何罕亮，石 瑄，彭旭光，環(huán)炳龍，徐步靖 (江蘇省蘇州明基醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215000)

0 引言

髖部骨折是臨床上常見(jiàn)骨折之一，多見(jiàn)于老年患者，但隨著交通事故等意外事件的增多，中青年患者的數(shù)量也在不斷上升.目前對(duì)高齡患者的髖部骨折治療意見(jiàn)尚且統(tǒng)一，但對(duì)中青年患者的治療方法上爭(zhēng)議頗多，因骨折部位、穩(wěn)定性、年齡等的不同，治療方法也不盡相同，我院2012-05/2013-05收治的股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折中，無(wú)合并傷的21例中青年股骨頸GardenⅠ～Ⅲ或轉(zhuǎn)子間EvansⅠ～Ⅱ型采用閉合復(fù)位微創(chuàng)空心釘鎖定板內(nèi)固定治療，取得滿意效果，報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共21例患者，男16例，女5例，年齡19～57(平均40.3)歲.致傷原因:車(chē)禍傷10例，高空墜落傷7例，摔傷4例.股骨頸Garden分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例.股骨轉(zhuǎn)子間Evans分型:Ⅰ型6例，Ⅱ型3例.無(wú)合并傷，就診時(shí)間為傷后2～8 h，手術(shù)距受傷時(shí)間為2～8(平均4.3)d.固定材料均采用股骨近端空心釘鎖定板.

1.2 治療方法 入院后患肢常規(guī)予以下肢皮膚牽引制動(dòng)，完善術(shù)前檢查.手術(shù)方法:采用持續(xù)硬膜外麻醉，仰臥于下肢手術(shù)牽引床，患肢中立位牽引.患側(cè)臀部墊高，外展、內(nèi)旋位牽引患肢，C臂X線機(jī)透視患髖正位及側(cè)位，骨折復(fù)位良好.在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下約2 cm處向遠(yuǎn)端做一長(zhǎng)約5～6 cm的縱行切口，逐層分離，顯露股骨近端外側(cè)面，取股骨近端空心釘鎖定板置于股骨近端外側(cè)，并且緊貼附于股骨上端及大轉(zhuǎn)子.再次C臂機(jī)透視骨折端位置良好，鎖定板位置正常且緊貼股骨，透視引導(dǎo)下經(jīng)鎖定板上緣的定位孔向股骨頸方向鉆人1枚克氏針，確?？耸厢樥挥诠晒穷i上1/3處，側(cè)位于股骨頸正中.通過(guò)鎖定板上的鎖定導(dǎo)向器分別置入3枚克氏針，透視正側(cè)位均位于股骨頸內(nèi).遠(yuǎn)側(cè)端鎖定孔予以一枚5 mm鎖定螺釘將鎖定板固定貼附于股骨干外側(cè)，透視確認(rèn)鎖定螺釘、鎖定板及克氏針位置良好，骨折端不移位，拔除定位孔克氏針，經(jīng)鎖定孔上克氏針向股骨頭方向置入3枚空心鎖定螺釘.沖洗切口，逐層縫合.

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開(kāi)始雙下肢肌肉功能鍛煉，逐漸行髖膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，術(shù)后第5天可扶拐下地不負(fù)重活動(dòng)，高齡患者適當(dāng)延長(zhǎng)下床時(shí)間，術(shù)后4～8周，X線提示骨折線模糊或消失可逐漸負(fù)重活動(dòng).手術(shù)1年后行內(nèi)固定物取出.

1.4 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定 按照髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Harris評(píng)分)進(jìn)行評(píng)定［1］，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、疼痛及日常生活能力.滿分100分，90～100為優(yōu)良，80～90分為較好，70～80分為尚可，＜70分為差.

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間為1～18個(gè)月，骨折無(wú)一例移位，愈合率為100%，愈合時(shí)間12～20周，無(wú)感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生;髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分:優(yōu)良18例，較好及尚可2例，差1例，優(yōu)良率為85.7%;1年后股骨頭壞死2例，壞死率9.5%，術(shù)前為股骨頸GardenⅢ型及轉(zhuǎn)子間EvansⅡ骨折患者各1例，均已行人工全髖置換術(shù).典型病例:患者，男，23 歲，髖部骨折 EvansⅡ型，車(chē)禍傷(圖1-3).

3 討論

中青年髖部骨折具有其特殊性，大多由于高能量損傷所致，目前多傾向于內(nèi)固定治療，傳統(tǒng)三枚加壓空心螺釘治療中青年髖部骨折，雖有一定程度的骨折不愈合率及股骨頭壞死率，但已是目前公認(rèn)的有效治療方式，并廣泛應(yīng)用于臨床［2］.然而由于髖關(guān)節(jié)部位的特殊性，空心釘內(nèi)固定治療過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退釘切出、股骨頸縮短及二次取出困難等問(wèn)題，給患者帶來(lái)傷害.

空心釘鎖定板是傳統(tǒng)加壓空心螺釘與股骨近端鎖定鋼板統(tǒng)一體，其特點(diǎn)有:①3枚空心鎖定螺釘成“品字形”鎖定股骨頸，在股骨頸內(nèi)構(gòu)成多角度幾何力學(xué)固定，可有效防止術(shù)后移位與旋轉(zhuǎn)［3］;②能夠提供對(duì)抗股骨頸GardenⅢ或轉(zhuǎn)子間EvansⅡ型骨折所承受的剪切力，鋼板最下方設(shè)計(jì)有1枚股骨干穩(wěn)定釘，使釘板與股骨干組成一個(gè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，為股骨頸骨折提供了有效的固定，且空心釘鎖定板中的空心釘由于與鋼板的鎖扣作用，減少了內(nèi)固定松動(dòng)、退釘?shù)母怕?③相對(duì)于PFNA、DHS等，空心釘鎖定板在螺釘擰入時(shí)相對(duì)輕柔，不會(huì)造成再次移位，對(duì)股骨頭血運(yùn)沒(méi)有二次破壞;④空心釘鎖定板在骨折愈合后取出順利，傳統(tǒng)三枚空心加壓螺釘有時(shí)會(huì)很難取出，甚至可能出現(xiàn)內(nèi)固定物無(wú)法取出，不能完全取出而殘留體內(nèi)，甚至強(qiáng)行使用空心鉆等工具擴(kuò)大取出而增加局部再骨折的風(fēng)險(xiǎn)［4］，會(huì)進(jìn)一步影響股骨頭血供;⑤空心釘鎖定板的長(zhǎng)度為5～6 cm，手術(shù)的切口也在5～6 cm，小體積的設(shè)計(jì)能夠微創(chuàng)置入，術(shù)中不影響梨狀窩血運(yùn)，不破壞股骨髓腔的環(huán)境.

股骨頭壞死是髖部骨折的主要并發(fā)癥，研究顯示，＜60歲的中青年股骨頭壞死的發(fā)生率較60歲以上人群高，主要與導(dǎo)致骨折創(chuàng)傷能量的大小有關(guān)［2］.股骨頭血供主要來(lái)源于股骨頸基底動(dòng)脈，在髖部骨折后會(huì)造成血管損傷.而且在骨折發(fā)生后關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力產(chǎn)生的“填塞效應(yīng)”影響股骨頭血供［5］.大家認(rèn)同的Garden分型是股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死的因素，因?yàn)榉中偷牟煌梢灾苯佑绊懝晒穷^的血供情況，骨折越嚴(yán)重對(duì)血供的損傷也就越大，術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率也就越大.因此對(duì)于GardenⅢ、Ⅳ型的骨折患者而言，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是更好的選擇.在骨折后可控制的因素中骨折復(fù)位質(zhì)量最重要［6］，復(fù)位良好、斷端位線正常是各類(lèi)骨折愈合的基礎(chǔ)，對(duì)于血供本就不豐富的股骨頭而言，復(fù)位質(zhì)量要求更高，解剖復(fù)位會(huì)減輕周?chē)艿募羟辛?，可以有效降低股骨頭的壞死率.在本研究中，選取的是中青年股骨頸GardenⅠ～Ⅲ或轉(zhuǎn)子間EvansⅠ～Ⅱ型的髖部骨折病例，術(shù)后骨折無(wú)一例移位，愈合率為100%，證實(shí)在良好復(fù)位下空心釘鎖定板固定可靠;髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率為85.7%，髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能滿意;1年后股骨頭壞死2例，壞死率9.5%，股骨頸GardenⅠ～Ⅱ及轉(zhuǎn)子間EvansⅠ骨折患者無(wú)1例股骨頭壞死的發(fā)生，術(shù)前為股骨頸GardenⅢ型及轉(zhuǎn)子間EvansⅡ骨折患者各1例出現(xiàn)股骨頭壞死，但這并不能說(shuō)明股骨頭壞死的發(fā)生率下降，由于本研究隨訪時(shí)間為1～18個(gè)月，相對(duì)較短，股骨頭壞死的病例可能繼續(xù)出現(xiàn)，其發(fā)生率需要進(jìn)一步的隨訪.

圖1: 術(shù)前髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片

圖2: 使用空心釘鎖定板術(shù)后X線片

圖3: 術(shù)后3月復(fù)查，X線提示骨折愈合

空心釘鎖定鋼板手術(shù)注意事項(xiàng):①所有骨折均在牽引手術(shù)床上進(jìn)行復(fù)位，定位孔第一枚克氏針至關(guān)重要，只要確認(rèn)第一枚克氏針位置正確，接骨板縱軸與股骨縱軸緊貼平行，另3枚鎖定孔克氏針位置基本已經(jīng)確定在股骨頸內(nèi).②術(shù)前影像學(xué)檢查確定股骨頸直徑，避免股骨頸直徑較細(xì)出現(xiàn)螺釘穿出股骨頸的情況.③空心釘鎖定鋼板無(wú)縱向加壓作用，可用拆分式墊片固定于鎖定孔上，擰緊螺釘使骨折端加壓，去除墊片后鎖定螺釘，達(dá)到加壓鎖定的效果;也可以先用一枚適當(dāng)長(zhǎng)度的普通空心拉力螺釘經(jīng)克氏針使斷端加壓，在另兩枚螺釘鎖定完畢后，將第一枚普通螺釘取出更換鎖定.

空心釘鎖定板解剖形態(tài)設(shè)計(jì)符合股骨近端形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，具有良好的支架結(jié)構(gòu)和角穩(wěn)定性，鎖定板體積小，符合微創(chuàng)的要求，骨折愈合率高，對(duì)中青年髖部股骨頸GardenⅠ～Ⅲ或轉(zhuǎn)子間EvansⅠ～Ⅱ型骨折治療效果確切，但骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率并無(wú)明顯下降，需要進(jìn)一步研究.

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