夏 俠，胡鍇勛，李彥博，張 宏，姜 錚，劉素剛

核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援時效救治的探討

夏 俠，胡鍇勛，李彥博，張 宏，姜 錚，劉素剛

我國高度重視核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援工作，建立了從國家到地方、軍隊的應(yīng)急救援組織體系與應(yīng)急預(yù)案，在這一領(lǐng)域積累了一定經(jīng)驗。隨著時效救治概念的提出，基于時效觀點的核與輻射醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援原則、技術(shù)規(guī)范和標準操作流程尚需進一步探討優(yōu)化。

時效救治；核與輻射；醫(yī)學(xué)救援；應(yīng)急救援

核與輻射突發(fā)事件是指突然發(fā)生的、由放射性物質(zhì)或其他放射源造成或可能造成嚴重影響公共健康的緊急事件，平時主要包括：核與輻射事故和核與輻射恐怖襲擊兩大類型。一旦發(fā)生，往往危害人數(shù)多、波及面廣，在放射線對機體造成損傷的同時，還會對人員及社會造成重大影響[1]。目前針對核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急處置，從國家到地方應(yīng)急救援體系已初步建成，自2009年我國頒布《衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》后，各級醫(yī)療相關(guān)部門和機構(gòu)也都制定了相應(yīng)的醫(yī)療應(yīng)急救援預(yù)案。但如何確保醫(yī)學(xué)救援成效最優(yōu)，各類預(yù)案的實踐性和科學(xué)性仍有待檢驗和完善。本文從醫(yī)學(xué)救治的時效性特點出發(fā)，就完善核與輻射醫(yī)學(xué)救援管理進行探討。

1 時效救治概念

時效救治概念源于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治和急救醫(yī)學(xué)。急救時效性指的是傷后時間與救治效果之間的關(guān)聯(lián)，即在救治時間窗內(nèi)，通過采取措施，達到單位時間內(nèi)最佳救治效果，不同的時間段內(nèi)采取相關(guān)的急救措施得到不同的救治效果。救治時效可分為個體救治時效和群體救治時效[2]。救治時效概念關(guān)注的核心要素是時間窗和時間窗內(nèi)的最佳救治措施效率，不同的災(zāi)害、不同的傷情，具有不同的時間窗特征，醫(yī)學(xué)救援所采取的診斷技術(shù)、急救方法各具特點，其救治措施和影響救治效率提高的關(guān)鍵點也各不相同。但任何一類災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中，時效性原則都是救援工作必須遵循的第一原則和最終衡量標準。如何提高災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的時效效能，成為災(zāi)害救援管理者越來越關(guān)注的方向，也是救援工作追求的最高目標。

2 核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援的時效特點

世界各國核與輻射醫(yī)學(xué)應(yīng)急救治體系構(gòu)建原則一致，多數(shù)為三級救治體系，個別分為四級，其最終目標是最大限度減少事故造成的人員傷亡和社會影響，保障公眾身體健康。我國對核與輻射醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援按照三級醫(yī)療救援體系實施。三級醫(yī)學(xué)救援即?？凭戎?，承擔(dān)任務(wù)的為國家級核與輻射損傷救治基地單位，包括國家衛(wèi)計委核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急中心下設(shè)的三個臨床部和技術(shù)后援部；二級醫(yī)療救援為地區(qū)救治或當(dāng)?shù)鼐戎?，承?dān)任務(wù)的為省級核與輻射損傷救治基地單位；一級醫(yī)療救援為現(xiàn)場救護或場內(nèi)救治，遵循快速、有效保護救援者和被救援者，危及生命的創(chuàng)傷優(yōu)先原則[1]。各級救治均有自身的時效特性，但就應(yīng)急救援而言，與救治時效關(guān)聯(lián)最密切、作用最直接、影響最關(guān)鍵的是一級醫(yī)學(xué)救援，一級救援各流程環(huán)節(jié)救治措施與該環(huán)節(jié)特點的時效要求的契合程度，決定了整個醫(yī)學(xué)救援工作的最終成效。以下就核與輻射事故突發(fā)事件一級救援階段流程環(huán)節(jié)的時效需求進行分析。

2.1 傷員分類與時效需求 傷員分類是醫(yī)學(xué)救援人員根據(jù)傷情、放射性污染和輻射照射情況對傷員進行的初步分類，是醫(yī)學(xué)救援處置行動的首要環(huán)節(jié)，其時效特征是快且準，一般要求平均1 min即要分好一名傷員，同時要求對傷情判斷準確，確保為傷員爭取盡可能多的搶救時機。決定因素包括三個方面：一是人員素質(zhì)能力。承擔(dān)分類工作的醫(yī)學(xué)救援人員是否經(jīng)過專業(yè)的檢傷分類訓(xùn)練，是否具備豐富的核與輻射損傷臨床經(jīng)驗，是否能夠快速準確地觀察判斷傷情，是否具備靈活的協(xié)調(diào)能力這些都直接影響分類速度。二是科學(xué)的分類方法。國外處理大批傷員事件常用的有簡單、檢傷分類和快速治療（START）程序、國際紅十字會分類法，以及我國衛(wèi)生計生委頒布的《災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法》的分類方法等[3-4]，在分類方法基礎(chǔ)上，核與輻射事故救治數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的建立和信息化分類手段的運用，有助于規(guī)范和提升分類效率。三是分類器材。分類人員應(yīng)配備有劑量監(jiān)測設(shè)備、急救藥品和針對核與輻射損傷特效藥物、急救包、止血帶、擔(dān)架、照明燈、手電筒、信息化登記系統(tǒng)及其相關(guān)設(shè)備或紙質(zhì)表冊、分類標志等基本器材。

2.2 傷員現(xiàn)場救護與時效需求 傷員現(xiàn)場救護是對損傷危重的人員進行緊急救護，非危重傷的不同程度放射損傷人員和非放射損傷人員給予必要的診斷治療后，后送指定醫(yī)療機構(gòu)觀察或后送核與輻射損傷救治基地救治的過程。從急性放射損傷醫(yī)學(xué)診斷治療技術(shù)著眼，這一環(huán)節(jié)的時效特點與核與輻射損傷的病理分期、流行病學(xué)特征及臨床初步診斷、針對性治療措施密切相關(guān)，迫切需要核與輻射救治專家結(jié)合時限關(guān)聯(lián)要求制定科學(xué)可行的急性放射損傷診斷治療規(guī)范并組織培訓(xùn)，以便一級醫(yī)學(xué)救援人員嚴格和熟練地遵照執(zhí)行。

2.2.1 初步診斷時效 急性放射損傷的臨床診斷往往根據(jù)癥狀表現(xiàn)結(jié)合物理劑量及生物劑量估算綜合得出，其準確性直接影響治療措施實施的選擇和最佳時機。在一級救援階段，目前尚無快速準確的檢測技術(shù)能在數(shù)小時內(nèi)確定受照射劑量范圍，醫(yī)學(xué)救援人員往往僅能依靠劑量監(jiān)測儀，淋巴細胞及生化酶譜關(guān)聯(lián)，間接作出初步診斷。癥狀與初步診斷的時間關(guān)聯(lián)綜合見表1，依據(jù)核與輻射損傷傷員早期癥狀與初步診斷的時效關(guān)系作出準確預(yù)判，有助于提高分類后送和早期干預(yù)治療的救治成效。

2.2.2 治療措施時效 除損傷危重人員外，雖然不同程度放射損傷的非危重人員和非放射損傷人員并不需要在一級醫(yī)學(xué)救援進行緊急救護而是以后送為主，但其最終治療效果與現(xiàn)場盡早進行的針對性救治措施仍然相關(guān)。治療措施的時間關(guān)聯(lián)見表2，盡早地抗放治療和內(nèi)污染防止對提高核與輻射損傷傷員救治預(yù)后有明確意義。

2.2.3 醫(yī)療后送時效 醫(yī)療后送的時效要求以時間越短越好為原則，其時效性措施需主要依據(jù)應(yīng)急救援后送力量和交通運輸工具進行優(yōu)化安排，必要時前出和就近動員設(shè)立臨時救治機構(gòu)。

2.3 受污染傷員洗消處理時效需求 一級醫(yī)學(xué)救援中，在檢傷分類和醫(yī)療救護的同時，還必須對可能和已經(jīng)受到放射性污染的傷員進行放射性污染檢測，對受污染傷員如僅是全身污染嚴重，而且無傷口污染的傷員以盡早為原則進行全身去污處理，防止污染擴散。

3 提高核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援時效的建議

據(jù)第十一屆中國核能國際大會報道，截至目前我國在運、在建和擬建的核電機組共52臺，其中已投入運行23臺，核電機組分布在8個省區(qū)、13個核電基地。在這一發(fā)展趨勢背景下，做好核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的體制、機制和技術(shù)儲備，以時效原則為標準，科學(xué)完善現(xiàn)有核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急預(yù)案尤為必要。筆者思考可從四方面入手。

表1 核與輻射損傷初期臨床癥狀、早期檢測與初步診斷的時間關(guān)聯(lián)

表2 核與輻射急性損傷臨床治療措施時間表

3.1 加強核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的宏觀規(guī)劃和引領(lǐng) 在時效視野下，著手檢驗和完善現(xiàn)有應(yīng)急救援體制機制，參照軍隊衛(wèi)生訓(xùn)練演練的方式，組織三級醫(yī)學(xué)救援分層演練與聯(lián)動演練，確保各應(yīng)急救援部門間的協(xié)作與快速反應(yīng)效率。

3.2 加強核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的技術(shù)研發(fā)與儲備 目前核與輻射損傷的診斷與治療，特別是大劑量受照人員的長期存活、基于輻射劑量的快速診斷、特效抗放藥物的研發(fā)等仍舊是世界性技術(shù)難題。應(yīng)加大對關(guān)鍵技術(shù)和瓶頸問題的研究力度，力爭形成提高救治時效的技術(shù)突破。

3.3 加強核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援標準和技術(shù)規(guī)范的制定與培訓(xùn) 組織專家修訂完善基于時效救治特點需求的核與輻射損傷技術(shù)標準和醫(yī)學(xué)救治規(guī)范，形成系列救治手冊和標準操作流程，定期組織相關(guān)培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)學(xué)救援實踐的有效性。

3.4 加強核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的技術(shù)隊伍建設(shè) 目前國家衛(wèi)生和計劃生育委員會核醫(yī)學(xué)應(yīng)急中心下設(shè)三個臨床部作為三級（國家級）醫(yī)學(xué)救治基地，一個技術(shù)后援部作為醫(yī)學(xué)救援技術(shù)支撐，建有核電站，所在省市級二級醫(yī)學(xué)救援機構(gòu)，以核電站場站為主建設(shè)了若干一級救援機構(gòu)。盡管國家有關(guān)部門定期組織相關(guān)應(yīng)急救援培訓(xùn)，各級救援機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)人員在核輻射損傷救治經(jīng)驗和能力上仍存在差距，技術(shù)規(guī)范的執(zhí)行力仍亟待歷練提高。

[1]陳肖華，聶歲峰.核與輻射突發(fā)事件的醫(yī)學(xué)救援[J].軍事醫(yī)學(xué)，2011，35（3）：161-164.

[2]何忠杰.論急救的時效性[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28（7）：659-661.

[3]張 靜.護士在大批傷亡事件中參與傷員分類工作的可行性思考[J].護理管理雜志，2003，3（5）：6-8.

[4]王正國.創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].長春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1999.

（收稿：2015-05-25修回：2015-07-05編校：丁艷玲）

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A

2095-3496（2015）03-0158-03

100071北京，解放軍第307醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（夏 俠，李彥博，姜 錚），血液科（胡凱勛），院部（張 宏，劉素剛）

劉素剛，E-mai l：sug_l@163.com