吳佳瑩，饒躍峰，馮勝民，張幸國

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院藥學部，浙江 杭州 310003

隨著人們生活水平的提高和飲食結構、體力活動減少等因素的變化，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，目前已成為世界第一大慢性疾病。一項最新研究指出，目前中國成年人有近12%患有糖尿病，而前驅糖尿病的患病率約為50%，總發(fā)病人數(shù)超過1.6億，已超過印度成為糖尿病發(fā)病情況最為惡劣的國家[1]。糖尿病是由血中胰島素絕對或相對不足和靶細胞對胰島素的敏感性降低而引起的全身代謝障礙性疾病。除了口服降糖藥外，注射胰島素是治療糖尿病最重要、最直接、也是最有效的治療手段。本文通過對杭州地區(qū)11家三甲醫(yī)院和9家二甲醫(yī)院2011-2013年各種注射用胰島素用藥情況進行統(tǒng)計分析，以了解近3年來杭州地區(qū)醫(yī)院胰島素臨床使用的現(xiàn)狀和變化，探討胰島素的用藥特點和發(fā)展趨勢，為促進杭州地區(qū)胰島素的合理應用與科學管理提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料 由上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報研究所提供。數(shù)據(jù)來自杭州地區(qū)20家醫(yī)院，其中三甲醫(yī)院11家，二甲醫(yī)院9家，內容包括藥品種類、名稱、數(shù)量、金額和生產廠家等。

1.2 方法 采用金額分析法、數(shù)據(jù)匯總法進行統(tǒng)計和比較。

2 結果和分析

2.1 各年度胰島素用量、購藥金額及增幅 統(tǒng)計2011-2013年杭州地區(qū)20家醫(yī)院各年度胰島素的用量及購藥金額，結果見表1。由表1可知：杭州地區(qū)胰島素用量及購藥金額3年內呈逐年上升的趨勢，繼2011年藥品總額突破5000萬元后，持續(xù)2年保持10%左右的較高增幅。

表1 2011-2013年杭州地區(qū)胰島素實際用量及購藥金額排序Tab1 The ranking of usage amount and consumption sum of the insulin used in Hangzhou during the period of 2011-2013

2.2 各類注射用胰島素品種、用藥金額及其百分比 統(tǒng)計2011-2013年各年度杭州地區(qū)20家醫(yī)院購入的注射用胰島素制劑中，動物胰島素制劑、國產人胰島素制劑、進口人胰島素制劑的金額及其占總金額的百分比，結果見表2。

由表2可知，3年間動物胰島素、國產人胰島素和進口人胰島素的用量均呈上升趨勢，但三者的市場占有率未出現(xiàn)顯著變化。進口人胰島素制劑的市場份額雖稍有回落，但仍維持在93%以上，占據(jù)了市場的主導地位。國產人胰島素制劑的增長明顯且穩(wěn)定，其歷年漲幅均在13%以上，呈良性上升態(tài)勢，反應出國產人胰島素制劑的質量與療效已逐漸被醫(yī)療市場所認可。動物胰島素制劑的用藥金額在2013年有較大幅度的攀升，與普通胰島素的用量持續(xù)增加有關。其中，低精蛋白鋅胰島素(中效)(NPH)除了在2011年售出了5支后，2012-2013年的銷量均為零，已逐漸被其他基因合成的人胰島素所替代。

2.3 各類胰島素購藥總金額、百分比、增長率及分析 按作用時間的長短，將常用胰島素分為超短效、短效、中效、長效及預混胰島素5類，統(tǒng)計各年度各類胰島素的購藥金額，并計算增長率，結果見表3。

由表3可知：2011-2013年，杭州地區(qū)20家醫(yī)院各類胰島素的購藥金額總體呈增長態(tài)勢，但增速有所放緩。各大類胰島素的增長率錯落紛呈，反映出一定的用藥結構變化：⑴預混胰島素雖然仍為胰島素市場的主力軍，但購藥總金額增速明顯放緩，其市場占有率也從2011年的51.78%持續(xù)下跌至43.53%；⑵以甘精胰島素為代表的長效胰島素，近年來受到醫(yī)生和患者的青睞，市場占有率逐年攀升，且保持著年均18%左右的較高增幅；⑶超短效胰島素主要包括門冬胰島素和賴脯胰島素，其市場表現(xiàn)較為穩(wěn)健，3年間始終維持10%左右的市場占有率及10%以上的年均增長率；⑷在各類胰島素中，短效胰島素和中效胰島素的年用量均較小，市場占有率低于4%，雖然兩者在2012年的購藥金額出現(xiàn)負增長，但均在2013年迎來較大突破，分列年度漲幅的第1位和第3位。

表2 按來源分類的2011-2013年杭州地區(qū)各類注射用胰島素的用藥金額及百分比Tab2 The consumption sum and percentage of all kinds of insulin injections in Hangzhou during the period of 2011-2013 were classified by source

表3 按作用時間分類，2011～2013年杭州地區(qū)各類胰島素的購藥金額及增長率Tab3 The consumption sum and grow th rate of all kinds of insulin injections in Hangzhou during the period of 2011～2013 were classified by acting time

表4 2011年-2013年杭州地區(qū)前20個購藥金額領先品種的金額及排序Tab4 The consumption sum and ranking of the first 20 insulin injections in Hangzhou during the period of 2011-2013

2.4 購藥金額前20位的藥品 2011-2013年前20位購藥金額領先品種排序情況見表4。由表可知：⑴前20位胰島素在2011-2013年的購藥金額分別是4950.76萬元、5790.66萬元和6381.08萬元，占全年胰島素購藥總額的百分比分別為98.92%、98.87%和99.34%，比例呈上升趨勢，說明藥物使用集中度在進一步加大；⑵在領先的前20個品種中，來得時、諾和銳30筆芯、優(yōu)泌樂25、諾和銳30特充、諾和銳特充這5個品種三年來始終穩(wěn)居銷售額前五位，品牌優(yōu)勢相對穩(wěn)定；⑶來得時穩(wěn)居胰島素年銷售額榜首，且與第二位的差距有進一步拉大的趨勢，這得益于其平和的作用曲線，幾乎無峰值，可提供覆蓋24h的血糖控制；⑷由諾和諾德公司生產的胰島素特充制劑包括諾和銳30特充、諾和銳特充和諾和平筆芯特充，3年間的銷售額均位列前十，且保持較高增速，表明胰島素預填充注射器越來越受到患者和醫(yī)務人員的歡迎，是今后胰島素制劑發(fā)展的一大方向。

表5 2011-2013年國內外5家胰島素生產廠家的杭州地區(qū)銷售額排名Tab5 The sales ranking in Hangzhou of 5 domestic and foreign insulin manufactures during the period of 2011-2013

2.5 胰島素生產廠家銷售額排名 表5列出了2011-2013年杭州地區(qū)20家醫(yī)院胰島素銷售金額前5位的廠家名稱。其中，外資廠商3家，國內廠商2家。國內藥廠中甘李藥業(yè)憑借“長秀霖筆芯”這一拳頭產品，銷售額穩(wěn)定增長。相比于國內企業(yè)，進口企業(yè)的銷售能力仍占據(jù)明顯優(yōu)勢，這些領先廠商的藥品在臨床用藥的分布上處于優(yōu)勢地位，在生產經營上多數(shù)也是重點品種，在杭州地區(qū)的胰島素市場具有明顯的優(yōu)勢。

3 討論

從表1可見，杭州地區(qū)注射用胰島素的用量和總用藥金額在持續(xù)大幅增加，2012年較2011年增加852.16萬元，增幅為17.03%；2013年較2012年增加566.39萬元，增幅為9.67%。胰島素用量逐年遞增，且增長幅度很大，主要原因當然是近年來糖尿病高發(fā)，其次也與胰島素的應用范圍擴大相關。目前，胰島素不僅用于I型糖尿病患者，越來越多的II型糖尿病患者也開始配合口服降糖藥，適當使用胰島素。為了挽救、補充和替代患者胰島β細胞的功能，臨床提倡對于II型糖尿病合并感染、外傷、大手術、妊娠、急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥的患者；口服抗糖尿病藥物繼發(fā)失效的患者；及某些重要臟器如心、腎、腦、眼、肺等功能障礙的患者均應盡早應用胰島素治療。此外，基礎研究還發(fā)現(xiàn)早期應用胰島素可能逆轉糖尿病的進程[2,3]。上述原因都促進了胰島素制劑在臨床的廣泛應用。

目前市售的胰島素制劑主要包括由動物來源的胰島素經化學方法純化分離所得的單組分胰島素制劑，以及經生物合成的人胰島素和人胰島素類似物。由表2可知，動物胰島素制劑(包括普通胰島素、中性胰島素、精蛋白鋅胰島素和低精蛋白鋅胰島素)的總體市場占有率較低，這可能與動物胰島素制劑純度低，易發(fā)生過敏反應和皮下脂肪萎縮，且在體內引起胰島素抗體生成等有關。人胰島素制劑方面，以丹麥諾和諾德公司的諾和靈系列產品和美國禮來公司的優(yōu)泌林系列產品為主導，雖然進口胰島素制劑的市場份額在不斷擴大，且保持高速增長(年增長率近10%)，但近3年國產胰島素制劑的表現(xiàn)也有長足進步，其市場份額呈持續(xù)增長的趨勢(年增長率超過17%)，繼通化東寶公司的甘舒霖進入市場后，深圳科興公司和徐州萬邦公司也將陸續(xù)地有人胰島素制劑登場，但進口胰島素的主導地位在短期內不會改變。

隨著糖尿病各種治療藥物的不斷更新，長效和方便患者使用已成為胰島素市場的主流研究方向。預混型胰島素由于既能持續(xù)控制基礎血糖，又能短時間內突釋胰島素以預防餐后高血糖的發(fā)生，符合生理性胰島素的分泌特點，且方便操作，廣泛用于不同類型的糖尿病患者。雖然近3年的市場份額有所下降，但依然是胰島素市場的主力軍(表3)。另一方面，以來得時為代表的長效胰島素，與其他中、短效胰島素相比，每天僅注射1次即可良好控制血糖，且低血糖發(fā)生率也較低，近年來市場表現(xiàn)突出，市場份額持續(xù)擴大(表4)。但由于單用長效胰島素對于餐后血糖的控制效果欠佳，可能需要結合患者具體的生理狀態(tài)，靈活調整胰島素治療方案。諾和銳30和優(yōu)泌樂25均為速效胰島素與中效胰島素的配伍制劑，有類似的代謝動力學特點，但研究發(fā)現(xiàn)諾和銳30對餐后血糖的控制更為有利[4]，且價格略低于優(yōu)泌樂25，因此市場表現(xiàn)更佳(表4)。

與口服藥治療相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)[5]，如藥物種類選擇、治療方案、注射裝置、注射技術、自我血糖監(jiān)測、根據(jù)血糖監(jiān)測結果采取相應治療措施等。目前，胰島素制劑趨于多樣化，對于國內胰島素生產廠家而言，在區(qū)域內做大、做強，嚴把質量關，且注重患者體驗，將成為其抗衡進口品種，參與市場競爭的有效策略。

[1] Xu Y, Wang L, He J, et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults [J]. JAMA. 2013, 310(9): 948-959.

[2] 羅宏斌.胰島素的臨床應用[J].藥品評價,2010,07(15):7-11.

[3] 麻麗軍. 早期胰島素強化治療對初診2型糖尿病患者胰島β細胞功能和長期血糖控制的影響. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2013, 22(32): 3558-3569.

[4] 陸菊明.從CDS指南變遷看預混胰島素在中國2型糖尿病的治療地位[J].藥品評價,2014,(17):24-28.

[5] 寧光.從各國糖尿病指南看基礎胰島素的地位[J].藥品評價,2012,09(22):6-7.