邵玉紅，陳 肖，趙海嵐，吳苗琴

隨著我國老齡化的加速，老年人視力損害狀況愈加嚴重。視力殘疾者中70%為60歲以上人群，年齡相關(guān)性白內(nèi)障是我國老年人致盲的主要病因，而年齡相關(guān)黃斑變性 (AMD)對視力的影響日益加重［1-2］。AMD、年齡相關(guān)性白內(nèi)障與年齡密切相關(guān)，在老年人中常同時存在。白內(nèi)障手術(shù)是治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障最常見的復(fù)明手段，僅采用視力評價手術(shù)效果顯然不夠充分。目前，視功能(VF)和生存質(zhì)量(QOL)量表已經(jīng)用于評價年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)前、后視力及QOL［3］，反映患者對視覺疾患的主觀感受、視覺滿意度以及疾病對QOL的影響。老年人QOL較大程度上依賴于視覺功能［4-5］。據(jù)報道，白內(nèi)障手術(shù)可顯著改善年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的視力和QOL［6］，而對合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者行白內(nèi)障手術(shù)的風險或可能的益處仍有爭議［3，6-9］。本研究通過2年的隨訪，探討白內(nèi)障手術(shù)對合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者視力、QOL的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年7月—2013年12月于浙江省人民醫(yī)院治療的杭州戶籍年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者710例為研究對象，其中男304例，女406例;年齡70～88歲，平均年齡 (81.7±4.2)歲。年齡相關(guān)性白內(nèi)障和AMD的診斷依據(jù)晶狀體混濁分類系統(tǒng)Ⅲ (LOCSⅢ)［10］和2008 年美國眼科臨床指南［11］，排除在 2 年隨訪期間發(fā)生任何其他眼病的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 分組 患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，眼部檢查可清晰區(qū)分AMD分期，2年內(nèi)未行任何眼部手術(shù)患者為A組(n=239);患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，眼部檢查可清晰區(qū)分AMD分期，并行晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者為B組 (n=163);患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，眼部檢查無AMD，并行晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者為C組 (n=308)。

1.3 AMD診斷標準［11］(1)無AMD:無或僅有很少的玻璃膜疣 (直徑＜63 μm);(2)早期:存在多個小玻璃膜疣和少量中等大小的玻璃膜疣 (直徑63～124 μm)，或有視網(wǎng)膜色素上皮細胞 (RPE)異常;(3)中期:廣泛存在中等大小的玻璃膜疣，至少有一個大玻璃膜疣 (直徑＞125 μm)，或有未涉及黃斑中心凹的地圖樣萎縮;(4)晚期:明確無其他原因?qū)е碌膯沃谎劬哂幸韵绿攸c:①累及黃斑中心凹的RPE異常和脈絡(luò)膜毛細血管地圖樣萎縮;②新生血管性黃斑病變，如脈絡(luò)膜新生血管 (CNV)病變，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮或RPE漿液性和/或出血性脫離，脂性滲出 (由任何來源的慢性滲漏所致的繼發(fā)現(xiàn)象)，視網(wǎng)膜下和RPE下纖維血管性增殖，盤狀瘢痕，排除由于近視和炎性疾病所致的黃斑區(qū)域損害。

1.4 眼部檢查 分別于研究開始時 (B、C組為術(shù)前1周)及隨訪2年后對患者進行下列眼科檢查及評估:(1)眼病及全身系統(tǒng)性疾病以及并發(fā)癥等;(2)回顧性調(diào)查患者詳細的眼病醫(yī)療記錄，包括既往眼病診斷和治療史;(3)采用國際標準對數(shù)視力表檢查日常生活視力，并轉(zhuǎn)化為logMAR視力;(4)眼科常規(guī)檢查，確診或可疑AMD者均行眼底熒光造影 (FFA)檢查，必要時行光學相干斷層掃描 (OCT)和吲哚青綠造影(ICGA)檢查。

1.5 量表評價及質(zhì)量控制

1.5.1 評定量表 分別于研究開始時 (B、C組為術(shù)前1周)及隨訪2年后采用印度Aravind眼科醫(yī)院臨床驗證所使用的VF和QOL量表［9］進行測評，其中VF包括主觀視覺、周邊視野、視覺適應(yīng)、立體視覺4個維度，QOL包括自理能力、活動能力、社交能力和心理狀態(tài)4個維度，將每個維度中所有問題分數(shù)相加得到該維度的分數(shù)，最后進行線性轉(zhuǎn)換。

1.5.2 質(zhì)量控制 為保證量表調(diào)查過程的一致性，調(diào)查開始前，對研究人員進行研究目的、調(diào)查量表、研究方法等培訓，確保量表的提問和解釋能夠按照標準的方式進行。以隨機數(shù)字表法抽取144例研究對象進行預(yù)調(diào)查，間隔1個月進行第2次量表測評，評價該量表的重測一致性和組間一致性。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以 (±s)表示，組間比較采用方差分析;非正態(tài)分布的計量資料以M(QR)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);A組和B組AMD分期比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)，組間均衡性較好。

2.2 量表信度評價 預(yù)調(diào)查顯示，VF和QOL量表均顯示較高的內(nèi)部一致性，具有良好的信度。VF量表Cronbach's α為0.901，各維度內(nèi)條目相關(guān)系數(shù)為0.767～0.828;QOL 量表 Cronbach's α 為0.913，各維度內(nèi)條目相關(guān)系數(shù)為0.777～0.879。一般認為相關(guān)系數(shù) ＞0.700即表示信度較好。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among three groups

2.3 logMAR及VF、QOL量表評分 3組logMAR，VF量表主觀視覺、周邊視野、視覺適應(yīng)、立體視覺和QOL量表自理能力、活動能力、社交能力、心理狀態(tài)評分提高值比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.001)，其中，B組logMAR、VF量表各維度和QOL量表各維度評分提高值高于A組 (P＜0.01)，C組logMAR、VF量表各維度和QOL量表各維度評分提高值高于A組和B組 (P＜0.01，見表2)。B組AMD早中期患者 logMAR，VF量表主觀視覺、周邊視野、視覺適應(yīng)、立體視覺和QOL量表自理能力、活動能力、社交能力、心理狀態(tài)評分提高值均高于AMD晚期患者，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.001，見表 3)。

表2 3組患者隨訪期間logMAR及VF、QOL量表評分比較〔M(QR)〕Table 2 Comparison of logMAR，VF and QOL scores among three groups during follow-up

表3 B組患者不同AMD分期隨訪期間logMAR及VF、QOL量表評分比較〔M(QR)〕Table 3 Comparison of logMAR，VF and QOL scores among subjects with different AMD stages in group B during follow-up

2.4 AMD晚期進展率 A組患者由AMD早中期進展為晚期6例，晚期進展率為3.0%(6/200);B組患者由AMD早中期進展為晚期5例，晚期進展率為3.6%(5/139)。兩組晚期進展率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2＜0.001，P＞0.05)。C 組 12例患者出現(xiàn) AMD，其中早中期10例 (3.2%)，晚期2例 (0.6%)。

3 討論

在70歲及以上人群視力損害中，年齡相關(guān)性白內(nèi)障是最主要的致盲原因，AMD次之。年齡相關(guān)性白內(nèi)障和AMD常同時存在，年齡相關(guān)性白內(nèi)障是可治愈的，而AMD不可治愈，AMD常是年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后視力不理想的重要因素。隨著我國老齡化的加速，AMD患病人數(shù)逐年增多，對此類患者進行白內(nèi)障手術(shù)的風險和益處的評價具有重要意義。

3.1 合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者在白內(nèi)障手術(shù)前后視力、VF和QOL量表評分變化 本研究結(jié)果顯示，A組患者在2年后logMAR、VF和QOL量表評分提高值低于B組患者，提示合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者仍可通過白內(nèi)障手術(shù)獲益，不僅視力明顯提高，而且主觀上視覺改善，周邊視野擴大，實際生活中自理能力、活動能力、社交能力增強，從而心理狀態(tài)更樂觀、積極。由于B組存在AMD嚴重程度不同的患者，本研究分析了AMD早中期和晚期患者隨訪2年后logMAR、VF和QOL量表評分的變化。結(jié)果顯示，AMD晚期患者在2年后logMAR、VF和QOL量表評分提高值低于AMD早中期患者，說明AMD早中期患者其黃斑功能部分受損，仍可在白內(nèi)障術(shù)后較長的時間里擁有較好的視力;同時，也使老年人獲得良好的視覺感受，使其不僅重獲獨立日常生活的能力，還可進一步參與社會活動，融入社會，提升自信心。Rohart等［8］觀察到合并AMD晚期的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，白內(nèi)障術(shù)后視力無明顯改變，但生存質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。Armbrecht等［3］觀察了合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前及術(shù)后3～5個月logMAR、VF和QOL量表評分，發(fā)現(xiàn)AMD早中期患者術(shù)后3～5個月logMAR明顯提高，VF和QOL量表總評分并無改善，僅個別維度有所改善。而AMD晚期患者白內(nèi)障術(shù)前和術(shù)后logMAR、VF和QOL量表評分比較并無差異，說明白內(nèi)障手術(shù)對AMD早中期和晚期患者視力、生存質(zhì)量效果不同。Pham等［6］觀察到60歲以上AMD早中期和年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者在術(shù)后2.8年仍可獲得與無AMD患者相似的視力和QOL，分析其原因可能是納入的患者年齡相對較低，所采用的全身性的健康相關(guān)QOL量表對視覺變化敏感性不足。

本研究C組患者在白內(nèi)障術(shù)后2年logMAR、VF和QOL量表評分提高值均高于A組和B組，說明白內(nèi)障手術(shù)對僅患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障老年患者的視力及QOL效果最佳，可以帶來心理健康和身體健康全方位的提升。

3.2 AMD晚期進展率 本研究結(jié)果顯示，A組和B組患者在隨訪2年時間內(nèi)，AMD晚期進展率并無差異，說明白內(nèi)障手術(shù)可能并不是誘發(fā)AMD早中期進展為晚期的原因。多項研究發(fā)現(xiàn)，對55～80歲，合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者行白內(nèi)障手術(shù)后隨訪1周、3～5個月、12個月，均未發(fā)現(xiàn)AMD早中期進展為中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎的風險提高［7，12-15］。然而，Klein等［16］強調(diào)白內(nèi)障手術(shù)與AMD早中期的發(fā)生無關(guān)，而與術(shù)后5年及更長時間AMD晚期進展率有一定關(guān)系。Ho等［17］則認為白內(nèi)障手術(shù)可增加AMD晚期發(fā)生的風險，強調(diào)對患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障和AMD早中期的患者推薦白內(nèi)障手術(shù)時要考慮到AMD進展的危險性。

導致視覺損害的年齡相關(guān)性白內(nèi)障、AMD正日益成為老年人群公共健康的巨大挑戰(zhàn)。晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者長久提高視力、改善 VF和 QOL的有效手段，且AMD早中期患者術(shù)后效果優(yōu)于AMD晚期患者，并未發(fā)現(xiàn)AMD晚期進展率提高。盡管如此，由于個體差異，在白內(nèi)障術(shù)前仍需對患者進行慎重篩選，盡可能行FFA和OCT檢查，評估AMD的狀況，預(yù)測手術(shù)利弊，做到最大化地改善患者視覺功能，避免任何導致眼病加重的風險。由于本研究納入的AMD晚期患者較少，并缺乏對年齡相關(guān)性白內(nèi)障嚴重程度的分級，存在一定的局限性。在未來的研究中，需增加樣本量，對年齡相關(guān)性白內(nèi)障嚴重程度進行分級，長期隨訪探討AMD患者行晶狀體超聲乳化白內(nèi)障的手術(shù)風險。

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