高偉成， 劉 斌， 尹 康， 胡曉慶

?

論 著

皮膚眼輪匝肌復合體在瞼成形術中的臨床應用分析

高偉成， 劉 斌， 尹 康， 胡曉慶

目的探討皮膚眼輪匝肌復合體在瞼成形術中的臨床應用。方法瞼成形術中，將皮膚眼輪匝肌視為一復合體。根據不同情況，通過對皮膚眼輪匝肌復合體進行修剪、塑形、修整或固定，年輕化或美化眼瞼及眶周。結果本組求美者共331例。雙側重瞼成形術者114例，雙側輕度上瞼下垂矯正聯合重瞼成形術者33例，上瞼皮膚松弛矯正聯合重瞼成形術者66例，雙側瞼袋整復術者118例。術后隨訪3～24個月，除5例因效果欠佳行2次手術外，其余求美者睜閉眼位上下瞼形態(tài)較自然，切口瘢痕不明顯，效果滿意。結論在瞼成形術中，將皮膚眼輪匝肌視為一個復合體進行合理的處理，對形成并保持瞼部術后外形以及容貌等具有一定的臨床意義。

瞼成形術； 皮膚眼輪匝肌復合體； 皮膚松弛； 上瞼下垂

瞼周年輕化或美化是整形美容外科門診最常見的處理項目[1-2]。判斷瞼周手術成功與否的重點在于術后外形及術區(qū)皮膚質地是否自然、美觀，是否最大限度地保留了生理結構[3]。傳統(tǒng)手術經?；\統(tǒng)地進行過多的皮膚與眼輪匝肌間剝離，甚至切除過多的眼輪匝肌[4]，導致術后外形不佳，皮膚失去光澤及飽滿度[5]。自2012年12月至2015年2月，我們將瞼部皮膚眼輪匝肌視為一個整體進行上下瞼部整形手術，僅在特殊情況下才進行部分的分離操作，術后效果較好。

1 臨床資料

本組求美者共331例。男性32例，女性299例；年齡19～67歲，平均37歲。雙側單瞼者114例，雙側單瞼合并輕度上瞼下垂者33例，上瞼皮膚松弛者66例，雙側瞼袋者118例。均為單次行上瞼或下瞼美容整形手術，聯合上下瞼同期手術者未納入本研究分析?；颊呔鶡o高血壓、糖尿病等病史。

2 手術方法

對雙側單瞼者行雙側重瞼成形術，對雙側單瞼合并輕度上瞼下垂者行重瞼成形術聯合提上瞼肌腱膜折疊術，對上瞼皮膚松弛者行上瞼皮膚松弛矯正術聯合重瞼成形術，對瞼袋明顯者行瞼袋整復術。2.1 術前設計 求美者取站立位或坐位面對平面鏡，囑求美者雙眼平視。對重瞼成形術和上瞼皮膚松弛的求美者，根據皮膚彈性及松弛程度，結合求美者自身要求，標記切口線及擬切除皮膚寬度，并標記上瞼外側有無脂肪膨出。對擬行重瞼成形術聯合提上瞼肌腱膜折疊術的求美者，根據提上瞼肌肌力及求美者的要求，初步標記重瞼切口線并初步確定擬提升的高度。對擬行經皮膚入路瞼袋整復術者，于求美者平視及向上向下不同注視位，標記脂肪膨出的部位，眶下緣或淚溝明顯者同時做眶隔脂肪轉位處標記。于下瞼緣睫毛根部下方1.5 mm處標記切口線及瞼板前眼輪匝肌范圍。2.2 麻醉藥配置 以0.5%鹽酸利多卡因+1∶20萬鹽酸腎上腺素混合溶液作為局部麻醉用藥。2.3 上瞼皮膚眼輪匝肌復合體的應用 根據標記切口線，小心切開皮膚達眼輪匝肌表面，對需要切除皮膚組織的，則切開擬切除皮膚組織切口線，切除皮膚組織。用雙極電凝凝結眼輪匝肌表面的小血管。緊貼切口下方皮緣，切開眼輪匝肌達眶隔表面，并仔細止血。小心確認并打開眶隔，保守性去除部分疝出的眶隔脂肪，確認提上瞼肌腱膜，將眶隔脂肪沿提上瞼肌腱膜表面向上剝離松解，整個過程盡可能減少組織的損傷?？p合瞼板上緣與切口下緣部分真皮及全層眼輪匝肌，間斷固定3～5針，連續(xù)縫合關閉切口，形成重瞼。對瞼板前明顯肥厚者，自切口下緣眼輪匝肌深面向瞼緣銳性適當分離，去除部分瞼板前、眼輪匝肌下的脂肪組織，對眼輪匝肌明顯肥厚者，去除部分眼輪匝肌，形成瞼板前皮膚眼輪匝肌復合體(即皮膚眼輪匝肌復合組織瓣)，尤其注意避免不合適牽拉導致的皮緣與緣眼輪匝肌的結合的分離。

對眶隔脂肪過多者，保守性地去除部分疝出的眶隔脂肪，避免去除過多致醫(yī)源性上瞼凹陷或粘連畸形。對上瞼皮膚松弛者，切除皮膚后，切口上緣眼輪匝肌待形成重瞼后再行部分去除，以避免重瞼皺褶部位閉眼時凹陷，影響外觀。對合并上瞼輕度下垂者，將提上瞼肌腱膜折疊固定致瞼板合適位置后，同時固定切口下緣的眼輪匝肌及部分真皮組織，矯正輕度上瞼下垂的同時形成動態(tài)重瞼皺褶。2.4 下瞼皮膚眼輪匝肌復合體的應用 下瞼瞼袋整形術時，于標記切口線，切開皮膚達眼輪匝肌表面，止血后，為保留瞼板前眼輪匝肌，將瞼板前眼輪匝肌表面皮膚于眼輪匝肌表面向下方剝離3.0～4.0 mm。切開眼輪匝肌至眶隔表面，于眶隔與眼輪匝肌間隙向下眶緣方向剝離，對需要行眶隔脂肪轉位填充眶顴溝者，則于弓狀緣下0.5 mm處切開骨膜，于骨膜下向下向內側剝離約5.0 mm，形成容納轉位后眶隔脂肪的囊袋，此過程注意勿損傷眶下血管、神經。將眶隔于眶下緣處打開，形成帶蒂脂肪瓣，平鋪于骨膜下囊袋內，適當固定。將皮膚眼輪匝肌復合體向外上方提拉鋪平，在求美者向上瞪眼位時修剪除適當皮膚組織，形成皮膚眼輪匝肌復合體。將皮膚眼輪匝肌復合體于眼輪匝肌向外上方懸吊至眶外緣骨膜位置并固定。連續(xù)縫合關閉切口。在下瞼手術中，同樣避免過多的皮膚與眼輪匝肌間的剝離，以避免日后皮膚因缺乏眼輪匝肌的營養(yǎng)而加快老化。

3 結果

本組求美者未出現血腫、切口裂開、感染、瞼外翻、瘢痕增生等嚴重并發(fā)癥。對所有求美者隨訪3～24個月，2例瞼袋整復術求美者抱怨局部皮膚仍感覺松弛，行2次手術后效果滿意；1例上瞼皮膚松弛者因皮膚切除不足，行2次手術，效果滿意；2例重瞼因術后重瞼線弧度欠佳，行2次手術后效果滿意；其余求美者睜閉眼位上下瞼形態(tài)較自然，切口瘢痕不明顯，效果滿意(圖1，2)。

圖1 采用皮膚眼輪匝肌復合體行重瞼成形術聯合內眥贅皮矯正術前后對比 a.術前 b.術后3個月 圖2 采用皮膚眼輪匝肌復合體行下瞼整復術前后對比 a.術前 b.術后3個月

4 討論

瞼部皮膚與皮下眼輪匝肌間僅有一層菲薄的脂肪組織，瞼周皮膚血運主要來自于其下的眼輪匝肌穿支進行供養(yǎng)，靜脈及淋巴也主要經肌肉靜脈及淋巴進行回納。在皮膚和眼輪匝肌間有細小的階段性血管穿支，這些解剖生理結構是瞼周皮膚正常新陳代謝的生物學基礎[6]。當皮膚與皮下眼輪匝肌間進行大范圍剝離，尤其是皮膚失去眼輪匝肌的支持營養(yǎng)時，皮膚會出現新陳代謝障礙，導致老化加快、色素沉著、膠原生成緩慢等眼周老化容貌[7]。筆者回顧傳統(tǒng)上瞼整形術剔除瞼板前眼輪匝肌的患者，除了刻板、凹陷等不良外觀外，瞼板前皮膚無光澤、微細皺紋明顯等老化癥狀明顯。而在下瞼整形術中，傳統(tǒng)皮膚剝離者，術后恢復時間較長，且皮膚局部彈性差、皺紋明顯等老化癥狀較明顯[8]。本組在上瞼美容整形術中，將瞼板前皮膚眼輪匝肌作為一個整體即皮膚眼輪匝肌復合體來處理，在操作時，最大限度地保證了切緣皮膚與眼輪匝肌的緊密貼合，在保證閉眼位時無凹陷痕跡即動態(tài)重瞼皺褶的同時，保證了眼輪匝肌對瞼板前皮膚組織的支持營養(yǎng)，術后恢復較快，水腫不明顯[9]。在對切口上緣的處理時，眼輪匝肌保留總是稍多于切口上唇皮膚緣[10]，在保證形成動態(tài)重瞼、避免術后多重皺褶等外觀不良情況的同時，使得縫合后上下緣眼輪匝肌可以對合生長，保證了眼輪匝肌的連續(xù)性。即形成了美觀的重瞼外形，又恢復了眼輪匝肌連續(xù)性的生理結構，加快術后恢復，有利于瞼板前組織新陳代謝[11-12]。

下瞼整形較常見的嚴重并發(fā)癥包括下瞼退縮、下瞼外翻、球后血腫等[13]。本組在下瞼部美容整形中，將下瞼皮膚眼輪匝肌同樣視為一個整體，僅在瞼板前為保留瞼板前眼輪匝肌，在手術開始時做了皮膚與眼輪匝肌的部分剝離，而這部分分離的皮膚組織在去皮時大部分已被去除，在術中剝離瞼板前眼輪匝肌是以一個斜向尾側方向的斜面來剝離，這樣可在剝離皮膚的尾側方向保留一薄層眼輪匝肌組織[9]。在將眼輪匝肌行外側眶緣提升固定過程中，同樣將皮膚眼輪匝肌組織視為一個整體進行提升固定[14]。筆者僅在老年性皮膚過度松弛者，為去除松弛下垂的皮膚并保留眼輪匝肌時，才行皮膚與眼輪匝肌間的適當剝離，但在靠近瞼緣未切除的皮膚組織下方仍舊保留一薄層眼輪匝肌組織[15]。即在任何下瞼部位，在保留的皮膚組織下都或多或少保留眼輪匝肌。對接近瞼緣部位，則將與皮膚相連的眼輪匝肌瓣修剪得較薄，以形成自然的過渡帶[13]。

筆者在臨床應用實踐中也發(fā)現了一些困惑，在此提出,以期在未來的臨床實踐和基礎研究中共同探討：⑴眼輪匝肌表面皮膚的確切微循環(huán)血供、淋巴靜脈回流模式如何？⑵上瞼整形術中切開的眼輪匝肌在后期的眼瞼動態(tài)活動中是瘢痕愈合還是肌肉再生？⑶對傳統(tǒng)上瞼手術已經切除了瞼板前眼輪匝肌者，能否通過上瞼眼輪匝肌瓣來重建正常的瞼板前皮膚眼輪匝肌復合體，從而改善刻板、凹陷的外觀？

[1] Kotlus B, Schwarcz RM. Management of postblepharoplasty lower eyelid retraction [J]. Clin Plast Surg, 2015,42(1):73-77.

[2] Lee CK, Ahn ST, Kim N. Asian upper lid blepharoplasty surgery[J]. Clin Plast Surg, 2013,40(1):167-178.

[3] Greco M, Vitagliano T, Fiorillo MA, et al. A new technique of upper eyelid blepharoplasty using the orbicularis muscle flap[J]. Aesthetic Plast Surg, 2012,36(1):18-22.

[4] Jindal K, Sarcia M, Codner MA. Functional considerations in aesthetic eyelid surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,134(6):1154-1170.

[5] Davison SP, Irio M, Oh C. Transconjunctival lower lid blepharoplasty with and without fat repositioning[J]. Clin Plast Surg, 2015,42(1):51-56.

[6] Lieberman DM, Quatela VC. Upper lid blepharoplasty: a current perspective[J]. Clin Plast Surg, 2013,40(1):157-165.

[7] Pepper JP, Baker SR. Transcutaneous lower blepharoplasty with fat transposition[J]. Clin Plast Surg, 2015,42(1):57-62.

[8] 劉 柳, 張瑩瑩, 曹 莫, 等. 肌皮瓣筋膜層外眥固定下瞼袋整復術的臨床應用[J]. 中國美容整形外科雜志, 2010,21(9):522-524.

[9] Saonanon P. Update on Asian eyelid anatomy and clinical relevance[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2014,25(5):436-442.

[10] 閆迎軍, 陳迎霞, 鞏傳紅, 等. 保留瞼板前眼輪匝肌在切開法重瞼成形術中的應用[J]. 中華醫(yī)學美學美容雜志, 2012,18(5):331-333.

[11] Chen L, Zhou Y, Zeng J, et al. Rejuvenation surgery through blepharoplasty incision for mild to moderate upper eyelid sagging in older Asian patients[J]. J Craniofac Surg, 2013,24(5):1731-1733.

[12] 金全寶, 廖尚貴, 王公望, 等. 瞼板前筋膜瓣前移重瞼成形術的臨床體會[J]. 中國美容整形外科雜志, 2010,21(1):36.

[13] Sullivan PK, Drolet BC. Extended lower lid blepharoplasty for eyelid and midface rejuvenation[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(5):1093-1101.

[14] Lee H, Ahn SM, Chang M, et al. Analysis of lower eyelid aging in an Asian population for customized lower eyelid blepharoplasty[J]. J Craniofac Surg, 2014,25(2):348-351.

[15] Archibald DJ, Farrior EH. Fat repositioning in lower eyelid blepharoplasty [J]. JAMA Facial Plast Surg, 2014,16(5):375-376.

Clinicalapplicationoftheskin-orbicularis-oculicompositeinblepharoplasty

GAOWei-cheng,LIUBin,YINKang,etal.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,FriendshipPlasticSurgicalHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

ObjectiveTo summarize the experience of clinical application of the skin-orbicularis-oculi composite in upper or lower blepharoplasty.MethodsTreating the skin-orbicularis-oculi composite as one compomers in upper or lower blepharoplasty. According to different situation, in order that rejuvenate and beautify the perioptic sites, to deal with the skin-orbicularis-oculi composite by trimming, moulding, reconstructing or fixing.ResultsAll 331 cases have satisfactory effectiveness, except for 5 cases with secondary operation because of some minor complications. They were satisfied with healthy eyelid skins, concealed incision and non serious complications such as hematoma, infection or ectropion after followed by 3 to 24 months following up postoperatively.ConclusionIt is important that treating skin-orbicularis-oculi composite as a integrated complex during upper or lower blepharoplasty, to maintain better configuration, concealed scar and juvenescence skin.

Blepharoplasty; Skin-orbicularis-oculi composite; Dermatochalasis; Blepharoptosis

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形美容外科

高偉成(1979-)，男，河北唐山人，主治醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.011

R622

A

1673-7040(2015)11-0673-03

2015-06-16)