評判性思維在PICC置管中的應(yīng)用效果

朱俊青 趙建琴 張 雁 鄭素芬 盧艷娥

朱俊青:女，本科，副主任護師，護士長

經(jīng)外周中心靜脈導管(periuherally inserted central catheter，PICC)以其留置時間長，維護方便及由護士操作等優(yōu)點在臨床得到了廣泛應(yīng)用，但在使用過程會出現(xiàn)各種問題，甚至是嚴重的并發(fā)癥［1］。評判性思維作為臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，已成為護理職業(yè)能力的重要組成部分［2］，它有助于護理人員在臨床工作中獨立思考，深入鉆研，主動去發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。自2010年3月以來，我院按評判性思維模式設(shè)計課程對置管護士進行培訓［3］，提高了PICC 置管的成功率，減少了靜脈炎、導管堵塞、血栓、導管脫出等并發(fā)癥的發(fā)生，降低了非計劃性拔管比率，確保了導管的通暢使用，提高了患者的滿意度，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

入選置管護士24 名，年齡28～46 歲;工齡6～25年;學歷:大專5 名，本科19 名;職稱:中級21 名，高級3 名。選取2008年2月～2010年2月PICC 置管患者223 例，未對PICC置管護士進行評判性思維培訓，患者年齡25～76 歲，平均(50．2 ±3．7)歲;病種分類:癌癥化療180 例，胰腺炎23 例，上消化道出血8 例，外傷7 例，其他5 例。選取2010年3月～2011年12月PICC 置管患者254 例，對PICC 置管護士進行評判性思維培訓，患者年齡22～83 歲，平均(51．3 ±4．9)歲;病種分類:癌癥化療195 例，胰腺炎25 例，上消化道出血13 例，外傷10 例，其他11 例。培訓前后患者在年齡、病例分布上比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

2 方 法

2．1 組織管理 護士長為總負責人，責任組長為次負責人，其他護士均為責任人，每日交接班查看置管患者情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給負責人，匯總分析，制定護理措施。

2．2 目標 掌握靜脈輸液相關(guān)理論知識，熟悉PICC 置管相關(guān)血管解剖，掌握PICC 脈沖正壓封管及相關(guān)維護知識和技術(shù)，能夠識別常見問題并予以妥善處理。提高置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低非計劃性拔管。

2．3 實施

2．3．1 閱讀學習 每月開展1 次護理講評，學習輸液治療護理實踐的相關(guān)理論知識;對本月置管、維護、特殊患者出現(xiàn)的情況進行病例討論，綜合分析，分享好的經(jīng)驗，對發(fā)生的問題引起警示;選派護士參加PICC 內(nèi)容的學習班，結(jié)合自己的經(jīng)驗體會再在科里進行講解;針對問題，請專業(yè)人士到科內(nèi)進行護理講座和指導。

2．3．2 評估意識 患者入院后評估病情和治療，選擇輸液工具，評估需要置管的患者主動給予保護貴要靜脈，與護士長、責任組長溝通，以免發(fā)生患者需要置管時血管條件已不具備的情況。置管護士查看患者病歷，了解病情、既往手術(shù)帶管情況、血常規(guī)、凝血四項時間、有無上腔靜脈壓迫綜合征等，確定后與主管醫(yī)師溝通。

2．3．3 簽字問題 PICC 屬于侵入性操作，置管前需向患者或家屬詳細解釋可能會出現(xiàn)的問題及帶管的注意事項，獲得簽字同意后方可進行操作，簽字由主管醫(yī)師執(zhí)行，必須和主管醫(yī)師進行良好的溝通，得到理解和支持。

2．3．4 操作制度 (1)評估患者的文化程度、依從性、經(jīng)濟狀況、預(yù)計帶管時間及治療情況，選擇導管的種類和型號，向患者說明費用情況。(2)再次評估血管，首選血管外盡量能選出一條備用血管，確定穿刺點，嚴格無菌操作，遵守規(guī)范的操作流程，送管時動作平緩。(3)按統(tǒng)一的維護流程操作，常規(guī)拍胸片確認導管位置，向患者宣教注意事項并確認患者已經(jīng)理解。(4)一次穿刺成功且送管順利者在穿刺點上方沿血管走向?qū)嵤└蔁岱螅看?0 min，每日2 次，連續(xù)3 d;送管不順利時給予濕熱敷、涂抹喜遼妥等藥物預(yù)防靜脈炎［4］，持續(xù)7～10 d。

2．3．5 書寫登記 由置管護士記錄患者姓名、年齡、住院號、診斷，使用的導管種類和型號、置管者，選擇靜脈、測量長度、實際置管長度、拍片所示導管位置，簡要置管過程，操作體會及經(jīng)驗分析，患者帶管后情況及拔管時間。

2．3．6 討論分析 對于多次穿刺，送管不順利，拍片示導管打折、異位等情況在操作完成后即給予討論，分析原因，查找資料，提出改進措施并記錄。

2．3．7 出院宣教 對帶管出院的患者發(fā)放PICC 維護本，留下科室電話，重點注意的事項用筆勾畫，以示強調(diào)。方便來院維護的患者盡量來院，不能來院者到當?shù)蒯t(yī)院維護，有疑問時打電話咨詢，不能或不方便到醫(yī)院者出院前教會家屬自己維護。

2．4 觀察指標 在患者導管使用周期內(nèi)觀察有無靜脈炎、導管堵塞、血栓、導管脫出情況發(fā)生，統(tǒng)計置管失敗和非計劃性拔管等相關(guān)問題發(fā)生情況。

2．5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0．05。

3 結(jié) 果(表1)

表1 培訓前后患者置管相關(guān)問題發(fā)生情況比較 例(%)

4 討 論

20世紀80年代以來，國內(nèi)外護理研究者通過大量調(diào)查研究證實了評判性思維在護理科研和護理教育中有著重要意義，越來越多的護理專家逐漸認識到培養(yǎng)護理人員評判性思維能力的迫切性和重要性［5］。近年來，國外研究者已通過大量研究證實評判性思維在臨床護理實踐中具有重要意義。國內(nèi)調(diào)查評判性思維的研究文獻大多集中在護理教育領(lǐng)域，在職護士評判性思維能力的培養(yǎng)未得到足夠的重視［5］。目前臨床護理中仍以傳統(tǒng)模式為主，對醫(yī)師過分依賴，機械被動地執(zhí)行醫(yī)囑，完成治療［6］。臨床護士的評判性思維能力總體評分在中等水平，距思維能力強的標準有較大差距［7］。經(jīng)臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，外出進修，參加學術(shù)活動，護理查房和病例討論等學習和有意識的訓練、培養(yǎng)有助于提高護理人員的評判性思維能力。

結(jié)果顯示，兩年來我科按評判性思維模式設(shè)計課程對PICC 置管護士進行培訓，在置管前后主動運用所獲得的信息，評估、判斷患者所存在的問題，思考選擇解決問題的方法，減少了靜脈炎、導管脫出等并發(fā)癥的發(fā)生，降低了非計劃性拔管的比率，提高了PICC 穿刺成功率。引進了塞丁格盲穿和B超引導下置管技術(shù)，提升了護士的工作成就感，提高了患者對護理的認可和滿意度，為患者提供了安全、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

［1］章春芝，王桂英，薛志芳，等．個性化質(zhì)量管理在PICC 置管患者中的應(yīng)用效果［J］．護士進修雜志，2011，26(5):455－456．

［2］田 敏，魏秀紅，劉瑾鳳，等．TBL 對護生評判性思維能力影響的探討［J］．護理研究，2012，26(7B):1903－1904．

［3］張紅霞，張振路，杜合英，等．護士評判性思維能力的培養(yǎng)［J］．現(xiàn)代臨床護理，2011，10(10):59－60．

［4］鄒冬梅．循證護理在PICC 導管所致靜脈炎護理中的作用［J］．當代醫(yī)學，2011，17(6):134．

［5］張小媛，張 平．評判性思維在護理學界的研究現(xiàn)狀［J］．中華護理教育，2010，7(1):38－39．

［6］董 蓓．評判性思維在護理工作中的重要性［J］．中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(3):192．

［7］王 紅，匡大林．護士評判性思維能力調(diào)查分析［J］．護士進修雜志，2009，24(24):2241－2244．