吳崢 余家闊

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京100191）

關(guān)于青少年前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是否要進(jìn)行手術(shù)治療，以及手術(shù)治療是否會(huì)造成下肢發(fā)育異常等問題一直存在較大爭(zhēng)議。 本綜述通過對(duì)國內(nèi)外有關(guān)青少年ACL治療的研究類、綜述類、系統(tǒng)綜述類及Meta分析類文章的總結(jié)， 對(duì)青少年ACL損傷的保守和手術(shù)治療、重建術(shù)式、移植物選擇、再斷率及安全性進(jìn)行分析。

據(jù)一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5年的研究報(bào)告，ACL斷裂在骨骺未閉的青少年足球運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)損傷中占31%[1]。 青少年ACL損傷的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)， 其中女性青少年的發(fā)病率高于男性[2,3]。 研究者提出性激素受體的作用可能與這種現(xiàn)象有關(guān)， 但尚未闡明雌激素導(dǎo)致ACL力學(xué)特性改變的具體機(jī)制[4]；同時(shí)，女性特有的生理解剖特征也使其在運(yùn)動(dòng)中更易增加ACL的張力， 從而造成損傷[5]。除了內(nèi)部因素，外部因素如不適宜的天氣、運(yùn)動(dòng)裝備及其表面結(jié)構(gòu)等也可能間接增加ACL的張力而造成損傷， 在體育活動(dòng)中進(jìn)行有效的準(zhǔn)備可以降低運(yùn)動(dòng)者受傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1 治療方式的選擇

考慮到青少年骨骼發(fā)育尚未成熟，ACL重建術(shù)可能對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響， 早期觀點(diǎn)多主張使用保守治療；然而，后期大量的研究表明保守治療會(huì)增加膝關(guān)節(jié)半月板和軟骨的損傷， 而且患者的治療依從性較差，難以取得良好效果[7,8]。

對(duì)非手術(shù)治療的青少年患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪后，可以發(fā)現(xiàn)其膝關(guān)節(jié)在影像學(xué)上出現(xiàn)退行性改變[9]，以及長(zhǎng)期活動(dòng)不穩(wěn)造成半月板和關(guān)節(jié)軟骨的繼發(fā)病變[10]。

Millett等的研究顯示， 青少年在受傷6周內(nèi)進(jìn)行ACL重建術(shù)時(shí)發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板撕裂的比例為11%，而在受傷6周以上進(jìn)行手術(shù)的患者中相應(yīng)比例為36%， 表明延遲進(jìn)行重建術(shù)會(huì)顯著增加內(nèi)側(cè)半月板撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[11]。Dumont 等也指出， 重建術(shù)距受傷時(shí)間超過150天與未超過150天的患者相比，發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板撕裂的風(fēng)險(xiǎn)更高（53.5% vs 37.8%）[12]。Lawrence等的結(jié)論表明，延遲重建術(shù)會(huì)顯著增加內(nèi)側(cè)半月板撕裂和外側(cè)間室軟骨損傷的發(fā)病率， 其中手術(shù)時(shí)間距受傷12周內(nèi)與12周以上的患者出現(xiàn)難以修補(bǔ)的內(nèi)側(cè)半月板撕裂的比例分別為7%和24%， 兩組出現(xiàn)外側(cè)間室軟骨損傷的比例分別為10%和45%[13]。

一項(xiàng)新近的研究也再次證實(shí)延遲青少年ACL斷裂的重建術(shù)會(huì)造成其他膝關(guān)節(jié)損傷，同時(shí)指出經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)及年齡等因素與青少年延遲重建術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[14]。 Ramski等[15]對(duì)青少年ACL斷裂的治療方式及康復(fù)效果進(jìn)行了Meta分析，其中包括6篇對(duì)比手術(shù)與非手術(shù)的文獻(xiàn)，以及5篇對(duì)比早期手術(shù)和延遲手術(shù)的文獻(xiàn)。 其結(jié)論指出， 早期手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能恢復(fù)均更有益處， 非手術(shù)治療會(huì)使患者難以恢復(fù)正常的體育活動(dòng)。 因此，青少年ACL斷裂進(jìn)行早期手術(shù)治療的觀點(diǎn)得到了廣泛支持[16]。

在手術(shù)治療ACL斷裂中，是采用縫合還是重建，也是存在爭(zhēng)議的。 在Gaulrapp的研究中，盡管手術(shù)縫合的患者未出現(xiàn)雙下肢生長(zhǎng)發(fā)育異常， 但由于縫合的ACL存在長(zhǎng)期不穩(wěn)定性，患者的術(shù)后康復(fù)效果明顯較差[17]，F(xiàn)rosch等學(xué)者不提倡常規(guī)使用這種治療方式[18]。

雖然與保守治療和對(duì)斷裂的ACL進(jìn)行縫合修補(bǔ)的手術(shù)治療相比，青少年ACL重建術(shù)成為首選方案，但關(guān)于手術(shù)安全性的考慮會(huì)影響具體術(shù)式的選擇， 從而衍生出多樣性的手術(shù)方式。

2 青少年ACL重建的手術(shù)方式及其對(duì)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的影響

青少年ACL重建術(shù)主要分為避開骺板重建和經(jīng)骺板重建兩類。

2.1 避開骺板重建

避開骺板重建包括骨骺外型（extraphyseal）和全骨骺?jī)?nèi)型（all-epiphyseal）兩種。

2.1.1 骨骺外型重建術(shù)

Kocher對(duì)利用髂脛束進(jìn)行的骨骺外型重建術(shù)進(jìn)行了改良[2]，即廣為人知的ACL的Kocher重建術(shù)。該術(shù)式被推廣應(yīng)用于青少年[19]。 該術(shù)式的特點(diǎn)是將髂脛束遠(yuǎn)端的脛骨止點(diǎn)保留不動(dòng)， 劈下部分寬度的髂脛束遠(yuǎn)端纖維， 使其長(zhǎng)度足夠繞過股骨外髁進(jìn)入髁間窩并從內(nèi)側(cè)半月板前角止點(diǎn)下方脛骨側(cè)再次穿出膝關(guān)節(jié)。 然后將分離的髂脛束纖維向上越過股骨外上髁， 經(jīng)過髁間窩頂部的Over the Top點(diǎn)進(jìn)入膝關(guān)節(jié)內(nèi)的髁間窩。 該法重建ACL的股骨端固定點(diǎn)選擇在股骨外上髁處， 固定方法是將在該處拐彎進(jìn)入髁間窩Over the Top穹窿的髂脛束纖維與股骨外上髁處的骨膜縫合在一起。 進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)髁間窩中的髂脛束向下向前走行， 穿過內(nèi)側(cè)半月板前角止點(diǎn)的韌帶樣結(jié)構(gòu) （ 即medial meniscus ligament，實(shí)際上就是內(nèi)側(cè)半月板前角在脛骨前內(nèi)緣上的韌帶樣止點(diǎn)）下方，并將穿出膝關(guān)節(jié)的髂脛束末端部分縫合固定于該處的脛骨前內(nèi)側(cè)骨膜上[2]。

2.1.2 全骨骺?jī)?nèi)型重建術(shù)

全骨骺?jī)?nèi)型重建是指骨道及移植物完全位于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的骨骺?jī)?nèi)， 并不穿透兩端骺板。Lykissas[20]在脛骨端采用分裂骨道的重建方式，可以減小每條脛骨骨道的直徑， 進(jìn)一步提高在骨骺?jī)?nèi)鉆孔的安全系數(shù)。

避開骺板的重建方式曾被認(rèn)為能更安全地保護(hù)骨骺，然而Chotel等報(bào)告了兩例兒童使用髂脛束進(jìn)行重建后出現(xiàn)生長(zhǎng)異常的情況， 表明避開骺板重建也存在造成發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)[21]。 這種情況可能是由于在骺板附近鉆孔時(shí)對(duì)其造成熱損傷[22]，以及固定于脛骨遠(yuǎn)端移植物對(duì)骺板腹側(cè)生長(zhǎng)限制所造成的[18]。

2.2 經(jīng)骺板重建

經(jīng)骺板重建可分為完全經(jīng)骺板重建及部分經(jīng)骺板重建。

2.2.1 完全經(jīng)骺板重建術(shù)

完全經(jīng)骺板重建是目前較流行的方法， 因其可達(dá)到等長(zhǎng)重建或解剖重建， 從而更有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[23]。 具體術(shù)式類似于成人的ACL重建術(shù)，需要穿透脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端的骺板，可能引起骺板損傷及下肢發(fā)育障礙。 盡管經(jīng)骺板重建可能對(duì)下肢發(fā)育造成影響[24]，但目前就得出結(jié)論說經(jīng)骺板的ACL重建技術(shù)一定會(huì)導(dǎo)致重建肢體的生長(zhǎng)發(fā)育異常還為時(shí)過早。 更多的研究結(jié)果表明患者術(shù)后情況良好， 并未出現(xiàn)下肢長(zhǎng)度或角度異常[25-27]。

在一項(xiàng)對(duì)骨骺未閉合的大型動(dòng)物的研究中， 研究者對(duì)羊進(jìn)行經(jīng)骺板的ACL重建手術(shù)，術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)ACL重建對(duì)受累及側(cè)肢體的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響。 作者指出只要按照關(guān)鍵原則進(jìn)行手術(shù)操作， 例如采用直徑較小的骨道、使移植物填充滿骨道、遠(yuǎn)離骺板固定移植物并在固定前給予移植物一定張力等， 經(jīng)骺板重建術(shù)并不會(huì)引起生長(zhǎng)發(fā)育異常[28]。

部分經(jīng)骺板重建是指移植物僅在一側(cè)穿透骺板（脛骨近端）， 另一側(cè)進(jìn)行避開骺板的骨骺外型或全骨骺?jī)?nèi)型重建方式。 Andrews等[29]和Lo等[30]均采用了脛骨端穿透骺板的骨道， 并使移植物從脛骨骨道進(jìn)入髁間窩內(nèi)之后，不經(jīng)過股骨骨道，而是經(jīng)過髁間窩外側(cè)壁后上方的Over the Top處拐彎繞過股骨外后髁，在外上髁處對(duì)移植物進(jìn)行固定。 脛骨端則在脛骨前內(nèi)側(cè)的骨道出口給予固定。

Lertwanich等對(duì)股骨端固定技術(shù)進(jìn)行了生物力學(xué)評(píng)估，即在尸體膝關(guān)節(jié)股骨端對(duì)向上繞過髁間窩（Over the Top）的固定方式和經(jīng)骺板重建方式進(jìn)行比較，結(jié)論表明兩種技術(shù)均可以承受脛前負(fù)荷和組合旋轉(zhuǎn)負(fù)荷[31]。

3 青少年ACL重建術(shù)的術(shù)式選擇

雖然不同固定方式的生物力學(xué)效果得到驗(yàn)證，針對(duì)青少年重建術(shù)式的選擇仍受到年齡及骨齡因素的影響。

Fabricant等[32]提出依據(jù)生理年齡的重建術(shù)式選擇方案為： 青春期前患者可以進(jìn)行避開骺板的全骨骺?jī)?nèi)型重建、 避開骺板的Kocher重建以及部分或完全經(jīng)骺板重建； 身高具有較大生長(zhǎng)余地的青少年可以進(jìn)行部分經(jīng)骺板重建， 即在股骨端選擇移植物向上越經(jīng)髁間窩頂部（Over the Top）的固定方式或全骨骺?jī)?nèi)型重建；骨骼接近成熟的青少年則可以使用自體骨-髕腱-骨進(jìn)行完全經(jīng)骺板重建[32]。

Kocher等[33]提出，應(yīng)該依據(jù)Tanner分期[34]所評(píng)估的患者下肢生長(zhǎng)余地來選擇治療方式， 其中分期越小表明其具有更大生長(zhǎng)余地。

依據(jù)乳房（或睪丸、陰莖）和陰毛的發(fā)育可以將青春期女孩（或男孩）分為以下5期：Tanner I 期——幼兒型乳房（或幼兒型睪丸）、無陰毛；Tanner II期——乳房出現(xiàn)硬結(jié)、 乳頭及乳暈稍增大 （或雙側(cè)睪丸及陰囊增大）、陰毛稀少色淺；Tanner III期——乳房和乳暈更大、側(cè)面呈半圓狀（或睪丸長(zhǎng)徑增至約3.5cm、陰莖增長(zhǎng)）、陰毛卷曲并蔓向陰阜；Tanner IV期——乳暈和乳頭進(jìn)一步增大、側(cè)面觀突起于乳房上（或陰囊顏色加深、陰莖增粗、陰莖頭發(fā)育）、陰毛增粗、顏色加深但分布面積小于成人；Tanner V期——乳房（或睪丸、陰莖）及陰毛分布均為成人型[35,36]。

在Kocher等的治療方案中，Tanner分期為I或II期的患者在保守治療失敗的情況下應(yīng)使用髂脛束進(jìn)行避開骺板的關(guān)節(jié)內(nèi)/外聯(lián)合重建術(shù)式[2]，即經(jīng)典的Kocher重建；Tanner III期患者可以使用自體腘繩肌腱進(jìn)行經(jīng)骺板重建；Tanner IV或V期的青少年可以選擇與成人相同的重建術(shù)式。

Kaeding等則指出經(jīng)骺板重建不僅適用于Tanner IV或V期的青少年，也可安全應(yīng)用于Tanner II期及III期的患者，而Tanner I期患者進(jìn)行經(jīng)骺板重建術(shù)的安全性問題仍需進(jìn)一步評(píng)估研究[37]。 也就是說，關(guān)于經(jīng)骺板重建術(shù)是否可以安全應(yīng)用于年齡更小的患者， 目前尚未得到足夠的證據(jù)進(jìn)行明確[18]。

在整理和分析翻譯策略的同時(shí)，本文作者也發(fā)現(xiàn)了同一文化負(fù)載詞，英文翻譯不統(tǒng)一的情況。如粵菜中的“叉燒”一詞：

4 青少年ACL重建的移植物選擇及其對(duì)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的影響

青少年ACL重建術(shù)中最常使用的移植物依次為自體腘繩肌腱、骨-髕腱-骨韌帶、股四頭肌肌腱和異體移植物[18]。

Kocher等[38]的另外一個(gè)研究中，報(bào)告了15例ACL重建術(shù)后發(fā)生下肢畸形的病例， 其中多數(shù)是由于金屬固定物或移植物骨塊穿透骺板引起的。 相比使用帶骨塊的髕腱， 采用腘繩肌腱可以使下肢長(zhǎng)度或角度異常的發(fā)生率降低45%，然而其再斷發(fā)生率較高[18]，因此，不帶骨塊的腘繩肌腱移植物適宜在青少年中廣泛應(yīng)用。

5 青少年ACL重建的固定裝置選擇及其對(duì)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的影響

在青少年ACL重建術(shù)中， 股骨端使用最多的固定裝置是Endo-button， 其次為界面螺釘或生物可吸收螺釘； 脛骨端最常用的固定裝置為suture washers （包括suture discs和buttons）， 其次為界面螺釘或生物可吸收螺釘、門型釘和press-fit固定裝置[18]。

關(guān)于金屬固定物的分類對(duì)手術(shù)效果及后期生長(zhǎng)發(fā)育的影響尚未見到針對(duì)性的研究報(bào)道， 可能與其對(duì)整體的影響較小， 以及移植物兩側(cè)固定方式的多樣化難以進(jìn)行具體比較有關(guān)。 例如在避開骺板的全骨骺?jī)?nèi)型重建術(shù)中，Anderson在股骨端使用Endo-button懸吊固定，而脛骨端使用界面釘固定[39]；Ganley在兩端均使用界面釘固定[40]；而Cordasco-Green技術(shù)則是在兩端均采用Endo-button懸吊固定技術(shù)[41]。

除了術(shù)式、移植物和固定裝置以外，相同術(shù)式中手術(shù)操作的具體細(xì)節(jié)也得到更多關(guān)注， 例如經(jīng)過骺板鉆取骨道時(shí)盡量保持角度陡峭， 可以減少損傷骺板的面積[22]；在骺板水平注意將骨道填充軟組織可能會(huì)降低發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)等[42]。

6 青少年ACL重建的再斷和翻修率

近年來，ACL術(shù)后發(fā)生再次損傷及手術(shù)的情況得到越來越多的關(guān)注。 在12例平均年齡為10.7歲的患者中，Demange等使用雙束半腱肌進(jìn)行部分避開骺板的非解剖重建，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)臨床上生長(zhǎng)異常的情況，然而在15年隨訪期間觀察到25%的患者出現(xiàn)再斷裂情況[43]。

Webster等[44]對(duì)750例ACL重建術(shù)后3年以上的患者進(jìn)行了調(diào)查， 指出年齡小于20歲的患者出現(xiàn)移植物斷裂和對(duì)側(cè)ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)要高于其他年齡組的患者，然而并未闡明年齡是否作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

在使用異體移植物進(jìn)行重建的206名患者中，移植物總體失敗率為13%，結(jié)論認(rèn)為年齡較小、體重指數(shù)較高及短期恢復(fù)體育活動(dòng)具有影響作用[45]。

Hettrich等對(duì)980名進(jìn)行ACL重建術(shù)的患者進(jìn)行一項(xiàng)多中心的隨訪隊(duì)列研究，結(jié)果顯示在6年的隨訪期間內(nèi)，有18.9%患者的同側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行再次手術(shù)，其中移植物損傷的總體比例與對(duì)側(cè)正常ACL發(fā)生損傷的比例相似（7.7% vs 6.4%）[46]。 作者同時(shí)指出，年齡小和異體移植物是進(jìn)行再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素。 在使用自體腘繩肌腱進(jìn)行重建的患者中，Magnussen等觀察到年齡和移植物大小是進(jìn)行翻修手術(shù)的預(yù)測(cè)因素[47]，而Kamien 等的研究表明，與年齡因素不同，移植物大小及Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分與重建ACL的失敗率無顯著相關(guān)性[48]。

綜上可見，年齡因素、體重指數(shù)、異體/自體移植物、 恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間及移植物大小均可能與ACL再次損傷有關(guān)， 然而關(guān)于部分因素的影響作用存在一定的爭(zhēng)議。 上述研究并非全部關(guān)于骨骺未閉合的青少年患者， 因此青少年ACL重建術(shù)后損傷情況仍然需要針對(duì)性的隨訪研究。

7 對(duì)青少年ACL重建術(shù)安全性的綜合評(píng)估

Frosch等[18]對(duì)青少年ACL斷裂進(jìn)行重建術(shù)的預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了Meta分析，其中包括55篇文獻(xiàn)內(nèi)共935名患者（平均年齡13歲，平均隨訪間隔為40個(gè)月）。 結(jié)論表明， 經(jīng)骺板重建術(shù)出現(xiàn)下肢長(zhǎng)度或角度發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)小于避開骺板重建的方式（1.9% vs 5.8%），然而其發(fā)生再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)高于避開骺板的方式（4.2% vs 1.4%）。文中數(shù)據(jù)同時(shí)顯示，從1982年至2009年間，術(shù)后下肢長(zhǎng)度或角度發(fā)育異常的比例在逐漸下降，IKDC評(píng)分分級(jí)也有所上升， 這可能是由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累以及手術(shù)方式優(yōu)化帶來的改善[18]。

雖然研究中報(bào)告出現(xiàn)雙下肢生長(zhǎng)發(fā)育異常的數(shù)量很少[18,37]，發(fā)生這種情況仍對(duì)青少年個(gè)體造成嚴(yán)重的生理及心理傷害， 術(shù)者會(huì)試圖采取更為安全可靠的術(shù)式以避免異常情況的發(fā)生[49]。 除了重建方式、移植物及固定物等方面的考慮， 對(duì)患者術(shù)后長(zhǎng)期情況的全面評(píng)估可以為手術(shù)效果及安全性驗(yàn)證提供有力證據(jù)。 Yoo等[50]對(duì)43例經(jīng)骺板重建術(shù)后的青少年骨骺進(jìn)行了核磁隨訪觀察（平均隨訪時(shí)間為16個(gè)月），發(fā)現(xiàn)其中5名患者出現(xiàn)局部的骨骺破壞，但并未表現(xiàn)出臨床異常。 Frosch的研究也指出， 在術(shù)前及隨訪期間利用影像學(xué)資料進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估的研究中，下肢發(fā)育異常的報(bào)告率明顯更高[18]。對(duì)患者術(shù)后情況的影像學(xué)評(píng)估可以早期發(fā)現(xiàn)潛在的病變，研究者提倡進(jìn)行長(zhǎng)期、一致、全面的隨訪研究來為青少年ACL損傷提供最適宜的治療方式。

8 總結(jié)

在ACL斷裂的青少年患者中， 進(jìn)行重建術(shù)的治療效果得到普遍認(rèn)可， 同時(shí)由于推遲手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率很高，因此提倡盡早完成手術(shù)治療。考慮到青少年特殊的生理特點(diǎn)， 這類人群進(jìn)行ACL重建術(shù)的安全性問題受到廣泛關(guān)注。 術(shù)者在手術(shù)方式、移植物、固定物甚至手術(shù)操作細(xì)節(jié)等方面均試圖采取更為安全的選擇。

然而， 目前關(guān)于各種術(shù)式安全效果的評(píng)估尚未得到一致結(jié)論。 大量的隨訪研究表明，ACL重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果良好， 采用較安全術(shù)式和移植物的并發(fā)癥很低， 報(bào)道出現(xiàn)下肢發(fā)育異常的病例數(shù)量較少，而且可能受到多種混雜因素的影響。為進(jìn)一步證實(shí)手術(shù)方式的安全性， 需要進(jìn)行大樣本的長(zhǎng)期全面性隨訪研究， 特別是對(duì)患者術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育情況的影像學(xué)評(píng)估， 從而更早并更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)尚未具有臨床癥狀的病變。

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