吳 畏 席俊華 魏 燦 張艷斌安徽省合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科（合肥 230001）

改良Devineevine術(shù)治療隱匿陰莖的臨床應(yīng)用

吳 畏 席俊華 魏 燦 張艷斌*
安徽省合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科（合肥 230001）

摘要目的 通過對32例隱匿陰莖患者臨床資料，探討改良Devine術(shù)治療隱匿陰莖的臨床應(yīng)用。方法 2012年8月至2014年5月，應(yīng)用改良Devine術(shù)治療隱匿陰莖患者32例，年齡6～13歲，陰莖長度0.9～2.5cm，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合隱匿陰莖。結(jié)果 32例患者均手術(shù)順利，無血管、神經(jīng)及尿道損傷，術(shù)中無明顯出血，均一期愈合，術(shù)后陰莖外觀長度平均（3.6±1.2）cm，較術(shù)前改善明顯（P＜0.01），術(shù)后隨訪3～20月，陰莖外觀滿意，陰莖頭顯露，包皮無狹窄環(huán)，無明顯頑固性水腫，排尿通暢。結(jié)論 改良Devine術(shù)具備操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、外觀恢復(fù)滿意等優(yōu)點，是一種治療隱匿陰莖的理想術(shù)式。

關(guān)鍵詞陰莖/畸形、外科學(xué)

Key wordss penis/abnormalities, surgery

隱匿陰莖是一種臨床上常見的陰莖畸形疾病，常見于青春期前兒童，主要表現(xiàn)為陰莖短小，顯露異常，在診斷上易與小陰莖及包莖混淆，不易引起臨床醫(yī)生的重視，加上臨床手術(shù)治療方式多樣且效果不一，導(dǎo)致很少醫(yī)院開展此類手術(shù)。為提高對隱匿陰莖患者的診斷治療，我院自2012年8月至2014 年5月先后收治56例隱匿陰莖患者，先后采用Devine術(shù)式、Johnstons術(shù)式及改良Devine術(shù)式治療，其中32例患者行改良Devine術(shù)式，療效滿意，現(xiàn)將改良Devine術(shù)式的臨床應(yīng)用并結(jié)合文獻資料進行總結(jié)。報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組患者32例，年齡6～13歲，平均（9.2±2.1）歲。陰莖較同齡人明顯減小，自然狀態(tài)下顯露長度.9～2.5cm，平均（1.6±0.4）cm.；營養(yǎng)均衡，身高02～161cm，平均（132.4±31.2）cm；體重30～52kg，平均（41.3±9.8）kg?；颊呔w形正常、性激素檢查正常、睪丸附睪發(fā)育正常。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-3]為：（1）陰莖外觀短?。海?）隱匿于皮下的是發(fā)育正常的陰莖體：（3）用手向陰莖根部推擠皮膚可見有正常陰莖體外露，松開后陰莖體迅速回縮；（4）除外其他陰莖畸形，如特發(fā)性小陰莖，或由于鞘膜積液、腹股溝斜疝等引起的繼發(fā)性隱匿陰莖；（5）除外肥胖嬰幼兒陰莖體部分埋藏于恥骨前脂肪堆中所致的假性隱匿性陰莖。

二、手術(shù)方法

本組均采用改良Devine術(shù)式，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，觀察包皮口形態(tài)，如包皮口無狹窄，則上翻包皮，鈍性分離陰莖頭與包皮粘連，距冠狀溝0.5cm用尖刀片環(huán)形切開包皮內(nèi)板至陰莖淺筋膜層，擴大Colles筋膜及Buck筋膜間隙，沿Buck筋膜無血管區(qū)域袖套狀向陰莖根部松解陰莖皮膚至恥骨聯(lián)合下，分離并切斷陰莖背側(cè)及腹側(cè)發(fā)良不良的纖維條索組織，使陰莖充分松解伸展，注意保護陰莖背淺動靜脈、背神經(jīng)及尿道，向外牽引陰莖，緊貼恥骨切斷Camper及Scapar筋膜，使陰莖進一步延長。如伴有恥骨前脂肪墊增厚明顯，可行陰莖根部背側(cè)弧形切口將增厚的脂肪予以切除，于3點及9點鐘方向用1號絲線分別將陰莖根部的白膜固定于兩側(cè)的Scapar筋膜上，保持陰莖正位，切除多余的包皮外板，修整創(chuàng)緣，以5-0可吸收線間斷縫合包皮切口，留置導(dǎo)尿管。如術(shù)前患者有明顯包皮口狹窄，則用血管鉗提起包皮內(nèi)外板交界處，眼科剪橫行剪去約5mm包皮狹窄環(huán)，翻開包皮，自環(huán)形切口內(nèi)向深面尋及Buck筋膜，下一步處理同上，在包皮縫合前如包皮長度許可，盡量修剪過長包皮內(nèi)板，縫合切口，留置導(dǎo)尿管，切口采用凡士林紗布包裹，外用3M多孔通氣繃帶加壓包扎。預(yù)防性使用抗生素48h，定期更換敷料，3d后拔除導(dǎo)尿管，見圖1。

圖1 手術(shù)細節(jié)圖

結(jié) 果

32例患者手術(shù)順利，無血管、神經(jīng)及尿道損傷，平均手術(shù)時間為（45±11）min，術(shù)中無明顯出血，均一期愈合，術(shù)后患者陰莖皮膚有不同程度的水腫，平均水腫持續(xù)時間（9.2±3.7）d，術(shù)后陰莖外觀長度平均（3.6±1.2）cm，較術(shù)前改善明顯（P＜0.01），術(shù)后隨訪3～20月，陰莖外觀滿意，陰莖頭顯露，包皮無狹窄環(huán)，無明顯頑固性水腫，排尿通暢。

討 論

隱匿陰莖是一種陰莖體因缺乏恰當(dāng)?shù)钠つw鞘而埋藏于周圍皮膚組織下方，致使外觀上陰莖體只有很少一部分可見的解剖異常。先天性隱匿陰莖系在胚芽期正常延伸至生殖器結(jié)節(jié)的尿生殖竇遠端發(fā)育不全，導(dǎo)致于陰莖隱匿于皮下，解剖特點是陰莖淺筋膜發(fā)育不良，變成彈性較差的條索狀組織，Colles筋膜與Buck筋膜不能疏松附著，導(dǎo)致陰莖不能較好地在皮下自由滑動，陰莖伸縮受到限制，另外脂肪組織在恥骨下及皮膚與陰莖筋膜間的堆積也會加重陰莖的陰匿程度。國內(nèi)報道其發(fā)病率約0.68%[4]，其實由于臨床醫(yī)生對該疾病的認知程度缺乏，導(dǎo)致有更多的患者未及時發(fā)現(xiàn)并治療。

有研究發(fā)現(xiàn)陰莖體長期埋藏于包皮組織內(nèi)對陰莖海綿體組織無明顯影響，但長期隱匿易引起陰莖體平滑肌含量下降、纖維結(jié)締組織增多，這對陰莖體的靜脈阻塞機制有一定影響，而后者是陰莖體勃起的重要機制，因此陰莖長期埋藏隱匿可能會對陰莖的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響[5]。同時隱匿陰莖對患者的心理會產(chǎn)生明顯影響．長期隨訪結(jié)果提示，大部分患者或其父母認為手術(shù)治療對局部衛(wèi)生改善、心理接納度和外觀改善非常有利。因此早期手術(shù)治療對于患者的生理和心理發(fā)展有重要意義。本組患者年齡為6～13歲，我們通過臨床發(fā)現(xiàn)，年齡較小的患者由于陰莖發(fā)育尚未成形，部分患者在發(fā)育過程中存在自我糾正的可能，過早的手術(shù)干擾可能會影響陰莖發(fā)育，學(xué)齡后兒童因考慮手術(shù)對其心理上的造成的不良影響。有學(xué)者認為手術(shù)年齡應(yīng)在12～14歲，在這個年齡區(qū)域，小兒體內(nèi)的雄激素水平逐漸提高，陰莖發(fā)育較快，加上會陰部脂肪的重新分布，是患兒自愈的關(guān)鍵年齡段[6]，如果此時隱匿陰莖再不處理，將來在生理及心理上對患者會造成一定的負面影響。

隱匿陰莖的經(jīng)典手術(shù)方式有Shiraki術(shù)式 、Johnston術(shù)式、Devine術(shù)式。早期的手術(shù)方式主要集中在處理陰莖包皮組織上，很少將陰莖體脫套并處理異常的肉膜組織。如Shiraki術(shù)式將覆蓋陰莖頭部包皮組織內(nèi)外板分別縱向切開3個長約lcm的切口并游離皮下形成三角瓣后，內(nèi)外板皮瓣嵌插縫合以暴露陰莖頭，同時選擇性地固定陰莖體。此術(shù)式未松解肉膜結(jié)構(gòu)，且皮瓣的游離很容易引起皮膚壞死導(dǎo)致二次手術(shù)。Johnston術(shù)式重點處理恥骨上脂肪墊，環(huán)形開口于陰莖根部，分離至白膜．清除部分恥骨上脂肪墊后，暴露陰莖頭部，將皮膚同定于白膜上。此術(shù)式較適合于恥骨上脂肪較多的肥胖患者，但易引起靜脈和淋巴受阻，術(shù)中有損傷陰莖背血管、神經(jīng)的風(fēng)險，同時和Shiraki術(shù)式一樣不能解決肉膜發(fā)育異常，引起陰莖體牽拉異常或伸直不理想等問題[7]，目前臨床多用于其改良術(shù)式。Devine術(shù)式是較為成熟的手術(shù)方式，在陰莖背側(cè)縱行切開包皮內(nèi)外板．翻轉(zhuǎn)包皮形成橫向創(chuàng)面后向兩側(cè)延伸環(huán)切包皮，隨后脫套陰莖體至陰莖根部．清除恥骨上脂肪堆組織，將陰莖根部固定于白膜。此術(shù)式針對隱匿陰莖的病因進行手術(shù)，治療效果良好，但切口過小，陰莖根部未加以固定，因此在其基礎(chǔ)上發(fā)展出各種處理陰莖脫套和切口選擇的替代手術(shù)方法。隨著經(jīng)典術(shù)式的不斷革新，逐漸形成了針對隱匿陰莖手術(shù)治療三個共同關(guān)鍵步驟，即松解陰莖筋膜外條索狀纖維組織，在陰莖根部固定Buck筋膜與皮膚組織，重建陰莖外皮膚組織[8]。

當(dāng)前極需一種操作簡便、療效可靠、并發(fā)癥少的手術(shù)方式治療隱匿陰莖。Devine術(shù)式由于能徹底切除陰莖皮膚淺筋膜層纖維條索帶組織，被認為是目前治療隱匿陰莖最經(jīng)典的術(shù)式之一，但其手術(shù)創(chuàng)面大、分離切除纖維組織操作困難、術(shù)中包皮短缺、術(shù)后外觀恢復(fù)不佳等缺點，我們通過對其手術(shù)步驟、解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)要點等方面的不斷研究，在Devine術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合其它改良術(shù)式優(yōu)點，提出新的改良的Devine術(shù)式，該術(shù)式優(yōu)勢在于：（1）結(jié)合陰莖脫套術(shù)優(yōu)勢，取包皮環(huán)切術(shù)切口，利用小拉鉤牽引，在不影響手術(shù)操作窗口的基礎(chǔ)上能最小程度縮小創(chuàng)面，減少創(chuàng)傷。（2）在無明顯包皮口狹窄情況下，翻開包皮，利用刀片直接切開包皮內(nèi)板至陰莖筋膜層面，保持內(nèi)板約0.5cm，包皮內(nèi)板無需二次修整，減少術(shù)后包皮水腫發(fā)生機率，縫合包皮前只需根據(jù)包皮長度修整包皮外板，最大程度保持包皮的完整性，避免因固定后引起的包皮長度不夠，本組患者通過此方法均未發(fā)現(xiàn)術(shù)中包皮短缺。（3）如術(shù)中發(fā)現(xiàn)包皮外口狹窄，直接橫形環(huán)狀離斷包皮狹窄環(huán)，與其它術(shù)式縱行切開包皮口相比，避免縫合時的Z形縫合，這樣既能最小程度的減少狹窄的發(fā)生，又不影響切口外觀。本組32例患者中有15例伴有包皮口明顯狹窄，均給予直接切斷狹窄環(huán)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有包皮長度不夠，術(shù)后均無出現(xiàn)包皮狹窄環(huán)。（4）術(shù)中游離切斷纖維條索組織應(yīng)緊貼Buck筋膜外，此區(qū)域界線明顯且血管較少，過程順利且無明顯出血。（5）游離至陰莖根部恥骨下時緊貼恥骨切斷Camper及Scapar筋膜，使陰莖進一步延長，但應(yīng)避免損傷陰莖懸韌帶影響陰莖勃起功能。6.陰莖根部的固定點應(yīng)是陰莖白膜和Scapar筋膜，而不是Buck筋膜和皮膚，深面固定在Buck筋膜上易導(dǎo)致縫線脫落，淺面固定于皮膚易引起皮膚凹陷影響外觀。固定方向建議3點及9點鐘位置，位于陰莖背血管及尿道之間區(qū)域，防止對血管神經(jīng)或尿道的損傷。

綜上所述，改良Devine術(shù)具備操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、外觀恢復(fù)滿意等優(yōu)點，是治療隱匿陰莖的理想術(shù)式，值得推廣。

參 考 文 獻

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3 黃魯剛, 陳紹基, 王明和, 等. 兒童隱匿陰莖: 附83例報告. 中華泌尿外科雜志 2001; 22(7): 410-412

4 梁朝朝, 王克孝, 陳家應(yīng), 等. 合肥地區(qū)5172名男性青少年外生殖器疾病的流行病學(xué)調(diào)查. 中華醫(yī)學(xué)雜志 1997; 77(1): 15-17

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8 Yu W, Cheng F, Zhang X, et al. Minimally invasive technique for the concealed penis lead to longer penile length. Pediatr Surg Int 2010; 26(4): 433-437

（2014-12-08收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.04.009

中圖分類號R 699.8

*通訊作者, E-mail:wind04251@163.com; Tel:13855174576

Clinical application of improved Devine operation in the treatment of buried penis

Wu Wei, Xi Junhua, Wei Can, Zhang Yanbing*
Department of Urology, The Second People' Hospital of Hefei, Hefei 230001, Anhui, China
Corresponding author: Zhang Yanbing, E-mail:wind04251@163.com; Tel:13855174576

AbstractObjective To explore the clinical value of modifi ed Devine operation for buried penis by analyzing the clinical data of 32 patients. Metthhooddss Thirty-two patients with buried penis who underwent modifi ed Devine in August 2012 to May 2014 were analyzed retrospectively, these patients aged from 6 to 13 year olds and the length of penises was from 0.9 to 2.5 cm, they were all diagnosed as buried penis. Ressuullttss The operation modes of modifi ed devine were all smoothly accomplished with no blood vessel, nerve or urethral injury for all the treated patients, no obvious bleeding were found, all the wounds healed primarily without signifi cant complications. The average penis length after operation was (3.6±1.2) cm, which was improved signifi cantly. Patients were followed up 3～20 months after operation, the appearance of penis, glans and prepuce were satisfying without any obvious constriction rings, intractable edema or dysuria. Concluussiioonn The improved Devine operation has advantages such as simple procedure, small trauma, less postoperative complications and satisfying appearance, it is an ideal operation for buried penis.