文/費愛華

猝死的防治

文/費愛華

名醫(yī)簡介

費愛華，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會急診分會心腦血管病學(xué)組委員、中國醫(yī)師學(xué)會危重癥學(xué)組常委、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會老年高血壓分會委員、第二屆上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會常委、上海市中醫(yī)藥學(xué)會第九屆急診分會委員。承擔(dān)并參與多項國家級、市級等課題的研究，在國內(nèi)外發(fā)表論著20余篇。擅長急性胸痛的早期診斷和鑒別、心肺腦復(fù)蘇、心力衰竭、高血壓急癥、心律失常、危重病的救治。

A、疾病起因

猝死，一個可怕的名詞，隨著生活節(jié)奏的提高，生活工作壓力的增加，猝死卻越來越多地出現(xiàn)在大眾的視野中。根據(jù)文獻(xiàn)報道，全球院外心跳驟停發(fā)病率達(dá)20/10萬—140/10萬人口，生存率僅2%—11%，而我國每年院外猝死患者54.4萬人，總?cè)藬?shù)居全球之首，發(fā)病率也高達(dá)41.8人/10萬人。猝死即心跳呼吸驟停，是心臟泵血功能的突然停止，若沒有及時救治，幾乎沒有存活可能。猝死狹義上是指心源性猝死，可發(fā)生在原來有或無心臟疾病的患者中，很多時候并沒有明顯的危及生命的前期表現(xiàn)，而突然意識喪失。引起猝死的直接病因90%以上是各種心律失常，大部分患者既往即有心臟結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性異常表現(xiàn)，如冠心病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病、心內(nèi)異常通道等，也有暫時性的功能性改變引起猝死，如冠狀動脈痙攣、血小板聚集、心肌缺血后再灌注損傷等，而引起猝死的誘因除了直接的心臟疾病外，還包括膿毒癥、電解質(zhì)紊亂、中毒、淹溺、創(chuàng)傷、過度勞累、情緒激動等。猝死發(fā)生時，由于心臟泵血停止，重要器官缺血缺氧，尤其是腦組織，會在短時間內(nèi)發(fā)生不可逆的損傷而導(dǎo)致死亡。

猝死雖然發(fā)生發(fā)展迅速，但其也有較明顯的高危因素，主要有年齡性別（男性中老年高發(fā)）；高血壓與左心室肥厚病史；高脂血癥；飲食結(jié)構(gòu)；飲酒；吸煙；家族史；精神因素等。了解猝死發(fā)生的高危因素，有助于及早預(yù)防猝死的發(fā)生。

B、病癥描述

猝死的臨床表現(xiàn)主要指猝死發(fā)生當(dāng)時的癥狀，直接可見的癥狀有突然的意識喪失、跌倒或伴有全身性的抽搐、小便失禁、眼球偏斜等，同時可伴有呼吸停止或嘆息樣呼吸。猝死極少有自行恢復(fù)的，若出現(xiàn)以上癥狀而沒有及時救治，則會很快出現(xiàn)持續(xù)昏迷、呼吸停止，做體格檢查還會有瞳孔散大、脈搏消失、皮膚濕冷、蒼白、口唇發(fā)紺，10分鐘內(nèi)若未進(jìn)行有效救治，患者幾乎無法存活，進(jìn)入生物學(xué)死亡期，可發(fā)現(xiàn)尸斑、軀體僵冷等表現(xiàn)。

雖然猝死發(fā)生突然，但其在發(fā)生前一段時間往往也有一些非特異的前驅(qū)癥狀，比如心絞痛、氣急、心悸、疲勞或者無法描述的不適感，然而這些癥狀并不能提示猝死的必然發(fā)生。

C、醫(yī)生診斷

由于絕大多數(shù)猝死發(fā)生在院外，并且對于猝死的治療，時間就是一切。因此，對于猝死的診斷要求十分迅速，不能過度依賴檢驗檢查設(shè)備，而主要靠臨床癥狀。對于猝死的快速識別，只要有明確的突發(fā)意識喪失伴大動脈（一般為頸動脈或股動脈）搏動消失，不論有無規(guī)律的呼吸，均可診斷猝死。意識喪失一般以呼喊患者、拍打患者雙肩的方式判斷，而大動脈搏動消失一般指10秒內(nèi)未觸及即可判斷。除了這兩項關(guān)鍵癥狀，診斷猝死時，也可有聽診心音消失、血壓無法測量、瞳孔散大或縮小等癥狀。心電圖檢查可表現(xiàn)為室顫（最多見）、室速、停搏、電機(jī)械分離等表現(xiàn)，血檢驗可有血乳酸增多、酸中毒、血鉀升高或降低等表現(xiàn)。然而無論何種輔助檢查，對于猝死的診斷都是次要，更不能因為行輔助檢查而耽誤心肺復(fù)蘇的時機(jī)。而在院外，往往也不具備其他輔助檢查設(shè)備。因此，旁觀者只要確定意識喪失和動脈搏動消失，即可診斷猝死而開始心肺復(fù)蘇。

D、疾病治療

對于猝死，發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的時間快慢，對于預(yù)后有極大的差別。因此，對于除醫(yī)務(wù)人員的公眾掌握猝死治療的關(guān)鍵技術(shù)——心肺復(fù)蘇是有極大的現(xiàn)實意義的。對于猝死的治療，有全球性的統(tǒng)一治療指南，即2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南，對于任何一個猝死病人，其治療是綜合性的治療。首先要有一個“生存鏈”的概念，即立即識別猝死并啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)——心肺復(fù)蘇——快速除顫——有效的高級生命支持——綜合的心跳驟停后治療。在識別可能的猝死發(fā)生后（無反應(yīng)或呼吸），馬上判斷現(xiàn)場安全（尤其是院外），繼而啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（包括呼叫120、呼叫助手、取自動除顫儀AED等）。然后檢查脈搏，若脈搏消失，則開始心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇的順序為C-A-B，即胸外按壓—開放氣道—人工呼吸，其中胸外按壓對于非專業(yè)人員而言更為重要，標(biāo)準(zhǔn)的胸外按壓位置位于胸部中央，胸骨下半部，每次按壓至少5厘米，頻率需達(dá)到至少每分鐘100次，且要保證每次按壓胸壁完全回彈，盡量減少按壓中斷。開放氣道有仰頭提頦法或推舉下頜法，人工呼吸有口對鼻、口對口、口鼻面罩、球囊面罩等方法。胸外按壓與人工呼吸按30∶2進(jìn)行，即每按壓30次給予兩次人工呼吸，若施救者大于兩人，則每5個周期進(jìn)行交換（約2分鐘）以避免過度疲勞。在提供自動除顫儀AED的場所，AED的正確使用對于終止室顫、拯救猝死有巨大的幫助，在不干擾心肺復(fù)蘇的同時，AED顯示為可電擊心律，則會自動除顫，心肺復(fù)蘇的整個過程是一個非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程，需要充分的培訓(xùn)才能掌握。在以上措施之外，也可以使用一些藥物，如腎上腺素、阿托品、多巴胺以及糾正心律失常的藥物如胺碘酮、利多卡因等，而在以上基礎(chǔ)生命支持之外，對于猝死病人，還需要有包括高級氣道的建立（如氣管插管）及通氣支持、亞低溫治療、防治腦水腫、改善缺氧、糾正電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染以及針對原發(fā)疾病、護(hù)理等一系列的綜合治療措施（以上均指成人猝死的救治）。

E、注意事項

對于猝死病人的救治，有幾個需要注意的地方。

1、識別猝死發(fā)生的時候，需要注意時間，判斷頸動脈搏動消失的時間應(yīng)在5-10秒內(nèi)，不能超過10秒，若10秒內(nèi)不能確定是否消失，則按消失處理。

2、在基礎(chǔ)生命支持階段，尤其在院外發(fā)生的猝死，重點在于及時心肺復(fù)蘇，而心肺復(fù)蘇的重點又在于高質(zhì)量的胸外按壓，減少任何不必要的中斷。

3、通氣有效的判斷主要通過觀察有無充分的胸廓起伏為準(zhǔn)，若口鼻人工呼吸有效，或球囊面罩有效，不強(qiáng)調(diào)早期氣管插管，以避免中斷心肺復(fù)蘇的進(jìn)行。

4、復(fù)蘇成功后的治療是一個綜合治療的過程，需要全面的治療方案，尤其不能忽視護(hù)理的重要性，對于可能的長期臥床患者，需要預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎的發(fā)生。

F、疾病預(yù)防

盡管猝死幾乎可以說是最嚴(yán)重的疾病，然而，它也并非完全無法預(yù)防，尤其是對于猝死高危人群，控制好基礎(chǔ)疾病便是最好的預(yù)防手段。對于有嚴(yán)重冠心病、心肌疾病、心律失常等疾病的患者，規(guī)律用藥，適度運動，定期體檢，避免勞累、情緒激動，可以很大程度上避免猝死的發(fā)生。對于有惡性心律失常發(fā)生史或高危因素的人群，埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD的植入，可顯著降低病死率。有嚴(yán)重冠脈狹窄的患者，因早期實行冠脈支架植入或冠脈搭橋手術(shù)，對于嚴(yán)重擴(kuò)張型心肌疾病的患者，可實行心臟移植手術(shù)。對于大部分中青年職工，即便不是猝死的高危人群，也要避免過度勞累、情緒激動或壓抑。要適度運動、合理膳食、定期體檢，若有不適，及時就診，這便是對猝死最好的預(yù)防。而對于整個社會而言，猝死以及猝死相關(guān)疾病的健康教育、心肺復(fù)蘇技術(shù)的群眾推廣、自動除顫儀的普遍裝備，則是減少猝死死亡率的最重要的手段。