張麗萍

(江蘇省常州市兒童醫(yī)院院感科213003)

兒科護(hù)理工作由于其護(hù)理對(duì)象的特殊性，導(dǎo)致護(hù)理工作的難度較大，然而兒科靜脈輸液又是小兒患者重要的治療方式［1］。小兒靜脈留置針作為一項(xiàng)新的護(hù)理技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。它可減輕反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦和恐懼，保護(hù)血管，同時(shí)也能減輕患兒家長(zhǎng)因穿刺困難而產(chǎn)生的焦慮和不滿意情緒，其操作簡(jiǎn)單、使用方便、套管柔軟、在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)且不宜穿破血管等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。我院從2008年開始廣泛應(yīng)用小兒靜脈留置針，現(xiàn)將小兒靜脈留置的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取我院2015年1月至3月兒科病區(qū)使用靜脈留置針輸液的住院患兒388例進(jìn)行觀察分析，其中男243例，女145例，年齡1月～11歲。

1．2 治療方法入院后使用靜脈留置針進(jìn)行輸液，留置針使用威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的24G型靜脈留置針，3M透明貼膜和自粘繃帶，封管液為肝素鹽水或生理鹽水。

1．3 穿刺方法讓患兒保持仰臥或者側(cè)臥位，穿刺部位使用0．5%安多福進(jìn)行常規(guī)消毒。左手繃緊穿刺血管周圍的皮膚，右手持針從血管上方皮膚呈15°～30°角度進(jìn)針，進(jìn)針后在皮下滑行3 mm左右，將穿刺針壓低一定角度刺人血管;看到管內(nèi)有回血后，將留置針向前平行3mm左右，之后退出少許針芯，將留置針的軟外套管沿血管慢慢送入直至其完全進(jìn)入血管;看到生理鹽水明顯通暢同時(shí)穿刺部位沒(méi)有腫脹即立即拔出針芯與輸液管相連;使用無(wú)菌透明貼將針翼固定于皮膚上面。

2 結(jié)果

388例患兒，平均留置時(shí)間為3．52天，發(fā)生腫脹、滲出29例，因家屬要求延長(zhǎng)留置12例，留置針專用貼膜過(guò)敏者1例。

3 護(hù)理體會(huì)

3．1 提高護(hù)士的心理素質(zhì)，減輕心理壓力 操作時(shí)護(hù)士情緒緊張，對(duì)小兒靜脈估計(jì)錯(cuò)誤，以及來(lái)自各方面的壓力，都可直接影響到操作護(hù)士的心理狀態(tài)導(dǎo)致靜脈留置針穿刺的失敗，因此，留置針穿刺的時(shí)候，要保持情緒穩(wěn)定，消除緊張感，規(guī)范自己的護(hù)理行為，盡可能的排除一切外界的干擾因素，保持良好的心理狀態(tài)提高穿刺成功率。

3．2 做好患兒及家長(zhǎng)的宣教工作取得配合操作前護(hù)士應(yīng)耐心地安撫患兒，向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)講解使用靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)、安全性以及在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)，為開展穿刺活動(dòng)打好基礎(chǔ)，減少患兒的哭鬧和家長(zhǎng)不理解給護(hù)士帶來(lái)的心理壓力，增加彼此的信心，提高穿刺的成功率。

3．3 創(chuàng)造良好的穿刺環(huán)境 各科室配備穿刺治療室，如遇血管較細(xì)、脆，肥胖、脫水等靜脈穿刺難度較大的患兒到穿刺治療室進(jìn)行穿刺，減少環(huán)境因素給護(hù)士帶來(lái)的心理壓力以及穿刺不成功給病室其他患兒及家長(zhǎng)帶來(lái)的負(fù)面情緒，提高穿刺成功率。

3．4 正確的穿刺方法和熟練的穿刺技術(shù) 從護(hù)士自身出發(fā)，提升對(duì)穿刺的重視度，建立積極自信的心態(tài)，增加業(yè)務(wù)的熟練度，提高穿刺成功率。

3．4．1 醫(yī)院經(jīng)常組織靜脈輸液比賽及經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，相互探討穿刺過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，相互學(xué)習(xí)以提高穿刺技術(shù)水平，增加自信性。

3．4．2 避免穿刺失敗造成的不良影響 穿刺不成功不同程度會(huì)給護(hù)士帶來(lái)一定的心理壓力，增加患兒對(duì)靜脈穿刺的恐懼感和家長(zhǎng)的不滿意情緒，我院規(guī)定，年資1～2年的護(hù)士只能穿刺1次、3～10年的護(hù)士可穿刺2次，如遇2次穿刺不成功，請(qǐng)10年以上護(hù)士穿刺，10年以上護(hù)士原則上連續(xù)穿刺也不能超過(guò)2次，如遇2次穿刺未成功可以更換相同年資護(hù)士穿刺，避免穿刺不成功給護(hù)士帶來(lái)的心理壓力，影響再次穿刺的成功率。

3．4．3 選擇合適的血管在操作時(shí)選擇血管一定要認(rèn)真，以確保穿刺的成功和易于固定，千萬(wàn)不可無(wú)計(jì)劃性、無(wú)目標(biāo)性和隨意性盲目選擇血管，從而穿刺失敗或不易固定引起留置針脫落導(dǎo)致血管的破壞，給再次穿刺帶來(lái)心理壓力和穿刺難度。要求血管的選擇按照能扎上肢、不扎下肢;能扎健側(cè)、不扎患側(cè)原則，選擇較為粗直、充盈、避免靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈。較大的患兒宜選用大隱靜脈、手足背靜脈或肘正中靜脈［2］。

3．4．4 根據(jù)患兒的血管選擇型號(hào)相符的留置針，仔細(xì)檢查其質(zhì)量，失效日期，包裝是否完好，型號(hào)，套管與針芯是否粘連，導(dǎo)管邊緣是否粗糙、針尖斜面應(yīng)銳利無(wú)鉤，套管完整無(wú)斷裂，避免因留置針的原因?qū)е麓┐淌』蚋腥尽?/p>

3．5 妥善固定防止脫落

3．5．1 穿刺成功后采用3M透明貼膜進(jìn)行固定，固定時(shí)應(yīng)遵循無(wú)張力粘貼的原則，將貼膜的中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，由中央向周圍按壓貼膜，使其松緊適宜，不卷邊沿部分，不留下氣泡，貼膜平整但不緊緊繃，針尖不扭曲、不折疊。最后，輕捏針體末端和延長(zhǎng)管分叉處，使導(dǎo)管與貼膜貼合嚴(yán)密，針體密封［3］。并在貼膜上注明穿刺的時(shí)間和穿刺者，為拔管提供依據(jù)。

3．5．2 穿刺部位在上、下肢的患兒，在透明貼膜外加用3M自粘繃帶固定，使針頭固定更加牢固、不易脫落，避免因患兒活動(dòng)，用手抓穿刺針，出汗等使貼膜粘貼不緊，而導(dǎo)致針頭滑出血管外，并可減少因患兒手或足的頻繁活動(dòng)，使穿刺處針眼變大而引起針眼處滲血。另外，3M自粘繃帶具有一定的彈性，不需另外使用膠布固定，方便護(hù)士隨時(shí)解開觀察留置針的情況。

3．6 正確封管防止阻塞 正確封管是留置針應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)，方法得當(dāng)，可延長(zhǎng)留置時(shí)間，減少并發(fā)癥，反之，則可由于局部血栓形成，致使導(dǎo)管堵塞，誘發(fā)淺表靜脈炎或皮下液體滲漏而破壞血管，影響治療。

3．6．1 普通患兒封管液一般采用肝素鈉封管液，即10U/ml肝素生理鹽水。對(duì)新生兒、早產(chǎn)兒、凝血功能差有出血傾向及兩次靜脈輸液間隔時(shí)間較短的患兒采用生理鹽水封管。

3．6．2 封管時(shí)應(yīng)緩慢推注封管液，避免封管液推入過(guò)快，用力過(guò)猛可使血管內(nèi)壓力劇增，管壁通透性增加，引起外滲、腫脹。封管時(shí)先將針頭拔出至僅剩針尖，推注封管液剩0．5ml后，一邊推一邊拔出針頭，使留置針腔內(nèi)充滿封管液，避免血液返流，凝固阻塞針頭。

3．6．3 輸液過(guò)程中如遇液體輸入不暢，用注射器抽取肝素封管液2～3ml連接輸液，回抽凝血塊，切勿直接推入或用力擠壓輸液管，以防小凝血塊擠入血循環(huán)而發(fā)生栓塞。

3．7 防止感染方面

3．7．1 嚴(yán)格掌握無(wú)菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺前做好手衛(wèi)生工作。穿刺部位要求使用0．5%安多福消毒液進(jìn)行消毒，消毒時(shí)由內(nèi)向外作圓周狀消毒2次，保持足夠的消毒時(shí)間，消毒后勿用手觸摸穿刺部位以防感染，皮膚消毒的范圍應(yīng)大于貼膜的面積，以確保貼膜下為密閉的無(wú)菌空間，避免細(xì)菌滋生引起感染。

3．7．2 留置時(shí)間 據(jù)BD公司封閉式留置針說(shuō)明書中建議:留置時(shí)間為3～5天，最好不超過(guò)一周［4］，有護(hù)理報(bào)道留置針在血管內(nèi)留置時(shí)間為2～5天，平均留置時(shí)間(3．6 ±1．2)天［5］，太長(zhǎng)可導(dǎo)致留置針機(jī)械損傷血管壁而形成血栓、感染等不良反應(yīng)，我院規(guī)定留置的時(shí)間為72小時(shí)，如遇血管較細(xì)、脆，肥胖、脫水等靜脈穿刺難度較大的患兒，護(hù)士評(píng)估穿刺部位無(wú)腫脹、滲血和感染的情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈留置的時(shí)間，但應(yīng)加強(qiáng)觀察。

3．8 做好留置針的日常護(hù)理工作

3．8．1 做好留置針穿刺登記，各科室建立留置針穿刺登記本，記錄穿刺的時(shí)間、穿刺者、拔針的時(shí)間和因阻塞、腫脹、脫落等意外拔針的原因，目的是加強(qiáng)管理、嚴(yán)格交接班制度、杜絕不良事件的發(fā)生。

3．8．2 做好留置針的交接班工作，每班對(duì)留置針的留置情況進(jìn)行交接，交接時(shí)應(yīng)檢查穿刺部位的情況、局部血液循環(huán)和貼膜粘貼是否牢固，每次對(duì)患兒進(jìn)行靜脈輸液前對(duì)靜脈的留置情況進(jìn)行評(píng)估，如針眼處紅腫、局部有滲液、堵塞、患兒訴穿刺處發(fā)癢等不適應(yīng)立即拔除。

3．8．3 做好患兒家長(zhǎng)的宣教工作，避免患兒因哭鬧、活動(dòng)過(guò)度引起出汗過(guò)多，導(dǎo)致無(wú)菌貼膜邊緣卷起、粘度下降、造成留置針移位、局部感染或液體外滲;指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)注意做好穿刺部位的防水工作，喂哺、睡眠時(shí)避免擦蹭留置針，保持局部清潔、干燥，防止患兒抓、拽;避免隨意調(diào)節(jié)滴速;如發(fā)現(xiàn)液體不滴、留置針部位有腫脹疼痛或其他異常，應(yīng)立即告訴護(hù)士察看處理。

3．8．4 資料中有21例靜脈留置針患兒家長(zhǎng)提出提前拔針的要求。

3．8．5 加強(qiáng)巡視 如發(fā)現(xiàn)穿刺針眼處有滲血、滲液時(shí)，應(yīng)該立即重新消毒，更換貼膜。

靜脈留置是兒科護(hù)理工作中最基本的操作技能，同時(shí)也是最為重要的一項(xiàng)護(hù)理工作，它可以減少反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦、減少護(hù)士的工作量、提高工作效率而得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可。但在開展過(guò)程中因某些細(xì)節(jié)不完善，導(dǎo)致有的保留時(shí)間很短，沒(méi)有真正體現(xiàn)出它的優(yōu)勢(shì)。因此，我們要在工作中不斷總結(jié)，不斷改進(jìn)，從而進(jìn)一步提高套管針留置成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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