GnRH 拮抗劑可取代激動劑嗎？

靳鐳，徐蓓

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430030）

GnRH 激動劑（GnRH-a）短效長方案作為經(jīng)典的“金標(biāo)準(zhǔn)”方案，可有效地抑制早發(fā)LH 峰，降低周期取消率，促進卵泡的同步發(fā)育，但同時也增加了促性腺激素（Gn）用藥及卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的風(fēng)險。近年來誕生的GnRH 拮抗劑方案則標(biāo)志著生殖領(lǐng)域走進一個新時代。與傳統(tǒng)長方案相比，拮抗劑方案療程簡化、用藥少、時間短、更加符合生理過程；由于其募集卵泡少，E2水平低，且可輔以激動劑誘發(fā)排卵，可有效降低OHSS的發(fā)生。目前國外50%以上中心采用拮抗劑方案，在國際范圍內(nèi)拮抗劑方案有取代傳統(tǒng)長方案的趨勢。隨著2014年拮抗劑在國內(nèi)的全面上市，國內(nèi)越來越多的中心嘗試使用拮抗劑方案。作為一種新興方案，如何提高拮抗劑方案的成功率，是生殖專家關(guān)注的熱點。本文從GnRH拮抗劑的發(fā)展歷程、拮抗劑用藥方案的探索、與長方案妊娠結(jié)局的比較以及在特殊人群的應(yīng)用等方面做一綜述。

一、GnRH 拮抗劑的發(fā)展

GnRH 拮抗劑的研究耗費了10 余年時間。GnRH 拮抗劑最初的問題是誘導(dǎo)組胺的釋放而導(dǎo)致過敏反應(yīng)。另一個問題溶解度低，不能重新溶解配成原來的濃度。最終研發(fā)了以下4 種GnRH 拮抗劑即Nal-Glu、西曲瑞克（Cetrotide，雪蘭諾國際SA，日內(nèi)瓦，瑞士）、加尼瑞克（Orgalutran／Antagon，歐加農(nóng)，Oss，荷蘭）及Antide。其中Nal-Glu是第一個用于促排卵方案的GnRH 拮抗劑，而Antide用于黃體支持的重要研究。西曲瑞克和加尼瑞克于1999年上市。

GnRH 激動劑在天然GnRH 十肽基礎(chǔ)上的第6和第10位上作出改變，使其在體內(nèi)不易被降解，因而大大增加其穩(wěn)定性及受體親和力，從而使GnRH激動劑生物學(xué)效應(yīng)增加50～200倍，即用藥初期 的“一 過 性 升 高”（“flare up”）效 應(yīng)。但 當(dāng)GnRH激動劑持續(xù)存在時，大部分受體被占據(jù)并內(nèi)移至細(xì)胞內(nèi)，不能對GnRH 發(fā)生反應(yīng)，繼而發(fā)揮其垂體降調(diào)作用。而GnRH 拮抗劑不僅第6、10位氨基酸作出改變，而是修改GnRH 十肽第1、2、3、6、8、10 位氨基酸，使半衰期延長、與GnRH 受體結(jié)合但不發(fā)揮生物活性，從而發(fā)揮其抑制效應(yīng)。下表1列出了各降調(diào)藥物的生物化學(xué)結(jié)構(gòu)。

不同的生物化學(xué)結(jié)構(gòu)決定了GnRH 拮抗劑不同于激動劑的作用特點：（1）GnRH 拮抗劑無GnRH激動劑的激發(fā)作用，也無GnRH 受體消耗；（2）GnRH拮抗劑無需提前抑制垂體；（3）保留了垂體反應(yīng)性，其抑制效果呈劑量依賴性；（4）起效快：拮抗劑1h即發(fā)揮抑制效應(yīng)，激動劑垂體降調(diào)節(jié)作用產(chǎn)生緩慢，需要2～3周；（5）恢復(fù)快：拮抗劑停藥后48h解除對垂體的抑制作用，GnRH 激動劑停藥后2～3周才能解除對垂體抑制作用。

二、GnRH 拮抗劑用藥方案的探索

目前上市的GnRH 拮抗劑只有兩種——西曲瑞克和加尼瑞克。西曲瑞克有兩種不同劑型（0.25mg，3mg），加尼瑞克僅有一種劑型（0.25 mg）。因此，西曲瑞克可以用于兩種方案——單劑量方案與多劑量方案，而加尼瑞克僅用于多劑量方案。

表1 GnRH 及其類似物結(jié)構(gòu)

1.給藥劑量及時間：一項隨機對照試驗（RCT）研究比較了不同劑量0.5 mg、0.25 mg和0.1 mg西曲瑞克的效果，結(jié)果表明0.5 mg及0.25 mg均能有效預(yù)防早發(fā)LH 峰，0.25mg為最低有效劑量，0.1mg增加早發(fā)LH 峰發(fā)生風(fēng)險［1］。

另一項全球性、多中心、前瞻性RCT 比較2mg、1mg、0.5mg、0.25mg、0.125mg和0.062 5mg加尼瑞克的效果。結(jié)果顯示，0.25 mg／d加尼瑞克在抑制早發(fā)LH 發(fā)生及提高胚胎種植率方面達(dá)到最佳平衡［2］。

西曲瑞克的有效血藥濃度可維持8h，半衰期約36h。加尼瑞克的有效血藥濃度可維持4h，半衰期約13h，間斷給藥36h后可見LH 逃逸峰，因此不建議給藥間隔超過30h，HCG 日需給藥。

2.固定方案與靈活方案：固定方案在Gn使用的第5或第6天開始加用GnRH 拮抗劑，每日1次直至HCG 誘發(fā)排卵日。而早在20世紀(jì)90年代中期，就已經(jīng)提出個體化GnRH 拮抗劑靈活方案以減少拮抗劑的使用次數(shù)。靈活方案拮抗劑給藥根據(jù)主導(dǎo)卵泡的大小和雌激素、LH 水平來決定。大多數(shù)研究采用卵泡直徑約14 mm、血清E2＞300pg／ml（1 098pmol／L）、LH＞10 U／L 作為標(biāo)準(zhǔn)。許多研究比較固定或靈活方案的優(yōu)缺點。對這些研究的薈萃分析顯示，靈活方案所需的GnRH 拮抗劑安剖數(shù)較少（-1.2），Gn的用量也較少（-95.5IU），而靈活方案其IVF 妊娠率有降低的趨勢［3］。但對于可能出現(xiàn)異常卵巢反應(yīng)的患者［如多囊卵巢綜合征（PCOS），卵巢慢反應(yīng)］，靈活方案可以避免加用拮抗劑過早或過遲，減少拮抗劑的使用量，改善卵巢反應(yīng)。

一項RCT 對靈活方案不同拮抗劑添加時間對IVF妊娠率的影響進行前瞻隊列研究，該研究共納入208例正常反應(yīng)患者，添加GnRH 拮抗劑標(biāo)準(zhǔn)為：卵泡＞14mm 或E2＞600pg／ml（2 196pmol／L）或LH＞10U／L。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，2／3患者在第6天（D6）之前給予拮抗劑。結(jié)果顯示，與D6 相比，D4～5早添加拮抗劑顯著增加妊娠率，可能與避免快反應(yīng)者過早黃素化及孕酮（P）升高所致的不利影響有關(guān)［4］。另有一項研究探索更早（D1）添加拮抗劑對妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果顯示D1添加拮抗劑其卵泡期E2和LH 顯著水平低于D6給藥組，但兩者卵泡發(fā)育情況及妊娠率均無明顯差異［5］。因而認(rèn)為過早添加拮抗劑沒有必要，反而增加拮抗劑用量及經(jīng)濟費用。但需注意的是，靈活方案開始拮抗劑的時間不宜太晚。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)推遲至超過促排第8天時使用GnRH拮抗劑，妊娠率顯著降低［6］。

3.添加LH 的必要性：一項RCT 研究將218例拮抗劑方案患者隨機分為兩組：114例患者拮抗劑給藥時添加重組LH（rLH）75U，104例患者則不添加LH。結(jié)果顯示，添加LH 組血清E2水平明顯增加，但兩組獲卵數(shù)、著床率無明顯差異。Bosch等［7］前瞻性分析了96 位首次行IVF 或ICSI的患者。于Gn 刺激D3 開始注射GnRH 拮抗劑Cetrotide 0.25mg，注射GnRH 拮抗劑當(dāng)日、2d后及注射HCG 日分別檢測血清LH。根據(jù)每日的血清LH 水平，將患者分為3 組：低于第25 百分位組、25～75百分位組、高于75百分位組。3組HCG 注射日E2水平、取卵數(shù)、著床率和妊娠率均無差異性。由此推斷，GnRH 拮抗劑使用后，LH 水平的深度抑制對周期結(jié)局無任何影響［8］。最近的1項Meta分析結(jié)果顯示：添加LH 不能增加IVF 妊娠率，但可顯著提高E2水平［9］。

為探索高齡患者拮抗劑方案添加LH 的價值，一項RCT 研究比較＜35歲及36～39歲組添加LH對妊娠結(jié)局的差異，結(jié)果顯示高齡組添加LH 可顯著提高胚胎著床率，妊娠率有增加的趨勢（但無統(tǒng)計學(xué)意義），而＜35歲添加LH 未見任何益處［10］。

另有一項前瞻性、隨機研究比較使用GnRH 拮抗劑時增加FSH 用量組與對照組妊娠率的差異，結(jié)果顯示給予拮抗劑時增加FSH 用量并不能改善IVF妊娠結(jié)局［11］。

因此，GnRH 拮抗劑周期添加LH 不能改善IVF妊娠結(jié)局；拮抗劑給藥時并沒有增加FSH 或LH 用量的必要。但對于某些特殊患者，如年長、卵巢低反應(yīng)患者、慢反應(yīng)人群等，LH 的添加可能有益。

4.口服避孕藥（OC）預(yù)處理的價值：GnRH 拮抗劑方案采用OC 預(yù)處理可以更好地規(guī)劃周期，糾正PCOS高LH 血癥，抑制黃體-卵泡轉(zhuǎn)化期內(nèi)源性FSH 上升，從而促進卵泡發(fā)育的均一性。但目前對于拮抗劑方案OC預(yù)處理的價值尚存爭議。一項前瞻隨機研究報道，OC 預(yù)處理組與未預(yù)處理組相比，繼續(xù)妊娠率無明顯差異，反而增加孕早期流產(chǎn)率［12］。另一項前瞻性隨機研究結(jié)果顯示，OC 預(yù)處理組其FSH、LH 和E2水平較低，促排卵時間延長（11.6 vs.8.7 d），獲 卵 數(shù) 增 加（13.5 vs.10.2枚）［13］。

最近一項納入6項RCT 研究、1 343例患者的Meta分析結(jié)果評估拮抗劑方案OC 預(yù)處理的價值，結(jié)果顯示OC 預(yù)處理降低繼續(xù)妊娠率，增加Gn 用量及使用時間。可能的原因與OC負(fù)反饋作用降低卵巢的反應(yīng)性，對LH 的抑制可能影響卵母細(xì)胞發(fā)育潛能，對子宮內(nèi)膜容受性的負(fù)面影響在停用OC短期內(nèi)尚未完全消除等相關(guān)［14］。

三、GnRH 拮抗劑方案的妊娠結(jié)局

目前GnRH 拮抗劑已成為臨床常備的方案。但作為一種新方案，需與金標(biāo)準(zhǔn)方案即在全世界使用最為廣泛的GnRH 激動劑長方案進行比較才能客觀評價它的效果。最近循證數(shù)據(jù)庫薈萃分析總結(jié)了45項RCT 研究，7 511位接受GnRH 激動劑長方案或拮抗劑方案治療的患者，結(jié)果提示：與長方案相比，拮抗劑顯著降低OHSS發(fā)生率；但其臨床妊娠率顯著下降，活產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率有降低的趨勢，流產(chǎn)率相似［15］。就國內(nèi)現(xiàn)狀而言，拮抗劑方案妊娠結(jié)局尚不容樂觀，臨床妊娠率低于長方案。

為什么拮抗劑方案相對于長方案總體妊娠率有差異？對其可能原因的探索如下：

1.納入人群的偏差：選擇患者的偏差可能是拮抗劑方案IVF 治療周期結(jié)果差的原因之一。對于低反應(yīng)者而言，臨床醫(yī)生傾向?qū)β殉卜磻?yīng)差的患者優(yōu)先采用GnRH 拮抗劑治療，因而影響了GnRH拮抗劑使用的整體效果。一項來自全球45個國家，196個生殖中心，124 700IVF周期的橫向調(diào)研結(jié)果顯示：對于卵巢低反應(yīng)人群，53%使用拮抗劑方案，而僅9%選擇長方案。

2.GnRH-a提高妊娠率：GnRH-a垂體降調(diào)有助于促進卵泡發(fā)育的同步化，提高獲卵數(shù)。此外，動物實驗和體外試驗均證實，垂體外組織有GnRH 受體，推測GnRH-a 可能直接作用于卵巢及子宮內(nèi)膜，于垂體外水平發(fā)揮提高妊娠率的作用［16］。

3.拮抗劑對卵母細(xì)胞質(zhì)量的影響：對于贈卵周期的研究提示，拮抗劑方案其胚胎發(fā)育、胚胎著床率及繼續(xù)妊娠率與長方案無明顯差異［17］。本中心數(shù)據(jù)顯示與長方案相比，雖然拮抗劑方案降低新鮮周期妊娠率，但不影響復(fù)蘇周期妊娠率。因而推測拮抗劑并不影響胚胎質(zhì)量。

4.拮抗劑對子宮內(nèi)膜容受性的影響：一項RCT 研究探索受卵周期內(nèi)膜準(zhǔn)備過程中添加拮抗劑對妊娠結(jié)局的影響，該研究于內(nèi)膜準(zhǔn)備期（增生期）添加拮抗劑（0.25 mg／d）直至誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化日，結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、胚胎著床率及妊娠率與對照組無差異［18］。從而認(rèn)為拮抗劑本身并不影響子宮內(nèi)膜容受性。但另有研究對712例優(yōu)胚移植患者進行對照觀察，其中403例采用長方案，309例采用拮抗劑方案。結(jié)果顯示GnRH 激動劑方案其內(nèi)膜厚度及妊娠率明顯高于拮抗劑組［19］。我們回顧了本中心3 817 個長方案周期及459 個拮抗劑周期IVF 相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不同年齡組及不同獲卵數(shù)組其拮抗劑方案內(nèi)膜厚度均較長方案薄，且各組別拮抗劑方案新鮮周期妊娠率均低于長方案組，因此推測拮抗劑方案可能對子宮內(nèi)膜容受性有一定的負(fù)面影響。

四、GnRH 拮抗劑在特殊人群的應(yīng)用

對于卵巢低反應(yīng)患者來說，每周期的竇卵泡計數(shù)（AFC）有一定的波動，而拮抗劑方案可根據(jù)周期AFC的情況靈活啟動；此外，拮抗劑方案可減少降調(diào)可能帶來的卵巢功能抑制，盡可能有效地利用內(nèi)源性Gn，減少Gn用量及用藥時間。因此拮抗劑方案在卵巢低反應(yīng)者中的應(yīng)用受到青睞。最近1項納入14項RCT 研究的Meta分析結(jié)果提示：對于卵巢低反應(yīng)人群，與長方案比較，拮抗劑方案可顯著減少Gn刺激時間，但拮抗劑方案獲卵數(shù)、周期取消率及妊娠率均無明顯改善［20］。

對于卵巢高反應(yīng)人群，拮抗劑應(yīng)用的優(yōu)勢在于：募集卵泡相對減少，E2水平較低，治療周期短，用藥少，且可選擇GnRH 激動劑誘導(dǎo)排卵，從而有助于減少OHSS發(fā)生。目前有多項研究證實了拮抗劑方案輔以激動劑誘導(dǎo)排卵，能有效預(yù)防OHSS的發(fā)生。對于OHSS高風(fēng)險者，拮抗劑方案＋GnRH 激動劑誘導(dǎo)排卵＋全胚冷凍可同時減少早發(fā)及晚發(fā)OHSS發(fā)生的風(fēng)險。針對高反應(yīng)人群的Meta分析結(jié)果提示：與長方案相比，拮抗劑方案臨床妊娠率無差異，但顯著減少重度OHSS發(fā)生［21］。

總之，理論上GnRH 拮抗劑具有某些優(yōu)勢，且這些優(yōu)勢已被臨床實踐所證實：無需提前抑制垂體，方法簡便、用藥時間短，以更接近生理狀況的方式促排卵；可輔以GnRH-a觸發(fā)排卵；降低OHSS風(fēng)險。作為公認(rèn)更安全、方便的卵巢刺激方案，GnRH 拮抗劑已成為臨床常備方案，目前國內(nèi)拮抗劑方案的應(yīng)用處于摸索、總結(jié)、完善、優(yōu)化階段。能否全面取代金標(biāo)準(zhǔn)長方案需經(jīng)過時間的考驗。

［1］ Albano C，Smitz J，Camus M，et al.Comparison of different doses of gonadotropin-releasing hormone antagonist Cetrorelix during controlled ovarian hyperstimulation［J］.Fertil Steril，1997，67：917-922.

［2］ The Ganirelix Dose-Fingding Study Group.A double-blind，randomized，dose-finding study to assess the efficacy of the gonadotrophin-releasing hormone antagonist ganirelix（Org 37462）to prevent premature luteinizing hormone surges in women undergoing ovarian stimulation with recombinant follicle stimulating hormone（Puregon）［J］.Hum Reprod，1998，13：3023-3031.

［3］ Al-Inany H，Aboulghar MA，Mansour RT，et al.Optimizing GnRH antagonist administration：meta-analysis of fixed versus flexible protocol［J／OL］.Reprod Biomed Online，2005，10：567-570.

［4］ Lainas T，Zorzovilis J，Petsas G，et al.In a flexible antagonist protocol，earlier，criteria-based initiation of GnRH antagonist is associated with increased pregnancy rates in IVF［J］.Hum Reprod，2005，20：2426-2433.

［5］ Kolibianakis EM，Albano C，Camus M，et al.Initiation of gonadotropin-releasing hormone antagonist on day 1 as compared to day 6of stimulation：effect on hormonal levels and follicular development in in vitro fertilization cycles［J］.J Clin Endocrinol Metab，2003，88：5632-5637.

［6］ Mochtar MH，Dutch Ganirelix Study Group.The effect of an individualized GnRH antagonist protocol on folliculogenesis in IVF／ICSI［J］.Hum Reprod，2004，19：1713-1718.

［7］ Cédrin-Durnerin I，Grange-Dujardin D，Laffy A，et al.Recombinant human LH supplementation during GnRH antagonist administration in IVF／ICSI cycles：aprospective randomized study［J］.Hum Reprod，2004，19：1979-1984.

［8］ Boach E，Escudero E，Crepo J，et al.Serum LH in ovarian stimulation with GnRH antagonists［Z］.Hum Reprod（abstract book），2003，18：50.

［9］ Xiong Y，Bu Z，Dai W，et al.Recombinant luteinizing hormone supplementation in women undergoing in vitro fertilization／intracytoplasmic sperm injection with gonadotropin releasing hormone antagonist protocol：a systematic review and meta-analysis ［J］.Reprod Biol Endocrinol，2014，24；12：109.

［10］ Bosch E，Labarta E，Crespo J，et al.Impact of luteinizing hormone administration on gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles：an age-adjusted analysis［J］.Fertil Steril，2011，95：1031-1036.

［11］ Propst AM，Bates GW，Robinson RD，et al.A randomized controlled trial of increasing recombinant follicle-stimulating hormone after initiating a gonadotropin-releasing hormone antagonist for in vitro fertilization-embryo transfer［J］.Fertil Steril，2006，86：58-63.

［12］ Kolibianakis EM，Papanikolaou EG，Camus M，et al.Effect of oral contraceptive pill pretreatment on ongoing pregnancy rates in patients stimulated with GnRH antagonists and recombinant FSH for IVF.A randomized controlled trial［J］.Hum Reprod，2006，21：352-357.

［13］ Huirne JA，van Loenen AC，Donnez J，et al.Effect of an oral contraceptive pill on follicular development in IVF／ICSI patients receiving a GnRH antagonist：a randomized study［J／OL］.Reprod Biomed Online，2006，13：235-245.

［14］ Griesinger G，Kolibianakis EM，Venetis C，et al.Oral contraceptive pretreatment significantly reduces ongoing pregnancy likelihood in gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles：an updated meta-analysis［J］.Fertil Steril，2010，94：2382-2384.

［15］ Al-Inany HG，Youssef MA，Aboulghar M，et al.Gonadotrophinreleasing hormone antagonists for assisted reproductive technology［DB］.Cochrane Database Syst Rev，2011，11（5）：CD001750.

［16］ Tesarik J，Hazout A，Mendoza-Tesarik R，et al.Beneficial effect of luteal-phase GnRH agonist administration on embryo implantation after ICSI in both GnRHagonist-and antagonisttreated ovarian stimulation cycles［J］.Hum Reprod，2006，21：2572-2579.

［17］ Bodri D，Sunkara SK，Coomarasamy A.Gonadotropinreleasing hormone agonists versus antagonists for controlled ovarian hyperstimulation in oocytedonors：a systematic review and meta-analysis［J］.Fertil Steril，2011，95：164-169.

［18］ Prapas N，Tavaniotou A，Panagiotidis Y，et al.GnRH antagonists and endometrial receptivity in oocyte recipients：a prospective randomized trial［J／OL］.Reprod Biomed Online，2009，18：276-281.

［19］ Orvieto R，Meltzer S，Rabinson J，et al.GnRH agonist versus GnRH antagonist in ovarian stimulation：the role of endometrial receptivity［J］.Fertil Steril，2008，90：1294-1296.

［20］ Pu D，Wu J，Liu J.Comparisons of GnRH antagonist versus GnRH agonist protocol in poor ovarian responders undergoing IVF［J］.Hum Reprod，2011，26：2742-2749.

［21］ Al-Inany HG，Youssef MA，Aboulghar M，et al.GnRH antagonists are safer than agonists：an update of a Cochrane review［J］.Hum Reprod Update，2011，17：435.