聶雁兵

(江蘇省灌南縣堆夠港鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院普外科222523)

腹壁切口疝是腹部外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，源于縫合的腹壁肌肉筋膜組織的愈合不良或松弛。其發(fā)病率為2% ～11%［1］。腹壁切口疝不能自愈，且隨著病程和年齡的增加有增大趨勢(shì)，如無手術(shù)禁忌癥均應(yīng)手術(shù)治療。我院自2009年1月至2014年12月間使用補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁切口疝15例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組15例腹壁切口疝中，男性6例，女性9例。年齡40～78歲，平均56．7歲。其中55歲以上13例，占86．7%。體重指數(shù)(BMI)28．1±1．6。合并有慢性咳嗽和慢阻肺(COPD)4例;合并有前列腺增生癥2例;合并有糖尿病4例。疝環(huán)最大徑2．0～13．0cm，平均(7．2±3．8)cm;其中小切口疝(＜3cm)2例，中切口疝(3～5cm)4例，大切口疝(＞5cm)9例［2］。

1．2 治療方法本組15例均采用國(guó)產(chǎn)復(fù)合聚丙烯補(bǔ)片，選擇全麻，確保術(shù)中肌肉組織松弛。對(duì)于2例小切口疝使用單純縫合修補(bǔ)法，要點(diǎn)是盡量剔除疝環(huán)周圍的疤痕組織，恢復(fù)原有的解剖層次，然后用單股不吸收線或可吸收的合成縫線逐層縫合腹壁組織。對(duì)于其余13例切口疝均采用了加用補(bǔ)片的開放性手術(shù)修補(bǔ)法。11例采用腹壁肌肉后(腹膜前間隙)放置法:以原手術(shù)切口并切除手術(shù)疤痕后進(jìn)腹，游離皮下組織和筋膜至疝囊;松解游離疝囊周邊粘連，逐步解剖出疝環(huán);沿疝環(huán)周邊仔細(xì)分離腹膜前間隙，分離面要達(dá)到或超過疝環(huán)5cm，注意保護(hù)疝囊的和腹橫筋膜的完整性，確切止血，勿損傷內(nèi)臟;裁剪補(bǔ)片，將補(bǔ)片平鋪在腹橫筋膜與腹直肌后鞘之間，以不可吸收合成縫線間斷縫合補(bǔ)片的外緣固定于前面的筋膜肌層上，以同樣方法再縫一圈把補(bǔ)片固定于疝環(huán)上。2例采用腹壁肌肉前放置法:在疝最高處，切皮找到疝囊及疝環(huán)，仔細(xì)解剖出疝環(huán)，充分游離皮下組織達(dá)疝環(huán)邊緣，再向其外側(cè)游離5cm以上;打開疝囊，回納疝內(nèi)容物后縫合疝囊;在腹壁肌的腱膜層外置入補(bǔ)片，以不可吸收合成縫線間斷縫合補(bǔ)片邊緣，使補(bǔ)片平整的帖在腹壁肌的腱膜上，再將疝環(huán)邊緣的堅(jiān)強(qiáng)組織與補(bǔ)片間斷縫合一圈;于皮下組織與補(bǔ)片之間放置引流裝置。

1．3 術(shù)后處理(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化情況，特別是血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛、應(yīng)用抗生素，持續(xù)時(shí)間根據(jù)病人的情況而定;對(duì)腹脹明顯的病人予持續(xù)胃腸減壓，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。(3)麻醉清醒后腹帶加壓包扎3個(gè)月以上或更長(zhǎng)時(shí)間;禁止劇烈活動(dòng)或重體力勞動(dòng)［3］。

2 結(jié)果

本組15例病人術(shù)后恢復(fù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥。切口感染或脂肪液化1例，通過敞開切口引流、換藥痊愈，無需手術(shù)取出補(bǔ)片。血清腫1例，經(jīng)穿刺抽吸，同時(shí)進(jìn)行腹帶加壓包扎等處理后痊愈。截至2014年12月，93．3%(14/15)的病人獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～3年，未發(fā)現(xiàn)慢性疼痛及復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹壁切口疝不能自愈，因此，除有禁忌癥外，對(duì)腹壁切口疝病人均需采取積極手術(shù)治療。本文回顧性分析15例腹壁切口疝的病例資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，說明腹壁切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)及單純縫合修補(bǔ)(小切口疝)相對(duì)于基層醫(yī)院來說是安全可行的。具體措施總結(jié)如下(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)無感染的切口疝病人，建議在切口愈合后，經(jīng)過一段時(shí)間的臨床觀察(3個(gè)月以上)再行修補(bǔ)手術(shù);對(duì)有切口感染的病人，則宜在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時(shí)間的臨床觀察(6個(gè)月以上)再行修補(bǔ)手術(shù)［3～4］。急診手術(shù)時(shí)，考慮術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用補(bǔ)片。(2)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括①積極處理腹壁切口疝病人伴有的全身性疾病，特別是心肺疾病的處理;②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善病人一般情況，提高愈合能力;③適應(yīng)性鍛煉;④預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可明顯降低手術(shù)切口疝感染發(fā)生率，特別是高齡、糖尿病、免疫功能低下及巨大切口疝病人。(3)術(shù)中操作注意事項(xiàng)，包括①電刀功率避免過大，減輕切口組織液化。②手術(shù)過程動(dòng)作要輕柔，認(rèn)真辨認(rèn)和保護(hù)腹壁神經(jīng)，避免不恰當(dāng)?shù)姆蛛x和縫合，以防神經(jīng)損傷和術(shù)后神經(jīng)痛，降低復(fù)發(fā)率。③為減少血清腫的發(fā)生，應(yīng)盡可能多地切除疝囊或電灼疝囊壁使其與周圍組織粘連;可在疝缺損的中央行補(bǔ)片的經(jīng)皮全層縫合以縮小死腔;補(bǔ)片上放置負(fù)吸引流。④補(bǔ)片最好覆蓋超過疝缺損邊緣5cm，以防止由于補(bǔ)片皺縮導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)［5］。⑤補(bǔ)片的縫合固定盡量使用單股不吸收或可吸收的合成縫線，不建議使用編織絲線，其原因是一旦細(xì)菌隱匿于編織線內(nèi)，人體的巨噬細(xì)胞很難將細(xì)菌去除［5］。⑥必要時(shí)切口采用減張縫合［6］。

現(xiàn)代疝外科強(qiáng)調(diào)“個(gè)性化”治療，手術(shù)治療應(yīng)考慮病人全身狀況、腹壁缺損情況、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院的條件以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力等。因此，腹壁切口疝的手術(shù)治療不僅需要熟練的手術(shù)技巧和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要在圍手術(shù)期的對(duì)病人情況進(jìn)行全面評(píng)估，這樣才能達(dá)到最佳的治療效果。

［1］李基業(yè)，馬頌章．腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案［J］．中華普通外科雜志，2004，19:125．

［2］唐健雄．腹外疝手術(shù)治療規(guī)范化實(shí)施與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34:55 ～58．

［3］Dan H，Shell IV，Jorge D，et al．Open repair of ventral incisional hernias［J］．Surg Clin N Am，2008，88:61 ～51 83．

［4］Shankaran V，DanielJ，Weber BS，et ai．A review of available peosthetics for ventral hernia repair［J］．Ann Sueg，2011，253:16 ～26．

［5］楊福全．腹壁切口疝手術(shù)幾個(gè)要點(diǎn)問題［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34:403 ～404．

［6］何金英．腹壁切口疝無張力修補(bǔ)12例［J］．腹部外科，2010，23:316 ～317．