沈利華，范永芬，吳春亞，屈瑤哲

（桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，浙江桐鄉(xiāng) 314500）

人工氣道是將導(dǎo)管直接置入氣管或經(jīng)口鼻插入氣管所建立的呼吸通道，用以清除呼吸道分泌物、輔助通氣及治療肺部疾病，人工氣道的建立極大地提高了重癥患者搶救成功率［1］。人工氣道吸痰是保持呼吸道通暢的有效措施［2］。然而人工氣道內(nèi)吸痰屬侵入性操作，若操作方法不當(dāng)，可增加呼吸道并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間。傳統(tǒng)的吸痰方法對(duì)咳嗽反射強(qiáng)、痰多的患者吸痰時(shí)易出現(xiàn)痰液外噴，一次吸不干凈，吸痰時(shí)易將管口痰液帶入氣管深部的現(xiàn)象。因此如何徹底有效地清除呼吸道分泌物，減少吸痰次數(shù)、防止氣道黏膜損傷、防止感染和交叉感染的發(fā)生，是目前醫(yī)務(wù)人員需要探討的重要課題［3］。為尋求安全、有效、合理的吸痰方法，2013年1月至2014年4月，本院ICU 對(duì)68例建立人工氣道重癥患者的吸痰方法予以改進(jìn)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 排除已有肺部感染、人工氣道置管時(shí)間不到24h者。納入本研究的患者共138例，按床號(hào)分組，1～10床號(hào)為觀察組共68例，11～21床號(hào)為對(duì)照組共70例。觀察組：男42例，女26例；年齡11～86 歲，平均年齡59 歲；危重患者評(píng)分（APACHEⅡ）平均（18.90±3.21）分；顱腦外傷21例，腦血管意外27例，復(fù)合傷13例，重癥中毒5例，中暑2例；人工氣道帶管時(shí)間3～18d，平均（6.9±1.3）d；人工氣道類別：口插管55例，氣管切開13 例；人 工 氣 道 型 號(hào)：6.5 號(hào)11 例，7 號(hào)28例，7.5號(hào)29例。對(duì)照組：男37例，女33例；年齡8～78歲，平均年齡62 歲；人工氣道帶管時(shí)間2～17d，平均（7.2±1.2）d；APACHEⅡ評(píng)分平均（19.20±2.41）分；顱腦外傷25 例，腦血管意外24例，復(fù)合傷16 例，重癥中毒4 例，中暑1 例；人工氣道類別：口插管57例，氣管切開13例；人工氣道型號(hào)：6.5號(hào)9例，7號(hào)31例，7.5號(hào)30例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 吸痰方法 兩組患者均采用帶聲門下吸引管理導(dǎo)管，持續(xù)24h行聲門下吸引，并按集束化管理措施防范相關(guān)性肺炎，注意評(píng)估患者病情，根據(jù)需要及時(shí)吸痰。

1.2.1 對(duì)照組 按傳統(tǒng)方法［4］吸痰：不帶負(fù)壓將吸痰管插入人工氣道，遇到阻力或患者咳嗽時(shí)，往外提出1cm，間隙吸引后，再吸口鼻。

1.2.2 觀察組 采取改良法吸痰。事先測(cè)量所用人工氣道的長(zhǎng)度，并改用有刻度吸痰管。在人工氣道吸痰前先行口鼻吸引，再更換吸痰管吸引氣道，吸引時(shí)在人工氣道長(zhǎng)度范圍內(nèi)邊進(jìn)邊產(chǎn)生負(fù)壓間隙吸引，當(dāng)將要超過人工氣道長(zhǎng)度時(shí)，松開左手負(fù)壓口，再送吸痰管2～3cm 或遇到阻力后往外提出1cm，然后再次產(chǎn)生負(fù)壓邊吸引邊往外退出，記數(shù)為1次吸痰。

1.3 評(píng)價(jià)方法 兩組患者均在人工氣道置入后當(dāng)天、第3天、第5天及以后每周行痰培養(yǎng)檢查及床邊胸片或胸部CT 檢查，統(tǒng)計(jì)檢查當(dāng)天首發(fā)痰培養(yǎng)陽(yáng)性率及首發(fā)胸片或胸部CT 檢查感染陽(yáng)性率。同時(shí)對(duì)比分析平均24h吸痰次數(shù)、平均24h聲門下吸引量、平均24h吸痰時(shí)痰液外噴情況（痰液噴出人工氣道管口端外徑即為痰液外噴）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者平均24h吸痰情況見表1。兩組患者首發(fā)痰培養(yǎng)陽(yáng)性率及胸片／胸部CT 檢查肺部感染陽(yáng)性率比較見表2。

表1 兩組患者平均24h吸痰情況

表2 兩組患者首發(fā)痰培養(yǎng)陽(yáng)性率及肺部感染陽(yáng)性率比較

3 討 論

3.1 改良法吸痰可減少痰液外噴 傳統(tǒng)的吸痰方法為防止呼吸道黏膜損傷，要求不帶負(fù)壓伸入到氣管套管，常發(fā)生吸痰管進(jìn)入過程就有痰液外噴現(xiàn)象。事實(shí)上，造成氣道黏膜的損傷不是負(fù)壓吸引，而是吸痰管對(duì)黏膜的接觸所致［5］。只有在吸痰管到達(dá)氣管套管底部以下的隆突部位時(shí)才會(huì)損傷氣道黏膜。改良吸痰法采用有刻度的吸痰管，在人工氣道長(zhǎng)度以內(nèi)一進(jìn)入套管就開始給予負(fù)壓，由上而下以快速吸除積聚在人工氣道內(nèi)的痰液，及時(shí)降低了氣道壓，減少了吸痰時(shí)痰液外噴現(xiàn)象的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，觀察組24h平均外噴次數(shù)（0.20±0.42）次，對(duì)照組24h平均外噴次數(shù)（0.55±0.85）次。

3.2 改良法吸痰效果好 傳統(tǒng)吸痰法先吸人工氣道再吸口鼻的程序，使得在開始吸氣道時(shí)因咳嗽、屏氣等重力作用造成局部壓力改變，而使口鼻分泌物隨著患者的咳嗽等動(dòng)作流到氣道深部［1］。因此，往往會(huì)出現(xiàn)剛吸好氣道及口鼻，發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)又有痰需重吸的情況。改良法吸痰程序改為先吸除口鼻分泌物，再換吸痰管后吸氣道。這樣可以減少因口咽部分泌物下流而需重復(fù)吸痰的情況，同時(shí)也減少了重復(fù)吸痰次數(shù)。本文資料顯示，觀察組患者平均24h吸痰次數(shù)（9.90±1.21）次，平均24h聲門下吸引量（69.98±6.77）ml；對(duì)照組24h吸痰次數(shù)（12.13±1.33）次，平均24h聲門下吸引量（83.27±9.05）ml。

3.3 改良法吸痰減少感染機(jī)會(huì) 人工氣道的建立既使患者上呼吸道的加溫、加濕生理功能被阻斷，吸入干燥、未經(jīng)處理、有雜質(zhì)的空氣可使下呼吸道黏液分泌物增加，同時(shí)伴有清除黏液分泌物的能力下降［6］；又使吞咽反射減弱或消失，口咽部分泌物易進(jìn)入氣管、支氣管及肺組織而引起感染。改良法吸痰一定程度上避免了傳統(tǒng)吸痰法將管口痰液帶入氣管深部的缺憾；又采用先吸口鼻，再更換吸痰管吸引氣道的方法，能減少吸痰次數(shù)，即能減少由于過多抽吸而造成的氣道黏膜損傷和感染途徑，從而降低肺部感染的發(fā)生率。本文資料顯示，改良法吸痰對(duì)人工氣道建立早期（第3天）肺部感染的發(fā)生率有降低，而后期（第5、12天）肺部感染發(fā)生率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與隨著人工氣道拔除者增多、研究的樣本量逐漸減少有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步研究。

［1］吳金球，李春玲，范建群，等.人工氣道吸痰方法的研究進(jìn)展［J］.上海護(hù)理，2012（2）：62－64.

［2］蔣超，徐麗華.ICU 人工氣道吸痰最佳護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)研究現(xiàn)狀及探討［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2011，11（2）：18－20.

［3］李煥新.改良人工氣道吸痰方式的護(hù)理療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（28）：5936－5937.

［4］姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：338－339.

［5］賈海峰.重型顱腦損傷患者人工氣道吸痰護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.當(dāng)代護(hù)士（專科版），2014（10）：15－17.

［6］羅玉君，黃立搜，洪磊.人工鼻在氣管切開機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（7）：686－687.