林立國，吳國忠，孫忠凱，蔡浩榕，丁國棟

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (MPCNL)和傳統(tǒng)后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù) (RLUL)是治療較大體積輸尿管上段結(jié)石常用的方法。自從Rané等［1］于2008年首次報(bào)道單孔后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù) (Less-RU)治療輸尿管上段結(jié)石以來，越來越多的研究表明，Less-RU治療輸尿管上段結(jié)石的療效和安全性與RLUL無差別，但更微創(chuàng)［2-4］。為了探討MPCNL和Less-RU治療較大體積輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)缺點(diǎn)，給輸尿管上段結(jié)石患者選擇最適合的術(shù)式提供依據(jù)，本研究回顧性分析本院2009年1月—2013年12月采用MPCNL和Less-RU治療輸尿管上段結(jié)石患者的資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年1月—2013年12月梅州市人民醫(yī)院收治的輸尿管上段結(jié)石患者100例，其中男54例，女46例;年齡17～72歲?；颊呔?jīng)超聲和腹部平片 (KUB)+靜脈腎盂造影 (IVP)示輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑≥2 cm，無腎內(nèi)結(jié)石;無手術(shù)禁忌;無手術(shù)和創(chuàng)傷等致患側(cè)后腹腔粘連病史。根據(jù)患者采用的手術(shù)方法分為MPCNL組 (69例)和Less-RU組 (31例)。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑、積水程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 疼痛患者先行解痙、止痛等對癥治療。尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)陽性患者取潔凈中段尿行細(xì)菌培養(yǎng)后，常規(guī)使用抗生素治療48～72 h，復(fù)查尿常規(guī)WBC明顯好轉(zhuǎn)及尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后擇期行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 MPCNL組:患者腰硬聯(lián)合麻醉成功后，先取截石位，于輸尿管鏡下在術(shù)側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入F5輸尿管導(dǎo)管用以建立人工腎積液。然后取俯臥位，在B超引導(dǎo)和監(jiān)視下建立F18經(jīng)皮腎通道，在經(jīng)皮腎鏡直視下找到輸尿管上段結(jié)石并用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石后取出，留置D-J管和經(jīng)皮腎造瘺管。Less-RU組:患者氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后，取健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上3 cm做一長約3 cm切口，鈍性分離達(dá)腹膜后腔，置入自制氣囊，注入空氣500 ml留置5 min，放氣并取出氣囊，放置自制單通道穿刺器建立通道。通過腹膜后間隙，沿腰大肌找到輸尿管及輸尿管結(jié)石，切開輸尿管并將結(jié)石完整取出，留置D-J管后間斷縫合，留置腹膜后引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 MPCNL組患者術(shù)后3 d復(fù)查KUB和超聲，無殘余結(jié)石者4～5 d后拔除腎造瘺管，有殘石者視結(jié)石大小行體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL)或二期MPCNL。Less-RU組患者術(shù)后2 d拔除腹膜后引流管，術(shù)后3 d后復(fù)查KUB和超聲。兩組患者出院4～8周后拔除輸尿管內(nèi)D-J管并填寫滿意度調(diào)查表，3個月后行患腎核素掃描，必要時行KUB+IVP或逆行輸尿管插管造影檢查。

1.3 評價指標(biāo) (1)手術(shù)時間:MPCNL從穿刺開始至手術(shù)結(jié)束，Less-RU從開始建立后腹腔至手術(shù)結(jié)束;(2)術(shù)中血紅蛋白下降量:手術(shù)結(jié)束后按常規(guī)復(fù)查血紅細(xì)胞，分析其血紅蛋白量與術(shù)前血紅蛋白量的差值;(3)結(jié)石清除率 (凈石率):術(shù)后復(fù)查超聲和KUB，無≥0.4 cm的殘石表示結(jié)石清除干凈;(4)術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時間:術(shù)后至尿液呈肉眼正常顏色的持續(xù)時間;(5)術(shù)后下床活動時間;(6)住院時間;(7)返回工作時間;(8)滿意度:自制滿意度調(diào)查表。調(diào)查表包括手術(shù)療效、手術(shù)創(chuàng)口美容結(jié)果、術(shù)后舒適度、術(shù)后并發(fā)癥的接受程度5個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目1～10分，滿分50分，其中＞40分為非常滿意，31～40分為滿意，21～30分為不滿意，＜20分為非常不滿意;(9)嚴(yán)重并發(fā)癥:大出血 (需要輸血或介入栓塞治療)、嚴(yán)重感染(包括膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒性休克)、鄰近臟器損傷。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn);等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況 MPCNL組和Less-RU組術(shù)前分別有15例和8例患者尿培養(yǎng)陽性，給予抗感染治療后復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性。兩組患者均獲得成功治療，無一例患者死亡。其中，MPCNL組3例患者因輸尿管扭曲或合并狹窄行MPCNL失敗后改行開放手術(shù)，3例患者結(jié)石殘留，2例行ESWL、1例行二期MPCNL后結(jié)石清除干凈;Less-RU組3例患者因操作困難額外增加一個操作通道，無一例患者有結(jié)石殘留。MPCNL組1例患者輸尿管狹窄，行輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)后治愈。

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較 Less-RU組手術(shù)時間長于MPCNL組，術(shù)中血紅蛋白下降量小于MPCNL組，術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、返回工作時間均短于MPCNL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。MPCNL組術(shù)后發(fā)生大出血1例，嚴(yán)重感染10例;Less-RU組無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前治療輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)方法主要有ESWL、逆行輸尿管鏡碎石取石術(shù) (URSL)、MPCNL、RLUL以及新興的Less-RU。由于ESWL和URSL治療體積較大的輸尿管上段結(jié)石的殘石率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于 MPCNL和 RLUL［1-6］，所以 MPCNL、RLUL 以及Less-RU是目前治療輸尿管上段較大結(jié)石的常用方法。Less-RU是以RLUL為基礎(chǔ)發(fā)展起來的新技術(shù)，手術(shù)原則、步驟、療效和安全性與傳統(tǒng)RLUL無差異，只是將RLUL的多個操作通道減少為一個操作通道，使之變得更微創(chuàng)［1-4］。本研究中雖然MPCNL組有3例患者改行開放手術(shù)，Less-RU組3例患者需增加一個操作通道完成手術(shù)，但均成功完成手術(shù)，無患者死亡，兩組結(jié)石清除率分別達(dá)95.5%和100.0%，表明MPCNL與 Less-RU在治療輸尿管上段結(jié)石具有較好的安全性和療效。

通過臨床實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)對于治療較大體積的輸尿管上段結(jié)石，MPCNL存在一些不如Less-RU之處，主要表現(xiàn)為:(1)MPCNL在擊碎結(jié)石過程中，結(jié)石碎片往往容易嵌于管壁上，在用水流將碎石經(jīng)剝皮鞘沖出體外過程中由于渦流作用可能會使少部分結(jié)石返流入腎內(nèi)，從而導(dǎo)致結(jié)石殘留;Less-RU借助腹腔鏡在“直視下”取石，基本不存在結(jié)石殘留問題，且不容易損傷腎臟鄰近臟器。據(jù)大樣本多中心研究報(bào)道，MPCNL治療較大輸尿管上段結(jié)石的凈石率為85% ～100%［7］，而Less-RU均能一次性取凈結(jié)石［1-6］。(2)MPCNL需建立經(jīng)皮腎通道，不可避免損失腎實(shí)質(zhì)，可能導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后出血。MPCNL并發(fā)腎出血難以預(yù)測，可發(fā)生在腎臟穿刺、通道擴(kuò)張、內(nèi)鏡操作和碎石等任何環(huán)節(jié)及術(shù)后早期，個別可發(fā)生在術(shù)后13周［8］。部分患者需要輸血治療，少數(shù)嚴(yán)重出血患者最終需行介入栓塞止血，甚至腎切除;Less-RU利用經(jīng)皮至腹膜后的通道，無需經(jīng)過血管密集區(qū)域，出血極少。本研究結(jié)果顯示，Less-RU組患者術(shù)中血紅蛋白下降量、術(shù)后血尿持續(xù)時間均優(yōu)于MPCNL組。最近研究指出，接受MPCNL的患者因圍術(shù)期大出血的發(fā)生率為0.3% ～1.4%，最終需要輸血治療的概率約為17.8%［9-10］;近20年來，MPCNL術(shù)后出血行血管栓塞的發(fā)生率為0.8% ～1.3%。Less-RU尚無嚴(yán)重出血的病例報(bào)道［1-4］。 (3)MPCNL需要行快速灌注沖洗以保持視野清晰和碎石沖出體外，使得腎內(nèi)壓升高，存在于尿液或結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌或毒素可以進(jìn)入血液，導(dǎo)致菌血癥或膿毒血癥，尤其當(dāng)結(jié)石較大、手術(shù)時間較長時發(fā)生概率更高。有研究報(bào)道，與結(jié)石相關(guān)的感染性休克發(fā)生率約為1%，但病死率高達(dá)66%～80%［11］，雖然術(shù)前和術(shù)中預(yù)防性使用抗生素可以降低其發(fā)生率，但無法防止其發(fā)生;Less-RU不需要進(jìn)行灌洗，而且切開輸尿管使腎內(nèi)壓力減低，對于腎積水并感染患者起到引流減壓和防治菌血癥的作用。本研究結(jié)果也顯示，MPCNL組有10例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，而Less-RU組無一例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。(4)本研究分別有2例患者因輸尿管上段結(jié)石并梗阻以上輸尿管擴(kuò)張積水，導(dǎo)致對于輸尿管扭曲畸形和1例患者因合并輸尿管狹窄改行開放手術(shù)。所以對于輸尿管扭曲畸形或合并輸尿管狹窄，特別是壓迫導(dǎo)致的狹窄，MPCNL手術(shù)困難甚至容易失敗，但Less-RU卻能同時處理輸尿管彎曲和狹窄，具有明顯優(yōu)勢;(5)雖然MPCNL僅需建立一經(jīng)皮腎小通道就可完成手術(shù)，但術(shù)中灌洗液外滲、腎實(shí)質(zhì)損傷以及術(shù)后留置經(jīng)皮腎造瘺管等多種原因使MPCNL組患者術(shù)后下床活動時間、住院時間和返回工作時間均長于Less-RU組。就患者滿意度而言，Less-RU組優(yōu)于MPCNL組。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of observation indexes between the two groups

與MPCNL比較，Less-RU也有一些劣勢，如Less-RU手術(shù)時間長于MPCNL、術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較長、需行氣管插管全身麻醉、對麻醉醫(yī)生和麻醉設(shè)備要求較高等。Less-RU的主要不足之處在于其需要切開輸尿管，破壞了輸尿管的完整性，容易出現(xiàn)尿漏和形成切口處瘢痕致輸尿管狹窄。這也是RLUL未能作為輸尿管上段結(jié)石首選治療方法的原因［12］。Faroog等［13］報(bào)道，RLUL 尿漏的發(fā)生率僅為2.38%(3/820)，尿漏通常無需行特殊處理，3～5 d自然會停止，并不造成嚴(yán)重后果［13-14］。有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)后發(fā)生尿漏和輸尿管狹窄常與局部炎癥、息肉、手術(shù)瘢痕及開展初期縫合技術(shù)不成熟等因素有關(guān)，通過采用沿輸尿管長軸在結(jié)石區(qū)中上部切開輸尿管、完整取出結(jié)石并處理息肉、留置D-J管及精細(xì)縫合等措施可以有效預(yù)防和降低輸尿管狹窄的發(fā)生［8，15］。很多學(xué)者認(rèn)為，對于直徑 ＞1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石，可以首選 RLUL［14，16-18］。

綜上所述，Less-RU治療輸尿管上段結(jié)石是一種安全、有效、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少且患者滿意度高的治療方法，在醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件允許的情況下，Less-RU可作為單純輸尿管中上段較大結(jié)石的首選治療方法。

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