崔曉博，程艷芹，林慧君，李明春

白癜風(fēng)是一種易診難治的獲得性色素障礙性皮膚病，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為1%～2%［1］。其發(fā)病期分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期。該病雖然對(duì)患者的身體健康影響不大，但容易對(duì)患者的心理造成不良影響，降低患者的生活質(zhì)量。白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其治療方法一般不能根除病因，只能控制或消除癥狀。目前許多研究者通過(guò)臨床實(shí)踐等發(fā)現(xiàn)采用聯(lián)合療法可有效縮短治療時(shí)間，提高顯效率，減少不良反應(yīng)，治療效果明顯優(yōu)于單一的療法。現(xiàn)將治療白癜風(fēng)的各種聯(lián)合療法較詳細(xì)做一介紹。

1 皮質(zhì)類固醇激素

皮質(zhì)類固醇激素因其免疫調(diào)節(jié)作用和抗炎作用能有效控制進(jìn)展期白癜風(fēng)患者，使其轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期?？煽诜蛲庥?，廣泛應(yīng)用于局限型白癜風(fēng)的治療，尤其在面頸部等光暴露的皮損處療效較好。此類藥物雖起效快、使用方便，但不良反應(yīng)大，停藥后易出現(xiàn)反跳作用，所以不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，多與其他療法聯(lián)合應(yīng)用，縮短療程。

1.1 與NB－UVB聯(lián)合治療 NB－UVB照射可促進(jìn)皮膚角質(zhì)層分泌內(nèi)皮素，促使黑素細(xì)胞分化和增殖，刺激黑素細(xì)胞的功能恢復(fù)，并可調(diào)整機(jī)體的自身免疫功能，改善血液的微循環(huán)。 Westerhof等［2］首次應(yīng)用NB－UVB治療白癜風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)與PUVA的短期治療療效相仿，且不良反應(yīng)明顯較小。但NBUVB照射也存在一定的光敏性和光毒性。于宇等［3］將90例白癜風(fēng)患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行對(duì)照治療，復(fù)方倍他米松聯(lián)合窄譜中波紫外線組與單用窄譜中波紫外線組，聯(lián)合治療組中肌肉注射復(fù)方倍他米松可有效控制活動(dòng)期白癜風(fēng)的發(fā)展，減少NB－UVB的照射時(shí)間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，且顯效率明顯高于單用NB－UVB照射組。

1.2 與外科手術(shù)聯(lián)合療法 伍洲煒等［4］對(duì)51例進(jìn)展期白癜風(fēng)患者用小劑量口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合自體表皮移植術(shù)進(jìn)行治療，3個(gè)月后進(jìn)行療效觀察，總有效率為86%。證實(shí)小劑量的糖皮質(zhì)激素能有效控制白癜風(fēng)患者的皮損進(jìn)展，同時(shí)減少自體表皮移植術(shù)引起的同形反應(yīng)的發(fā)生，確保自體表皮移植術(shù)的成功率，使進(jìn)展期白癜風(fēng)患者的皮損處快速?gòu)?fù)色，提高患者的生活質(zhì)量。

1.3 與308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合應(yīng)用 308 nm準(zhǔn)分子激光是由氯化氙（XeCI）為激光工作物質(zhì)而產(chǎn)生的波長(zhǎng)為308 nm的激光，是近年來(lái)新發(fā)展的醫(yī)用激光，其輸出形式為光斑照射，與傳統(tǒng)的光療相比，照射面積大大減少，從而降低了不良反應(yīng)。謝曉蕾［5］用308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療局限型進(jìn)展期白癜風(fēng)與單純用308 nm準(zhǔn)分子激光療法治療相比較，聯(lián)合治療組有效率明顯高于對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療明顯起效快且療效好，縮短了308 nm的照射時(shí)間，且外用型乳膏劑還可有效減小308 nm準(zhǔn)分子激光照射引起的皮膚不適反應(yīng)。

2 免疫調(diào)節(jié)藥

近年來(lái)，白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制中的自身免疫學(xué)說(shuō)受到重視，免疫調(diào)節(jié)藥作為治療白癜風(fēng)的新型藥物，被臨床廣泛應(yīng)用。如他克莫司軟膏可抑制T淋巴細(xì)胞異常活化，抑制白癜風(fēng)患者皮損處高表達(dá)的腫瘤壞死因子等炎性因子的產(chǎn)生，且不良反應(yīng)較小，可替代糖皮質(zhì)激素用于頭頸部白癜風(fēng)皮損患者和兒童等不宜長(zhǎng)期應(yīng)用的患者。此類藥物也常常與其他療法聯(lián)合應(yīng)用以治療白癜風(fēng)。

2.1 與UVB聯(lián)合應(yīng)用 姜昱等［6］采用流式細(xì)胞術(shù)對(duì)符合條件的局限型和泛發(fā)型白癜風(fēng)患者各20例進(jìn)行外周血CD4、CD8的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)局限型患者的CD4/CD8值與正常組無(wú)顯著性差異而泛發(fā)型患者CD4/CD8值與正常組有顯著性差異。對(duì)泛發(fā)型白癜風(fēng)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)移因子配合UVB照射治療后，發(fā)現(xiàn)其CD4/CD8值顯著下降，說(shuō)明轉(zhuǎn)移因子配合UVB照射的療法可明顯改善泛發(fā)型白癜風(fēng)患者的細(xì)胞免疫功能。

2.2 與中藥制劑聯(lián)合應(yīng)用 胸腺肽是胸腺組織分泌的具有生理活性的一組多肽。臨床上常用的胸腺肽是從小牛胸腺發(fā)現(xiàn)并提純的有非特異性免疫效應(yīng)的小分子多肽。胸腺肽可促使淋巴組織產(chǎn)生IL－2等多種活性物質(zhì)，增加膜IL－2受體的表達(dá)，從而提高機(jī)體的免疫功能。邱宇芬等［7］采用胸腺肽聯(lián)合復(fù)方補(bǔ)骨脂酊的方法治療白癜風(fēng)，總有效率為81.3%明顯高于單用復(fù)方補(bǔ)骨脂酊組（43.3%，P＜0.05）。

劉亞玲等［8］研究發(fā)現(xiàn)選擇能促進(jìn)色素生成及激活酪氨酸酶的中藥旱蓮草、女貞子、黑芝麻等組成方劑配合免疫調(diào)節(jié)藥外用他克莫司軟膏及肌肉注射卡介菌多糖注射液治療白癜風(fēng)，效果優(yōu)于單用免疫調(diào)節(jié)藥。其中卡介菌多糖為含核酸、多糖等十多種免疫活性物質(zhì)的新型免疫調(diào)節(jié)藥，可刺激人體的細(xì)胞免疫，恢復(fù)和調(diào)節(jié)體內(nèi)輔助性T淋巴亞群的平衡，同時(shí)平衡體液免疫從而對(duì)人體免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2.3 與308 nm準(zhǔn)分子激光治療聯(lián)合應(yīng)用 Novak等［9］研究發(fā)現(xiàn)308 nm準(zhǔn)分子激光可誘導(dǎo)白癜風(fēng)患者皮損處異常增值的T細(xì)胞凋亡，效果比相同劑量的NB－UVB明顯，其安全有效性也適用于兒童患者［10］。 湯洪波等［11］選取面部白癜風(fēng)患者 129 例，進(jìn)行分組治療，他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療組的顯效率明顯高于單用308 nm準(zhǔn)分子激光組和單用他克莫司組。白曼麗等［12］分析了胸腺肽聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光的治療效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的效果提高，尤在肢端關(guān)節(jié)的療效提高明顯。

3 中藥制劑

中醫(yī)認(rèn)為可將白癜風(fēng)分為血?dú)獠缓托?，濕熱蘊(yùn)脾型，肝郁氣滯型，肝腎不足型，經(jīng)絡(luò)阻滯型等［13］，且對(duì)白癜風(fēng)進(jìn)行辨型施治，運(yùn)用針灸及中西醫(yī)結(jié)合等療法，效果良好。中藥治療白癜風(fēng)的歷史悠久，研究發(fā)現(xiàn)中藥可參與白癜風(fēng)患者的體液免疫和細(xì)胞免疫等的多個(gè)環(huán)節(jié)，在白癜風(fēng)的治療中也起到重要的作用。中藥治療與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，也取得較好療效。

3.1 與外科治療聯(lián)合應(yīng)用 胡捷等［14］進(jìn)行口服中藥聯(lián)合自體表皮移植治療白癜風(fēng)患者組與單純自體表皮移植治療白癜風(fēng)患者組進(jìn)行比較，兩組有顯著性差異，證實(shí)中藥可有效控制病情，使白癜風(fēng)快速進(jìn)入穩(wěn)定期，提高自體表皮移植的成功率。

3.2 與皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合應(yīng)用 許愛(ài)娥等［15］用中藥制劑白癜風(fēng)1號(hào)、2號(hào)合劑，同時(shí)患者晨起頓服潑尼松，治療186例白癜風(fēng)患者，有效率（86.02%）顯著高于單純用中藥組（71.7%）和單純用潑尼松組（67.74%）。

3.3 與NB－UVB聯(lián)合治療 張保恒等［16］對(duì) 150例白癜風(fēng)患者進(jìn)行分組治療，對(duì)照組采用中波窄譜紫外線照射進(jìn)行治療，觀察組采用中波窄普紫外線聯(lián)合中藥通竅活血湯加減進(jìn)行治療，兩組復(fù)色率有顯著性差異，結(jié)果顯示觀察組復(fù)色率明顯高于對(duì)照組。

4 卡泊三醇

卡泊三醇是一種維生素D3的衍生物，具有調(diào)節(jié)免疫及調(diào)節(jié)角質(zhì)細(xì)胞增生、分化等作用，近年來(lái)被廣泛用于白癜風(fēng)的治療。

4.1 卡泊三醇聯(lián)合PUVA 卡泊三醇可調(diào)節(jié)維生素D3受體的表達(dá)，維生素D3可提高黑素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸活性，從而促進(jìn)黑素細(xì)胞合成黑素。另維生素D3的免疫調(diào)節(jié)作用也可能與其對(duì)白癜風(fēng)治療的作用機(jī)制有關(guān)［17］。與PUVA聯(lián)合應(yīng)用，可加速白癜風(fēng)患者皮損處的復(fù)色，減少PUVA的用量，降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4.2 與308 nm 準(zhǔn)分子激光治療聯(lián)合 JOHN［18］等使用卡泊三醇聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光短期治療3個(gè)面部白癜風(fēng)患者10～20周，結(jié)果3個(gè)患者皮損處復(fù)色面積均＞75%，說(shuō)明兩者聯(lián)合治療可達(dá)到面部白癜風(fēng)患者快速?gòu)?fù)色的效果，減少長(zhǎng)期光療帶來(lái)的不良反應(yīng)。

4.3 與皮質(zhì)類激素聯(lián)合應(yīng)用 Kumaran等［19］選擇白癜風(fēng)患者45例，將其隨機(jī)分為三組，丙酸倍他米松和卡泊三醇聯(lián)合應(yīng)用治療觀察組，其他兩組為對(duì)照組，分別單用丙酸倍他米松和卡泊三醇治療，持續(xù)治療3個(gè)月后，三組有效率分別為73.3%，60.0%，40.0%，聯(lián)合治療有效率明顯提高，且聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到復(fù)色的效果穩(wěn)定，減少單用激素帶來(lái)的不良反應(yīng)。

4.4 與 NB－UVB聯(lián)合治療 Prisana Kullavanijaya等［20］選擇17例皮損處對(duì)稱的白癜風(fēng)患者，對(duì)其一側(cè)的皮損處單一使用NB－UVB治療，另一側(cè)使用卡泊三醇聯(lián)合NB－UVB治療，持續(xù)15個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的一側(cè)復(fù)色效果較好。

5 外科治療

外科治療［21］對(duì)于非手術(shù)療法，即藥物及光化學(xué)療法無(wú)效的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者適用，還有一些特殊部位可采用手術(shù)療法。外科手術(shù)療法又分為單株毛發(fā)移植、自體角質(zhì)形成細(xì)胞移植、自體表皮移植法、自體黑素細(xì)胞移植等。

5.1 與皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合 Mulekar［22］選擇對(duì)自體非培養(yǎng)的表皮細(xì)胞－黑素細(xì)胞混懸液移植法治療失敗的25例白癜風(fēng)患者給予小劑量的倍他米松口服2～10個(gè)月治療后，在未治療部位或治療失敗部位進(jìn)行再移植治療，結(jié)果除3例白癜風(fēng)患者再次失敗外，其余22例均復(fù)色效果良好。

5.2 與 PUVA 聯(lián)合 Gupta等［23］對(duì) 26例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者的31處口唇皮損區(qū)進(jìn)行自體表皮移植術(shù)治療，后進(jìn)行6周的PUVA治療，隨訪發(fā)現(xiàn)其中23例患者的27處皮損均完全復(fù)色，剩余的皮損處也大都出現(xiàn)微小色素沉著。且有關(guān)研究者發(fā)現(xiàn)在自體表皮移植前，對(duì)受皮區(qū)進(jìn)行PUVA治療，也可使移植后色素得到更大限度的擴(kuò)展。

5.3 與激光聯(lián)合 van Geel等［24］將 40例頑固性穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者的皮損處先進(jìn)行激光表淺刮擦，將非培養(yǎng)的自體黑素細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)移至透明質(zhì)酸酶濃縮懸液中，之后移植到激光處理過(guò)的皮損處，移植3～12個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)62%的患者著色面積超過(guò)70%。

5.4 與 NB－UVB 聯(lián)合 Lahiri等［25］采用鉆孔移植聯(lián)合NB－UVB治療的66例穩(wěn)定期頑固性白癜風(fēng)患者，其108處皮損處均先進(jìn)行自體皮片鉆孔移植處理，后進(jìn)行亞紅斑劑量的NB－UVB照射。后觀察發(fā)現(xiàn)57例患者的皮損處再著色成功。

迄今為止，白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療方法宜因人而異，往往需要綜合考慮患者的發(fā)病年齡、性別，分型、分期及患者的皮損部位等因素，制定適宜的聯(lián)合治療方案，在最短的時(shí)間內(nèi)，達(dá)到最佳的治療效果。同時(shí)，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)對(duì)白癜風(fēng)患者也是非常必要的。

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