歲。另選取無(wú)肝膽疾病、未使用干擾凝血藥物者32例為對(duì)照組，其中男18例，女14例，年齡22～58歲，平均（43.7±13.5）歲。

1.2 儀器和設(shè)備

使用TEG@5000型檢測(cè)儀（美國(guó)血技公司）測(cè)定血栓彈力圖各項(xiàng)參數(shù)，高嶺土和反應(yīng)杯均為原廠配套試劑和耗材；使用Siemens2120i全自動(dòng)血凝儀（德國(guó)西門(mén)子公司）測(cè)定凝血常規(guī)實(shí)驗(yàn)各項(xiàng)參數(shù)；血小板檢測(cè)使用ADVIA-2120-I全自動(dòng)血液分析儀（德國(guó)西門(mén)子公司）。

1.3 血栓彈力圖檢測(cè)參數(shù)意義

MA：血凝塊形成的最大振幅，主要由血小板數(shù)量和功能決定；R：凝血因子反應(yīng)時(shí)間，低凝時(shí)延長(zhǎng)，高凝時(shí)縮短；K：凝血酶形成時(shí)間，是血凝塊形成至MA值達(dá)20 mm時(shí)所需的時(shí)間；α角：反映纖維蛋白凝塊形成和凝固速率，即血凝塊形成起始點(diǎn)、弧線所做切線與水平線所成的夾角，K和α角可共同提示纖維蛋白原水平與部分血小板功能；CI：由R、K、α角和MA值經(jīng)過(guò)運(yùn)算得出的凝血綜合指數(shù)，CI＜-3為低凝狀態(tài)，-3＜CI＜3為正常狀態(tài)，CI＞3為高凝狀態(tài)；Ly30：MA后30 min內(nèi)血凝塊消融的速率，是反映纖溶狀態(tài)的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)；常規(guī)凝血和TEG各參數(shù)行Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要生化指標(biāo)比較

對(duì)照組和乙型肝炎組年齡、性別間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中乙型肝炎患者外周血中的白蛋白較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）；總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；尿素氮和肌酐間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 乙型肝炎組和對(duì)照組主要生化指標(biāo)比較

2.2 兩組常規(guī)凝血和TEG各參數(shù)比較

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)（K-S檢驗(yàn)），對(duì)照組、乙型肝炎組的常規(guī)凝血和TEG均為正態(tài)性分布。與對(duì)照組比較，乙型肝炎組患者的部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）、血漿纖維蛋白原（Fg）和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）都明顯升高，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）和血小板明顯降低；TEG參數(shù)中R和K明顯升高（P＜0.05），α角、MA以及CI值都明顯降低（P＜0.05），Ly30值無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。

2.3 乙型肝炎組TEG和常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性分析

將常規(guī)凝血各項(xiàng)參數(shù)與TEG各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示APTT、PT、INR與R、K呈正相關(guān)（P均＜0.05）；PTA與R、K呈負(fù)相關(guān)，但相關(guān)性較低，r分別為-0.193和-0.044（P＜0.05）；APTT、PT、INR與MA呈負(fù)相關(guān)，PTA、Fg、血小板與MA呈正相關(guān)（P＜0.05）；INR與CI呈負(fù)相關(guān)，PTA、Fg與CI呈正相關(guān)（P＜0.05）；常規(guī)凝血指標(biāo)與Ly30沒(méi)有明顯相關(guān)性。見(jiàn)表3。

2.4 乙型肝炎組常規(guī)凝血和TEG參數(shù)的異常率比較

乙型肝炎組中共有10名患者存在出血情況，其常規(guī)凝血和TEG參數(shù)均異常。然而兩種檢測(cè)方法所得參數(shù)的異常率存在一定差異，R異常率（19.53%）較INR異常率（32.81%）明顯降低（χ2= 3.21，P＜0.05）；MA異常率（15.63%）較血小板異常率（25.78%）也明顯降低（χ2=2.62，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 對(duì)照組、乙型肝炎組的常規(guī)凝血和TEG參數(shù)比較

表3 乙型肝炎組TEG和常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

肝臟是人體產(chǎn)生凝血因子最重要的臟器，已有研究表明，肝硬化患者體內(nèi)凝血因子減少的同時(shí)抗凝物質(zhì)也顯著降低，而病情處于穩(wěn)定狀態(tài)的肝臟疾病患者對(duì)出血和止血的動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程更加敏感［3］。肝臟功能受損的乙型肝炎患者一直處于發(fā)生出血和形成血栓的不穩(wěn)定狀態(tài)，因而更加快速、精密地量化患者的凝血調(diào)控能力對(duì)于臨床醫(yī)生采取及時(shí)有效的診治方式顯得尤為重要。

表4 乙型肝炎組常規(guī)凝血和TEG參數(shù)的異常率比較

目前，常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)仍是臨床醫(yī)生監(jiān)測(cè)肝病患者凝血功能最常用的手段。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，乙型肝炎組患者的肝臟功能指標(biāo)白蛋白明顯降低，TBIL、ALT和AST明顯升高；而尿素氮和肌酐則無(wú)明顯差異，表明乙型肝炎患者肝臟功能降低而腎功能無(wú)變化。常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，乙型肝炎患者APTT、PT、TT、INR、Fg和FDP明顯延長(zhǎng)或升高，PTA和血小板則明顯下降；同時(shí)觀察到TEG指標(biāo)中R和K明顯延長(zhǎng)，α、MA和CI明顯下降，以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示乙型肝炎患者凝血功能受到損傷。

然而，最近的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)的指標(biāo)往往不能精準(zhǔn)地反映出患者實(shí)際的凝血狀況［4］。INR的臨界值由PT和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)（international sensitivity index，ISI）計(jì)算得出，其在數(shù)字上相當(dāng)于1.5的PT與1.0的測(cè)定試劑間的比值，但這種換算方式難以體現(xiàn)出PT臨界值與低敏感性測(cè)定試劑間的相互關(guān)系［5］。在研究中，我們注意到INR數(shù)值輕微升高的慢性乙肝患者臨床并未有明顯的出血現(xiàn)象，這可能是因?yàn)镮NR并不能反映肝病患者體內(nèi)抗凝物質(zhì)的減少，難以綜合評(píng)價(jià)凝血和抗凝系統(tǒng)的平衡關(guān)系。流行病學(xué)研究表明慢性乙肝患者在輸血時(shí)更易發(fā)生急性肺損傷［6］，而Tripodi等［7］對(duì)58名輸注新鮮冰凍血漿的晚期肝硬化患者的研究顯示，盡管某些患者的PT縮短，但是在凝血因子和凝血酶的產(chǎn)生方面并沒(méi)有明顯的改觀。與常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)不同，TEG是通過(guò)模擬人體內(nèi)環(huán)境，在37℃條件下檢測(cè)整個(gè)凝血的動(dòng)態(tài)過(guò)程，包括凝血因子、纖維蛋白、血小板和纖維蛋白溶解等過(guò)程，可為臨床醫(yī)生提供該過(guò)程中不同活性物質(zhì)所發(fā)揮的作用，為實(shí)施精準(zhǔn)輸注成分血液奠定了基礎(chǔ)。本研究中R異常率較INR異常率明顯降低，提示TEG在預(yù)測(cè)凝血因子功能方面可能更加靈敏。因而，如果單純參考INR值，可能為乙型肝炎患者輸注不必要的新鮮冰凍血漿，增加輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。我們建議對(duì)于肝臟功能長(zhǎng)時(shí)間受損的患者需結(jié)合TEG指標(biāo)再行輸注冷沉淀和新鮮冰凍血漿等血液成分，從而更加精準(zhǔn)地改善患者凝血功能。

此外，我們的數(shù)據(jù)顯示MA異常率較血小板異常率顯著降低；而血小板計(jì)數(shù)略低于正常范圍的乙型肝炎患者，臨床上甚至沒(méi)有明顯的出血現(xiàn)象，同時(shí)其MA卻處于正常范圍內(nèi)，這可能是由于患者體內(nèi)血小板的輕度減少并不妨礙正常的凝血功能。Violi等［8］研究指出在某些慢性乙肝患者體內(nèi)，血小板功能非常活躍，甚至增強(qiáng)，這與我們的分析結(jié)果一致。綜上，我們認(rèn)為在血小板計(jì)數(shù)減少，同時(shí)MA值異常的情況下，再行血小板輸注可能更為合理。

TEG實(shí)驗(yàn)通過(guò)模擬人體內(nèi)環(huán)境，充分考慮全血在血凝塊形成過(guò)程中所發(fā)揮的作用，實(shí)時(shí)將血栓拉伸強(qiáng)度的改變轉(zhuǎn)為電信號(hào)并通過(guò)圖形記錄下來(lái)，突出血栓形成過(guò)程中力學(xué)的重要性。本研究對(duì)常規(guī)凝血和TEG實(shí)驗(yàn)檢測(cè)所得參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果提示兩種實(shí)驗(yàn)間多項(xiàng)指標(biāo)具有顯著相關(guān)性。綜上所述，我們認(rèn)為在血液資源愈發(fā)緊張的大城市和重點(diǎn)醫(yī)院，積極推廣精確輸注成分血液成為必然趨勢(shì)，而TEG聯(lián)合常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)可為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)提供重要支撐。

［1］ Konstantinou D，Deutsch M.The spectrum of HBV/ HCV coinfection：epidemiology，clinical characteristics，viralinteractions and management［J］.Ann Gastroenterol，2015，28（2）：221-228.

［2］ Da Luz LT，Nascimento B，Shankarakutty AK，et al.Effect of thromboelastography（TEG?）and rotational thromboelastometry（ROTEM?）on diagnosis of coagulopathy，transfusion guidance and mortality in trauma：descriptive systematic review［J］.Critical Care，2014，18（5）：518.

［3］ Tripodi A，Mannucci PM.The coagulopathy of chronic liver disease［J］.N Engl JMed，2011，365（2）：147-156.

［4］ Darlington DN，Kremenevskiy I，Pusateri AE，et al.Effects of in vitro hemodilution，hypothermia and rFVIIa addition on coagulation in human blood［J］.Int JBurns Trauma，2012，2（1）：42-50.

［5］ Ng VL.Liver disease，coagulation testing，and hemostasis［J］.Clin Lab Med，2009，29（2）：265-282.

［6］ Benson AB，Austin GL，Berg M，et al.Transfusion-related acute lung injury in ICU patients admitted with gastrointestinal bleeding［J］.Intensive Care Med，2010，36（10）：1710-1717.

［7］ Tripodi A，Chantarangkul V，Primignani M，et al.Thrombin generation in plasma from patientswith cirrhosis supplemented with normal plasma：considerations on the efficacy of treatment with fresh-frozen plasma［J］.Intern Emerg Med，2012，7（2）：139-144.

［8］ Violi F，Basili S，Raparelli V，etal.Patientswith liver cirrhosis suffer from primary haemostatic defects？Factor fiction？［J］.JHepatol，2011，55（6）：1415-1427.

Guidance of thromboelastography and blood coagulation indexes in rational use of blood com ponents to HBV patients

SHEN Guo-dong，CHEN Zhi-yu，SHAN Lai-you，JIANG Shu-fang
（Department of Blood Transfusion，81 Military Hospital，Nanjing Jiangsu 210031，China）

Objective：To discuss the guidance of thromboelastography（TEG）and blood coagulation indexes in rational use of blood components to HBV patients.M ethods：To compare the parameters from 128 patients under the guidance of TEG detection and blood coagulation indexes，and to observe and analyze the actual bleeding conditions.Results：APTT，PT，INR and R，K had a positive correlation，the r values were 0.385，0.440，0.423 and 0.437，0.300，0.290，P＜0.05.The abnormal rate of R（19.53%）was significantly reduced compared to INR（32.81%），χ2=3.21，P＜0.05；the abnormal rate of MA（15.63%）was significantly reduced compared to PLT（25.78%）too，χ2=2.62，P＜0.05.Conclusion：The jointlymonitor of TEG detection and blood coagulation indexes in rational use of blood components for HBV patientsmay have guiding significance.

thromboelastography；HBV patients；rational use of blood

R457.1

］ A

1671-7783（2015）04-0356-04

10.13312/j.issn.1671-7783.y150030

沈國(guó)棟（1986—），男，技師，碩士；江淑芳（通訊作者），主任技師，E-mail：sgd1022@163.com

2015-02-26 ［編輯］ 何承志