陳益艷　范莉萍

【摘 要】 介紹1例應(yīng)用胰島素泵治療的1型糖尿病患者發(fā)生鋼針斷裂后遺留在臀部組織內(nèi)的原因分析及預(yù)防對策。預(yù)防胰島素泵針頭斷裂的措施主要是加強(qiáng)患者的健康教育。本案例經(jīng)過全院會(huì)診討論，予門診定期隨訪，擇期手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 1型糖尿??；胰島素泵；斷針；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）12-0153-02

1型糖尿病是一種針對胰島β細(xì)胞的自身免疫性疾病，患者需終生依賴外源性胰島素替代治療[1]。胰島素泵治療，是指通過胰島素泵計(jì)算系統(tǒng)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)率和餐前劑量， 模擬正常人的胰島功能和胰島素分泌模式，使血糖得到滿意的控制[2]，可減少低血糖發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[3]。由于胰島素泵應(yīng)用于治療1型糖尿病的優(yōu)勢是明顯的，引起了患者和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，越來越多的患者選擇使用胰島素泵治療。據(jù)在我國使用胰島素泵患者中的調(diào)查顯示，1型糖尿病占54%[4]。 我院于2014年9月收治1例使用胰島素泵治療的1型糖尿病患者，由于發(fā)現(xiàn)胰島素泵鋼針斷裂后遺留在臀部軟組織內(nèi)而入院。

1 一般資料

患者男，17歲，1型糖尿病史3年余，胰島素泵皮下注射胰島素控制血糖，更換胰島素泵管路時(shí)，發(fā)現(xiàn)針頭丟失，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X光檢查提示：雙側(cè)臀部軟組織區(qū)多發(fā)異物存留，考慮是胰島素泵用鋼針遺留在臀部，入我院進(jìn)一步檢查。入院時(shí)患者餐前血糖波動(dòng)在5～7mmol/L，餐后血糖波動(dòng)在5～20mmol/L，糖化血紅蛋白：13.7%，左側(cè)臀部可見一大小約為3cm×5cm的紅腫，質(zhì)稍硬，伴有脫屑，無出血、流膿，右側(cè)臀部、下腹部兩側(cè)均可2～3個(gè)約0.5cm×0.5cm瘢痕。

2 原因和護(hù)理

2.1 原因分析

2.1.1 胰島素泵管路的購買途徑不安全 患者使用胰島素泵管路為直插式鋼針，自行在網(wǎng)絡(luò)上購買，質(zhì)量難以保證。

2.1.2 胰島素泵管路埋置部位的不合理選擇 患者管路的埋置部位選擇在臀部，由于患者為男性，臀部的肌肉比較發(fā)達(dá)，受活動(dòng)的影響較大，鋼針容易受到擠壓而發(fā)生斷裂。而且患者更換管路的時(shí)間均在晚餐后或者睡覺前，不利于觀察換管路后血糖的情況。

2.1.3 胰島素泵管路不規(guī)范使用 患者7d更換胰島素泵管路，增加了鋼針斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。每次拔針后，患者都未檢查鋼針是否完好。

2.2 護(hù)理對策

2.2.1 胰島素泵治療患者連續(xù)性教育模式 患者的胰島素泵是在確診患病出院后自行購買的，僅在買泵時(shí)接受廠家培訓(xùn)人員的培訓(xùn)，之后沒有接受過系統(tǒng)的教育。為了向胰島素泵治療患者提供連續(xù)的健康教育，我院采取了貫穿于住院-門診-院外的教育模式。患者在決定購買胰島素泵前，讓患者在住院期間先行佩帶一段時(shí)間，對胰島素泵有一個(gè)全面的了解和適應(yīng)過程，醫(yī)務(wù)人員及廠家培訓(xùn)人員，進(jìn)行操作培訓(xùn)時(shí)循序漸進(jìn)，針對不同年齡段和文化層次開展個(gè)性化的胰島素泵教育培訓(xùn)，依照患者的接受能力安排進(jìn)度，內(nèi)容包括胰島素泵管路的植入、基礎(chǔ)率的設(shè)立、大劑量的調(diào)節(jié)和輸注等常見操作及常見報(bào)警的處理。患者掌握常見操作和報(bào)警后，胰島素泵不常用的功能和報(bào)警信息也應(yīng)做適當(dāng)培訓(xùn)，避免患者在日常使用中出現(xiàn)操作失誤或出現(xiàn)某項(xiàng)報(bào)警后，引發(fā)恐懼和緊張的心理狀態(tài)。出院前，醫(yī)務(wù)人員考核患者胰島素泵管路埋置等常見操作及報(bào)警的處理能力，合格后方能出院。出院后，糖尿病護(hù)理咨詢門診負(fù)責(zé)跟進(jìn)患者的相關(guān)教育，主要通過門診隨訪和電話隨訪兩種方式進(jìn)行，評估患者用泵情況和知識(shí)需求，進(jìn)行針對性的教育。由于胰島素泵未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，所以購置胰島素泵及配套的管路都需自費(fèi)，總體價(jià)格昂貴。雖然我們在教育時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)管理的使用期限不宜超過7日[4]和違規(guī)使用的危害，但是患者為了節(jié)省費(fèi)用，依然冒險(xiǎn)延長管路的使用期限。

2.2.2 胰島素泵治療患者的教育內(nèi)容

2.2.2.1 管路植入部位的選擇和輪換 患者為17歲的男性，主要選擇臀部作為管路的埋置部位，容易發(fā)生斷針的危險(xiǎn)。腹部是胰島素吸收最快且置泵最方便的部位，是常規(guī)的首選穿刺部位，旁開肚臍5cm區(qū)域，避開腰部束皮帶處，建議采用M字形的埋置輪換計(jì)劃[5]。

2.2.2.2 更換管路的時(shí)機(jī)和時(shí)間 建議使用軟針，剛開始安裝泵時(shí)，要每周換2次軟針，若注射部位無異常，可保留3～4d。軟針在同一地方保留越久，脂肪硬塊和感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。一旦血糖升高、穿刺局部出現(xiàn)紅腫、瘙癢、滲血等異常，應(yīng)立即更換。盡量在餐前更換管路，可以順便用餐前大劑量的液體把管路沖干凈，也方便觀察胰島素泵的功能是否正常，避免在睡覺前更換管路。

2.2.2.3 管路埋置部位皮膚的護(hù)理 患者左側(cè)臀部有一大小約為3cm×5cm紅腫，質(zhì)稍硬，伴有脫屑，無出血、流膿，右側(cè)臀部、下腹部兩側(cè)均可2～3個(gè)約0.5cm×0.5cm瘢痕。紅腫處用安多福消毒后，百多邦外涂；瘢痕處用喜遼妥外涂，出院時(shí)紅腫已消退，瘢痕已軟化縮小。

①無菌意識(shí)的教育?；颊咦孕懈鼡Q管路，若無菌意識(shí)不強(qiáng)，消毒不規(guī)范，容易導(dǎo)致注射部位感染，出現(xiàn)紅腫、疼痛的情況。因此，需要反復(fù)強(qiáng)化患者的無菌觀念，門診隨訪時(shí)檢查患者的消毒手法。提醒患者應(yīng)該使用小瓶裝75%酒精，開蓋后立即光蓋，避免使用時(shí)間長導(dǎo)致酒精過度揮發(fā)影響消毒效果。消毒用的棉簽為一次性使用，保持清潔、干燥，避免潮濕。植入管路前清潔雙手，用75%醫(yī)用酒精，以注射點(diǎn)為中心，由內(nèi)至外，環(huán)狀消毒3次，等待自然干燥后再植入針頭。盡量在穿刺前拔去針頭的塑料外套，以免針頭被污染。

②局部皮膚的觀察和異常情況的處理。指導(dǎo)患者若無異常3d更換注射部位和輸注管路，在同一部位埋置時(shí)間過長會(huì)增加感染的危險(xiǎn)，還會(huì)降低胰島素的吸收和敏感性，影響治療效果。每天觀察導(dǎo)管針頭埋置部位有無紅腫、鈍痛、防止皮下硬結(jié)或脂肪萎縮，若有上述表現(xiàn)必須立即拔出針頭，更換注射部位，并暫時(shí)停止在該部位埋置針頭。提醒患者每次拔針時(shí)都要認(rèn)真檢查拔出針頭是否完整，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生斷針的情況。注射部位瘢痕和硬結(jié)可以使用蘆薈膠或喜遼妥外涂；紅腫可以用安多福消毒后百多邦外涂。

3 小結(jié)

通過對本案例的護(hù)理，筆者認(rèn)識(shí)到帶泵前教育是基礎(chǔ)，帶泵后的隨訪教育是保證患者安全合理用泵的關(guān)鍵。在為胰島素泵治療的糖尿病患者進(jìn)行教育時(shí)，要把泵的使用和管理相關(guān)知識(shí)作為重要內(nèi)容，按照評估-計(jì)劃-實(shí)施-評價(jià)的流程進(jìn)行。評估患者用泵實(shí)際情況，包括購買耗材途徑、更換管路頻率、注射部位選擇和輪換方案、皮膚消毒和異常情況的發(fā)生和處理等，發(fā)現(xiàn)患者存在的實(shí)際問題，并尋找導(dǎo)致這些問題的原因，然后再進(jìn)行教育和提供幫助，這樣才能避免患者出現(xiàn)由于不規(guī)范操作而導(dǎo)致的問題。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣淑芳，程霞.胰島素泵治療全孕期1 型糖尿病11 例臨床護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2011（19）：71-72.

[2] 李翠瓊.應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療對血糖控制的效果觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（11）：51-52.

[3] 陳巧風(fēng)，朱紅，蔡敏.胰島素泵強(qiáng)化治療70 例糖尿病的療效觀察及護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2011，（11）：45-46.

[4] 中國胰島素泵治療指南（2010）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011（4）：78-86.

[5] 楊莉琴，楊艷，劉潔鈺.糖尿病患者院外應(yīng)用胰島素泵狀況調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，4（26）：1420-1422.

（收稿日期：2015.04.20）