張 彪,鄭亞西
(1.貴州水礦控股集團(tuán)公司總醫(yī)院急診科,貴州六盤水 553001;2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科/貴州省心血管病醫(yī)院,貴陽(yáng) 550001)
近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,人們生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變和人口老齡化,冠心病的發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢(shì),冠心病成為心血管疾病中最主要的同時(shí)也是危害最大的疾病,原發(fā)性高血壓病是最常見的可控制和治療的冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明血壓水平與冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等粥樣硬化的程度呈線性關(guān)系,最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn),是原發(fā)性高血壓治療的主要目標(biāo)[1]。本研究旨在通過觀察分析原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的24h動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖,探討原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的血壓水平特點(diǎn)及其與心肌缺血負(fù)荷的相關(guān)性。
1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年2月在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查的原發(fā)性高血壓患者139例為研究對(duì)象,其中男77例,女62例,年齡36~90歲,平均(66.05±10.84)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于18歲。(2)原發(fā)性高血壓的診斷均采用中國(guó)原發(fā)性高血壓防治指南2010[1]診斷標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓(SBP)≥140mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90mm Hg。(3)冠心病的冠狀動(dòng)脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查,以右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左回旋支中多體位投照造影,發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈直徑狹窄大于或等于50%診斷為冠心病。根據(jù)患者的冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果進(jìn)行分組:原發(fā)性高血壓合并冠心病組(觀察組)74例,單純?cè)l(fā)性高血壓病組(對(duì)照組)65例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡小于18歲。(2)患有繼發(fā)性高血壓、肺心病、腦卒中、風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、起搏器安置術(shù)后、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、糖尿病、血脂異常、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血及嚴(yán)重肝腎功能障礙等疾患者。
1.2 方法
1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 由貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科動(dòng)態(tài)血壓室經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員專人負(fù)責(zé),采用歐姆軟件(北京)有限公司提供的DMS-APB型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀。
1.2.1.1 動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量方法 按照中國(guó)血壓測(cè)量指南[2]的要求,將16.0cm×30.0cm的成人標(biāo)準(zhǔn)袖帶固定于患者的上臂自動(dòng)充氣測(cè)量,袖帶要緊貼皮膚縛在患者的上臂,袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.0~2.5cm處。設(shè)定晝間(06:00~22:00)每30分鐘測(cè)量1次血壓,夜間(22:00~06:00)每60分鐘測(cè)量1次。從08:00~09:00開始測(cè)量至次日08:00~09:00結(jié)束,讓患者記錄清晨清醒時(shí)間以便計(jì)算晨峰。告知?jiǎng)討B(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間注意事項(xiàng)。
1.2.1.2 數(shù)據(jù)的舍棄 部分因可信度較差的數(shù)據(jù)分析時(shí)采用下述標(biāo)準(zhǔn)舍棄:SBP>260mm Hg或小于70mm Hg;DBP>150mm Hg或小于40mm Hg;脈壓大于150mm Hg或小于20mm Hg。24h內(nèi)有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)的80%以上,而且至少每小時(shí)有1次血壓讀數(shù),以保證結(jié)果的可靠性與重復(fù)性。
1.2.2 高血壓的動(dòng)態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]24h血壓大于或等于130/80mm Hg,白晝血壓大于或等于135/85mm Hg,夜間血壓大于或等于120/70mm Hg。
1.2.3 記錄動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)生成以下監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù):24hSBP及DBP平均值、白晝SBP及DBP平均值、夜間SBP及DBP平均值,24h、白晝、夜間SBP及DBP血壓負(fù)荷,24h、白晝、夜間平均動(dòng)脈壓(MAP)平均值等。血壓負(fù)荷,是指所測(cè)得的超過血壓設(shè)定界限的次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)的比例,包括SBP和DBP血壓負(fù)荷。
1.2.4 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)
1.2.4.1 心肌缺血的判斷 使用美國(guó)DMS動(dòng)態(tài)心電圖儀進(jìn)行監(jiān)測(cè),ST段下移的測(cè)量以等電位線作為基線標(biāo)準(zhǔn),測(cè)量點(diǎn)為J點(diǎn),校正心率對(duì)ST段改變的影響。ST段呈水平或下斜型下移大于或等于0.1mV,下移持續(xù)大于或等于1min,與下次缺血間隔大于或等于1min為1次。對(duì)于原已存在ST段下移者,則在原有降低的基礎(chǔ)上再下移大于0.1mV。
1.2.4.2 心肌缺血總負(fù)荷(TIB) TIB是24h內(nèi)所有心肌缺血發(fā)作時(shí)下移的幅度與發(fā)作總的持續(xù)時(shí)間的乘積,單位為mm/min。參照動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)定時(shí)段分別記錄為24h總TIB、白晝TIB、夜間TIB。
1.2.5 血清學(xué)檢查 在患者入院后次日清晨空腹抽取靜脈血檢測(cè)三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白a、血糖。
1.2.6 登記患者的性別、年齡、吸煙史等基本資料。兩組患者在性別、吸煙史、年齡、TG、TC、LDL-C、HDL-C、脂蛋白a、血糖等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
1.2.7 兩組患者接受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間正常使用抗高血壓藥物和治療冠心病的藥物。觀察組服用阿司匹林和(或)氯吡格雷、厄貝沙坦、酒石酸美托洛爾亞硝酸異山梨酯;對(duì)照組服用阿司匹林和(或)氯吡格雷、厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以表示,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 兩組患者基線資料比較()
表1 兩組患者基線資料比較()
項(xiàng)目 觀察組(n=74) 對(duì)照組(n=65)P 28 0.428吸煙史(有/無(wú)) 45/29 35/30 0.407年齡(歲) 68.73±8.45 66.77±11.24 0.264 TG(mmol/L) 2.31±1.65 1.91±1.34 0.133 TC(mmol/L) 4.25±0.95 3.93±0.99 0.064 LDHL-C(mmol/L) 2.62±0.68 2.43±0.67 0.102 HDHL-C(mmol/L) 1.13±0.24 1.24±1.42 0.541脂蛋白a(mg/L) 194.28±220.24168.01±178.4 0.459血糖(mmol/性別(男/女) 47/27 37/L 4.64±0.80 4.59±0.83 0.713
2.1 血壓水平比較 觀察組患者夜間SBP平均值及各時(shí)段脈壓平均值高于對(duì)照組,各時(shí)段DBP平均值低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組24hSBP平均值略高于對(duì)照組,白晝SBP平均值略低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組24h和白晝MAP平均值低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);夜間MAP平均值低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組血壓平均值比較(,mm Hg)
表2 兩組血壓平均值比較(,mm Hg)
項(xiàng)目 觀察組(n=74) 對(duì)照組(n=65)P 24hSBP 144.58±9.32 143.85±10.29 0.661白晝SBP 145.22±11.04145.40±10.67 0.921夜間SBP 143.96±12.32138.51±13.58 0.01524hDBP 77.45±10.39 84.00±9.52 0.000白晝DBP 78.19±11.06 85.28±10.44 0.000夜間DBP 76.12±10.10 79.80±8.96 0.02424h脈壓 67.15±11.51 60.93±11.21 0.003白晝脈壓 67.10±12.22 61.15±11.14 0.005夜間脈壓 67.46±12.08 59.89±13.18 0.00124hMAP 99.80±8.50 103.95±8.39 0.005白晝 MAP 100.54±9.45 105.32±9.25 0.003夜間MAP 98.72±9.26 99.37±8.94 0.675
2.2 血壓負(fù)荷比較 觀察組夜間SBP負(fù)荷高于對(duì)照組,所有DBP負(fù)荷均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。24h和白晝SBP負(fù)荷低于對(duì)照組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組血壓負(fù)荷比較(,%)
表3 兩組血壓負(fù)荷比較(,%)
項(xiàng)目 觀察組(n=74) 對(duì)照組(n=65)P 24hSBP負(fù)荷63.54±18.9764.61±19.23 0.741白晝SBP負(fù)荷 56.29±23.7658.82±23.83 0.533夜間SBP負(fù)荷 87.89±16.5681.21±21.11 0.04224hDBP負(fù)荷 20.80±23.7438.03±25.78 0.001白晝DBP負(fù)荷 17.39±23.6634.78±28.17 0.001夜間DBP負(fù)荷32.69±32.9446.49±29.66 0.010
2.3 血壓水平與TIB的相關(guān)性 以觀察組患者的SBP、DBP和脈壓均值為自變量(X),TIB為因變量(Y)進(jìn)行一元線性回歸分析,結(jié)果24hTIB與相應(yīng)的SBP、DBP、脈壓水平存在顯著的相關(guān)性(分別為r=0.409,P=0.000;r=-0.306,P=0.008;r=0.615,P=0.000);白晝TIB與相應(yīng)的SBP、脈壓水平之間存在顯著正相關(guān)(r=0.417,P=0.000;r=0.402,P=0.001);夜間TIB與相應(yīng)的SBP、脈壓水平之間存在顯著相關(guān)(r=0.511,P=0.000;r=0.596,P=0.000);TIB與 MAP無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。
原發(fā)性高血壓患者的血壓水平包括DBP和SBP,與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān),原發(fā)性高血壓在冠心病發(fā)病危險(xiǎn)中的作用強(qiáng)度最大,是我國(guó)人群冠心病最重要的危險(xiǎn)因素[3],血壓水平(尤其是SBP)是男性冠心病發(fā)病的最重要的預(yù)測(cè)因素之一[4]。血壓升高可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,引發(fā)并加速動(dòng)脈粥樣硬化過程,在其他因素的共同作用下,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊的形成、管腔狹窄,冠狀動(dòng)脈供血不足,引起心肌需氧供氧失衡,最終發(fā)生冠心病。本研究結(jié)果顯示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者夜間SBP平均值及SBP負(fù)荷高于單純?cè)l(fā)性高血壓患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而24h和白晝SBP水平及SBP負(fù)荷低于單純?cè)l(fā)性高血壓患者,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者有夜間SBP水平高的特點(diǎn)。同時(shí),回歸分析顯示夜間SBP血壓水平與心肌缺血負(fù)荷呈正相關(guān),提示夜間血壓的預(yù)后意義強(qiáng)于白天血壓,與文獻(xiàn)一致[5]。也就是說,在白晝SBP水平相當(dāng)?shù)那闆r下,夜間持續(xù)高SBP水平對(duì)血管以及靶器官的影響更大,提醒臨床上需要關(guān)注原發(fā)性高血壓患者的夜間SBP水平,控制好夜間SBP水平能在一定程度上減輕靶器官損害,減少心血管事件的發(fā)生。
本研究顯示,原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的24h、白晝、夜間DBP平均值和DBP負(fù)荷均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的DBP水平較低。DBP降低,冠狀動(dòng)脈血流灌注就會(huì)減少[6]。低DBP與冠心病的發(fā)生可能與“J型曲線”現(xiàn)象有關(guān),在原發(fā)性高血壓患者治療中,血壓達(dá)到特定的水平后如果血壓繼續(xù)降低,心血管事件發(fā)生率反會(huì)回升,稱為“J型曲線”[7],“J型曲線”的產(chǎn)生與冠狀動(dòng)脈的灌注時(shí)相及血管自身調(diào)節(jié)能力的差異有關(guān)。冠心病患者的冠狀動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)受到了損害,DBP的下降將影響心肌灌注,加劇心肌缺血并引起左心室灌注壓力增高,進(jìn)一步降低灌注梯度。通過對(duì)大型原發(fā)性高血壓研究結(jié)果分析,發(fā)現(xiàn)治療后血壓水平與腦卒中之間或SBP與心臟事件之間不存在“J型曲線”關(guān)系,而DBP與心臟事件存在穩(wěn)定的“J型曲線”關(guān)系[7-8],這將給臨床帶來(lái)兩難的選擇,也就是臨床上在防治腦卒中或腎臟疾病而積極降壓時(shí),將會(huì)因低DBP水平而導(dǎo)致冠心病或不良反應(yīng)的增加。
另外,本研究還顯示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者24h和白晝MAP平均值低于單純?cè)l(fā)性高血壓患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的24h和白晝MAP水平較低。MAP是動(dòng)脈系統(tǒng)中推動(dòng)血液流經(jīng)體循環(huán)的平均壓力,組織血流量可因MAP過低而減少。MAP的高低為SBP和DBP的水平所決定,影響心輸出量和外周阻力的因素都可以影響MAP。本研究中兩組患者24h和白晝SBP水平相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而原發(fā)性高血壓合并冠心病患者DBP水平明顯低于單純?cè)l(fā)性高血壓患者,因此低 MAP水平考慮與低DBP水平有關(guān),長(zhǎng)期低MAP水平可引起冠狀動(dòng)脈供血不足,從而引發(fā)冠心病的發(fā)生。
本研究結(jié)果顯示,原發(fā)性高血壓合并冠心病患者脈壓值高于單純?cè)l(fā)性高血壓患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而且,脈壓水平與心肌缺負(fù)荷呈正相關(guān),提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的脈壓值較大。脈壓增大反映了動(dòng)脈管壁變硬及反射波時(shí)間縮短,導(dǎo)致SBP升高,DBP下降。脈壓增大致使動(dòng)脈血管受到的牽拉更大,彈力纖維的退行性變及斷裂加速,導(dǎo)致動(dòng)脈硬化及血栓形成;脈壓增大引起心臟負(fù)荷的增加,促使心室肥厚及冠狀動(dòng)脈血壓下降。脈壓可以被認(rèn)為是反映血管硬化的一個(gè)指標(biāo),脈壓增寬是動(dòng)脈硬化及心血管病高危的一個(gè)標(biāo)志[9-10]。脈壓增大會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化,脈壓是血管和靶器官損害的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。脈壓作為心血管事件獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子具有顯著性顯著。與脈壓相比,SBP、DBP及 MAP雖然也可作為心血管疾病的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子,但其預(yù)測(cè)價(jià)值目前尚存爭(zhēng)議[11]。
總之,原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的血壓有脈壓差大和夜間SBP水平較高,各時(shí)段DBP及24h、白晝MAP水平較低的特點(diǎn),這些特點(diǎn)與心肌缺血負(fù)荷之間存在顯著的相關(guān)性。因此,在臨床上對(duì)于原發(fā)性高血壓合并冠心病的處理,在強(qiáng)化血壓控制的同時(shí),要控制好脈壓和夜間SBP水平,還要注意把DBP控制在一定水平,有助于減輕靶器官損害,減輕心肌缺血,減少心血管事件的發(fā)生。因本研究病例較少,尚需更多的研究對(duì)冠心病的動(dòng)態(tài)血壓水平特點(diǎn)及其臨床意義進(jìn)行更多和更為深入的研究,為臨床制訂合理的治療方案提供指導(dǎo)。
[1]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中國(guó)高血壓雜志,2011,19(8):701-735.
[2]中國(guó)血壓測(cè)量工作組.中國(guó)血壓測(cè)量指南[J].中國(guó)高血壓雜志,2011,19(12):701-735.
[3]關(guān)紹晨,湯哲,李靜,等.老年人血壓水平與冠心病和腦卒中發(fā)病關(guān)系的研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2007,9(3):166-169.
[4]吳兆蘇,姚崇華,趙冬,等.11省市隊(duì)列人群心血管病發(fā)病前瞻性研究[J].中華心血管病雜志,2001,29(4):246.
[5]王鴻懿,孫寧玲.2013歐洲高血壓管理指南介紹[J/CD].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版,2013,5(6):53-67.
[6]Laurent S,Boutouyrie P,Asmar R,et al.Aortic stiffness is an Independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients[J].Hypertension,2001,37(5):1236-1241.
[7]劉德平.2013版歐洲高血壓指南解讀[J].中國(guó)心血管雜志,2013,18(4):241-244.
[8]Bangalore S,Messerli FH,Wun CC,et al.J-curve revisited:An analysis of blood pressure and cardiovascular events in the Treating to New Targets(TNT)Trial[J].Eur Heart J,2010,31(23):2897-2908.
[9]吳桂賢,吳兆蘇,劉靜,等.人群脈壓分布特征[J].中華心血管病雜志,2001,29(7):436-440.
[10]Franklin SS,Khan SA,Wong ND,et al.Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart Disease?The Framingham heart study[J].Circulation,1999,100(4):354-360.
[11]劉輝.脈壓與心腦血管疾病的關(guān)系及預(yù)后[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(26):2695-2697.