杜麗成，黃秀琴，陳良苗，楊 虹，楊小娜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江溫州 325200）

隨著國民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、人口老齡化的加劇，我國糖尿病的發(fā)病率和患病率不斷增加，調(diào)查顯示我國已經(jīng)成為世界第一糖尿病大國［1］。胰島素注射是糖尿病患者控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥的有效治療方法，但目前在胰島素治療過程中存在患者有心理障礙、胰島素保存不當(dāng)、注射部位輪換不規(guī)律、注射技術(shù)不規(guī)范等問題［2］。這些問題嚴(yán)重影響了患者的治療效果，甚至導(dǎo)致因用藥不當(dāng)出現(xiàn)低血糖等嚴(yán)重不良事件。健康教育是糖尿病患者護(hù)理中的一項重要工作，能夠幫助患者提高生活質(zhì)量，改善血糖控制，減少醫(yī)療開支。傳統(tǒng)的健康教育主要依賴于醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員，采用一對一或一對多的說教式教育，患者自主性差。2011年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會推出“胰島素使用訪談工具”，該工具基于授權(quán)教育模式，在改變患者對應(yīng)用胰島素治療的態(tài)度方面已經(jīng)取得較好的效果［3］，但對糖尿病患者血糖控制的影響尚缺乏研究。為探討使用胰島素訪談工具對糖尿病患者血糖控制的效果，筆者對2012年4月至2013年4月在本院內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病患者使用胰島素訪談工具進(jìn)行健康教育，并與傳統(tǒng)教育模式進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］的患者，年齡18～75歲，初次使用預(yù)混胰島素注射治療的患者；排除有意識或行為障礙、有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥患者及妊娠者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者200例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對照組各100例。觀察組：男53例，女47例；平均年齡（54.65±12.35）歲；已婚85 例，喪偶10 例，未婚5例；文化程度小學(xué)及以下34例、初中43例、高中17例、本科及以上6例；平均病程（10±3.2）月；空腹血 糖（9.98±0.98）mmol／L，餐 后2 h 血 糖（12.57±3.45）mmol／L，糖化血紅蛋白（8.19±2.19）%。對照組：男56 例，女44 例；平均年齡（55.76±13.78）歲；已婚87 例、喪偶9 例、未婚4例；文化程度小學(xué)及以下39例、初中45例、高中13例、本科及以上3例；平均病程（11±2.3）月；空腹血 糖（9.75±1.8）mmol／L，餐 后2 h 血 糖（12.65±5.89）mmol／L，糖化血紅蛋白（8.31±2.34）%。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、病程、血糖監(jiān)測指標(biāo)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均接受正規(guī)糖尿病內(nèi)科治療，包括飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、藥物治療等，并隨訪6個月。

1.2.1 對照組 患者接受傳統(tǒng)的健康教育。即患者入組后在專門的糖尿病健康教育教室接受健康教育，內(nèi)容包括糖尿病的有關(guān)理論概論、飲食指導(dǎo)、胰島素的作用、胰島素注射及保存方法、自我血糖監(jiān)測的原則以及方法。每周六下午進(jìn)行健康教育，每次2h。住院期間未完成的課程，出院后按期繼續(xù)到原教育地點完成。出院后提醒患者定期每月到內(nèi)分泌門診隨訪。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用胰島素使用訪談工具進(jìn)行健康教育。

1.2.2.1 胰島素使用訪談工具 該工具分為四個步驟。第一步患者填寫《我對胰島素的看法》問卷，問卷由主表（DAWN 量表）和副表組成，內(nèi)容包括認(rèn)知、生活管理、態(tài)度、注射相關(guān)問題、副作用、費用6個方面，患者根據(jù)自身情況從非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意中做出選擇，通過問卷了解患者是否存在胰島素使用障礙。第二步為《專業(yè)訪談參考手冊》，工具中包括針對《我對胰島素的看法》問卷中的所有問題的討論要點、問題與解答兩部分。護(hù)士針對問卷中患者存在的問題，選擇訪談手冊中的相應(yīng)資料，通過提問交流，發(fā)現(xiàn)問題所在原因，提供專業(yè)的指導(dǎo)與講解。第三步為《畫說胰島素》，通過形象、生動的圖片向患者介紹2型糖尿病的相關(guān)知識、胰島素的作用以及胰島素注射相關(guān)知識，消除患者的顧慮與擔(dān)心。第四步為《我的胰島素治療》，由護(hù)士填寫，內(nèi)容包括患者的胰島素治療方案、胰島素注射時間及注意事項、血糖監(jiān)測方案、胰島素注射技術(shù)等內(nèi)容，患者居家實施。

1.2.2.2 實施 入院后，護(hù)士指導(dǎo)患者填寫《我對胰島素的看法》問卷，根據(jù)問卷結(jié)果評估患者對胰島素使用存在的障礙，明確最關(guān)注的話題。護(hù)士在《專業(yè)訪談參考手冊》里找到對應(yīng)的講解資料，以“一對一”的形式對每例患者存在的1～2個最主要的障礙進(jìn)行第1次交談，交談時間30min，進(jìn)一步探尋患者使用胰島素障礙背后的原因，并為患者提供科學(xué)而專業(yè)的講解。護(hù)患互動討論階段，護(hù)士組織數(shù)例存在相同胰島素使用障礙的患者展開40～50 min 的小組學(xué)習(xí)，使用《畫說胰島素》邊翻閱邊進(jìn)行講解，告知2型糖尿病的病程進(jìn)展、臨床表現(xiàn)等相關(guān)知識，胰島素的作用及胰島素注射相關(guān)問題，澄清患者在胰島素認(rèn)知、管理、態(tài)度及使用等方面的顧慮與擔(dān)心，引導(dǎo)患者參與討論，隨時提出問題。護(hù)患互動討論次日患者再次填寫1份《我對胰島素的看法》問卷，若還存在胰島素使用障礙，則重復(fù)第二步和第三步。第四步制訂胰島素治療方案，根據(jù)個體化胰島素治療、胰島素注射時間及注意事項、個體化血糖監(jiān)測方案、胰島素注射技術(shù)等內(nèi)容，由教育護(hù)士進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識教育后，結(jié)合該患者的診療用藥方案填寫，作為給患者量身定制的個體化胰島素治療教育指導(dǎo)處方，由患者帶回家中參考使用。出院后提醒患者定期每月到內(nèi)分泌門診隨訪。

1.3 效果評價

1.3.1 血糖監(jiān)測指標(biāo) 干預(yù)前、干預(yù)3個月后、干預(yù)6個月后進(jìn)行空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白檢測。毛細(xì)血管血糖測定采用葡萄糖氧化酶電化學(xué)法快速測定，糖化血紅蛋白采用低壓層析HbA1c分析系統(tǒng)測定。血糖正常參考值范圍為空腹血糖4.4～6.1 mmol／L，餐后2h 血糖4.4～8.0mmol／L，糖化血紅蛋白＜6.5%。

1.3.2 低血糖 自我監(jiān)測血糖≤3.9mmol／L，或出現(xiàn)低血糖癥狀，如頭暈、出汗、手抖、心悸等，視為低血糖發(fā)生。由患者本人或家屬記錄，統(tǒng)計兩組患者低血糖發(fā)生例數(shù)，若一人發(fā)生多次低血糖事件，也記錄為1例。

1.3.3 胰島素注射部位不良情況 隨訪時觀察注射部位情況，并檢查注射部位是否正確，一旦出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、肌肉凹陷萎縮及或注射部位錯誤記1例不良事件，若同一人出現(xiàn)2次以上，也記錄為1例。護(hù)士告知患者本人或家屬每天觀察內(nèi)容及方法，發(fā)現(xiàn)上述癥狀來院隨訪，護(hù)士對患者每次就診情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0版統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料如符合正態(tài)分布以表示，采用t檢驗評價入組時的基線情況；采用x2檢驗比較兩組患者低血糖發(fā)生率與胰島素注射部位皮膚情況；同組干預(yù)前后血糖情況比較采用方差分析，多重比較選用最小顯著差異法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖控制情況 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖控制情況

2.2 兩組患者低血糖及注射部位不良事件發(fā)生情況 見表2。

表2 兩組低血糖及注射部位不良事件發(fā)生情況 例

3 討 論

3.1 糖尿病健康教育的重要性 健康教育是指教給糖尿病患者有關(guān)的自我護(hù)理、控制急慢性并發(fā)癥的知識與技能以及如何改變生活方式，進(jìn)而有效地控制糖尿病的過程。糖尿病健康教育是糖尿病治療的五項基本措施之一，有效的健康教育能夠幫助糖尿病患者控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥以及提高糖尿病患者的生活質(zhì)量［5］。常采用的健康教育形式包括專題講座、床旁單個教育指導(dǎo)、經(jīng)驗交流、閱讀糖尿病知識手冊、糖尿病患者的門診隨診、電話隨訪與咨詢指導(dǎo)、糖尿病教育咨詢活動、病友聯(lián)誼活動等，這些教育取得了一定的效果，但還遠(yuǎn)沒有達(dá)到理想的效果［6］。胰島素注射是糖尿病患者重要的治療手段之一，但患者在胰島素使用過程中，存在諸多問題，例如：對使用胰島素存在顧慮、胰島素保存不規(guī)范、注射部位輪換不規(guī)范、注射操作不規(guī)范等。不規(guī)范的使用胰島素不僅達(dá)不到控制血糖的目的，還會增加視網(wǎng)膜病變、腎病等微血管病變和周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生［7］。因此，有必要嘗試一種新的教育模式。持續(xù)有效的胰島素治療結(jié)合健康教育有利于血糖控制，進(jìn)而有效的改善糖尿病癥狀，預(yù)防并發(fā)癥，特別是心腦血管疾?。?］。

3.2 應(yīng)用胰島素使用訪談工具進(jìn)行健康教育的優(yōu)勢 傳統(tǒng)的健康教育基本采用一對一或一對多的授課形式，偏重于直接講述胰島素注射知識，通過教育者的言語、影音或書籍向患者傳授相關(guān)知識，醫(yī)護(hù)人員處于權(quán)威和專家的地位，患者自主性差，其行為改變是外部激發(fā)的，患者只能被動服從，當(dāng)患者不依從時，醫(yī)護(hù)人員往往責(zé)備甚至嚇唬患者。胰島素使用訪談工具基于授權(quán)教育理論，1989年美國學(xué)者首次將授權(quán)理論應(yīng)用于糖尿病教育中［9］。授權(quán)教育嘗試營造一種醫(yī)患合作的關(guān)系，其教育過程通常分為5個步驟，包括明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計劃、評價結(jié)果。在使用胰島素訪談工具時，首先通過患者填寫《我對胰島素的看法》問卷，檢驗患者對胰島素使用是否存在否認(rèn)、倒退或回避等問題；根據(jù)每例患者存在的問題，設(shè)立短期和長期控制的目標(biāo)，提出行為改變的計劃和步驟。同時該方法中還包含一些輔助工具，如注射皮膚模型、胰島素注射模型筆、注射部位輪換卡等，配合使用能夠使健康教育效果較為理想。本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后，兩組患者的血糖監(jiān)測指標(biāo)均較干預(yù)前下降，觀察組效果更佳，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在常規(guī)內(nèi)科治療的情況下，兩種教育方式均能幫助患者有效的控制血糖，但對照組患者各項血糖監(jiān)測指標(biāo)明顯高于觀察組患者，且干預(yù)后6個月與干預(yù)后3個月相比呈現(xiàn)增加的趨勢，這可能與傳統(tǒng)的健康教育效果較差，患者對使用胰島素存在心理障礙，在居家治療中沒有堅持按照胰島素治療方案治療所致；而觀察組患者干預(yù)后6個月與干預(yù)后3個月相比，血糖監(jiān)測指標(biāo)穩(wěn)定，說明使用胰島素使用訪談工具消除了患者對使用胰島素的顧慮，提高了糖尿病患者胰島素治療的依從性，使患者血糖控制更加穩(wěn)定。

3.3 局限性 胰島素使用訪談工具作為一種新型糖尿病教育工具，克服了傳統(tǒng)糖尿病健康教育的局限性，使糖尿病患者更有效地獲得胰島素管理的知識和技能，有助于糖尿病患者的血糖控制。但由于本研究的樣本選擇較為局限，針對1型糖尿病、妊娠糖尿病患者等不同人群的效果評價有待進(jìn)一步研究。

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