王艷寧，趙敏芳 綜述，吳曙粵 審校 (廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

新生兒黃疸是臨床常見(jiàn)的疾病，又稱(chēng)高膽紅素血癥，以目黃、膚黃為主要特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致核黃疸、神經(jīng)性聽(tīng)力損傷等嚴(yán)重后果。葡萄糖－6－磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥是引起新生兒黃疸的原因之一。G6PD 缺乏癥是一種遺傳性酶缺陷病，實(shí)質(zhì)是G6PD 基因突變［1］。2004 年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)在《新生兒高膽紅素血癥診療方案》中將G6PD 缺乏作為≥35 周新生兒高膽紅素血癥的高危因素［2］。有報(bào)道G6PD 缺乏的新生兒中，近21%出現(xiàn)黃疸，且黃疸出現(xiàn)時(shí)間早、進(jìn)展快，膽紅素腦病發(fā)病率高，并可在血清膽紅素較低的水平上發(fā)生［3］。

迄今為止，世界范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)的G6PD 基因突變已超過(guò)190種［4］，我國(guó)目前發(fā)現(xiàn)有28 種變異型，變異特點(diǎn)多數(shù)為點(diǎn)突變，少數(shù)為DNA 序列的缺失，并以G1388A、G1376T、A95G 三種G6PD 基因突變類(lèi)型為中國(guó)人群最常見(jiàn)［5］。為此，本文從G6PD 基因結(jié)構(gòu)和突變機(jī)制、G6PD 缺乏癥在廣西的分布、基因突變黃疸動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床治療方法等四個(gè)層面闡述新生兒黃疸與G6PD 基因突變關(guān)系研究進(jìn)展。

1 G6PD 基因結(jié)構(gòu)和突變機(jī)制

G6PD 基因位于基因的高密度區(qū)Xq28，即X 染色體的長(zhǎng)臂2 區(qū)8 帶，全長(zhǎng)18 Kb，由13 個(gè)外顯子和12 個(gè)內(nèi)含子組成。由相對(duì)分子質(zhì)量為58 000 的亞單位組成二聚體或四聚體。一級(jí)結(jié)構(gòu)由515 個(gè)氨基酸殘基組成;二級(jí)結(jié)構(gòu)由16 個(gè)α 螺旋和15 個(gè)β 折疊組成;三級(jí)結(jié)構(gòu)由α 螺旋M 連接起兩個(gè)結(jié)構(gòu)域:較小的結(jié)構(gòu)域位于N 端，相當(dāng)于27 ～200 個(gè)氨基酸殘基，被認(rèn)為是氧化型輔酶(NADP)的結(jié)合點(diǎn);較大的由9 股β 折疊。

二聚體的內(nèi)面是兩個(gè)單體的β+α 結(jié)構(gòu)域形成的一個(gè)桶形結(jié)構(gòu)。α 螺旋M 包含底物葡萄糖6 磷酸(G6P)的結(jié)合點(diǎn)［6－8］。

G6PD 基因突變主要通過(guò)影響G6PD 功能結(jié)構(gòu)區(qū)的功能和二聚體的形成從而改變G6PD 酶的活性。G6PD 功能機(jī)構(gòu)區(qū)分為NADP 結(jié)合區(qū)和G6P 結(jié)合區(qū)。NADP 結(jié)合區(qū)位于386位和387 位氨基酸LYs－Arg 附近，LYs－Arg 是NADP 結(jié)合位點(diǎn)。G6P 結(jié)合區(qū)位于205 位氨基酸Lys 附近，205 位Lys 為G6P 結(jié)合位點(diǎn)。NADP 或G6P 結(jié)合區(qū)不同位置氨基酸的改變，則會(huì)影響黃疸臨床癥狀。發(fā)生在NADP 結(jié)合區(qū)或G6P 結(jié)合區(qū)附近的突變，易引起嚴(yán)重癥狀。例如G1388A 和G1376T突變則是位于459 和463 位氨基酸的被替換，離386 位和387位氨基酸的NADP 結(jié)合區(qū)很接近。另外，病情較重的突變多在羧基端，較輕的突變多在氨基端［9?。

2 G6PD 缺乏癥在廣西地區(qū)的分布特點(diǎn)

G6PD 缺乏癥隨地域和民族的不同而異質(zhì)較大，在我國(guó)呈現(xiàn)“南高北低”的分布趨勢(shì)，特別是廣東、廣西、海南發(fā)病率最高的常見(jiàn)遺傳病之一［10］。有研究表明，新生兒高膽紅素血癥在G6PD 正常兒中發(fā)生概率約為3.2%，在G6PD 缺乏癥的患兒中發(fā)病率約為21.7%［11］，可見(jiàn)新生兒高膽紅素血癥無(wú)論在G6PD 正常的新生兒還是G6PD 缺乏的新生兒中均為普遍，而且在G6PD 缺乏患兒中更為高發(fā)。廣西地區(qū)G6PD 缺乏癥的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，該地G6PD 缺乏癥的發(fā)病率為10.75%［12］。邱春紅［13］報(bào)道廣西玉林市G6PD 陽(yáng)性率為11.86%。黃紅建等［14］報(bào)道廣西賀州G6PD 陽(yáng)性率4.6%。黃世榮［1］通過(guò)對(duì)2 869 例廣西籍新生兒高膽紅素血癥患兒的研究發(fā)現(xiàn)，確診G6PD 缺乏癥的608 例，陽(yáng)性率為21.2%。郭利堅(jiān)［15］對(duì)廣西合浦地區(qū)1 469 例兒童進(jìn)行了G－6PD 缺乏癥的篩查，結(jié)果篩查出G－6PD 缺乏56 例，總發(fā)生率為3.81%。以上資料均表明了G6PD 缺乏所致新生兒高膽紅素血癥是廣西常見(jiàn)的原因。鐘丹妮等［16］報(bào)道廣西人群中最常見(jiàn)的基因突變型是G1388A、G1376T、A95G，此3 種基因型占66.7%，與鄭敏［17］、鐘志娟［18］等報(bào)道類(lèi)似。

G6PD 基因突變與新生兒黃疸程度有一定的關(guān)系，梁玉美［19］對(duì)廣西百色地區(qū)壯族新生兒進(jìn)行了G6PD 基因突變分析，各基因型有不同程度的黃疸，雖血清膽紅素值比較無(wú)明顯差異，但G1388A、G1376T 基因型血清膽紅素增高較明顯，G1388A、G1376T 位點(diǎn)突變的患兒總膽紅素分別達(dá)到了644 μmol/L、446 μmol/L。沙林林等［20］則報(bào)道廣西柳州地區(qū)G1388A 基因型的黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，黃疸程度及貧血程度比較重。相較于湖南長(zhǎng)沙地區(qū)新生兒黃疸臨床表現(xiàn)與G6PD 基因突變型有一定的區(qū)別，該地區(qū)黃疸嚴(yán)重程度從重至輕的次序?yàn)镚1376T、A95G、G1388A［21］。

3 溶血性高膽紅素血癥動(dòng)物模型的建立

新生兒高膽紅素血癥主要發(fā)病條件就是溶血［22］，因此，建立溶血性高膽紅素血癥模型，對(duì)進(jìn)行藥物臨床前研究，實(shí)現(xiàn)藥物從體外到體內(nèi)研究的過(guò)渡。為臨床提供具有參考意義的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。以下兩種造模方法較好地模擬了臨床病癥特點(diǎn)，與臨床病癥的相似程度較高，較好地發(fā)揮了動(dòng)物模型的作用［23］。

乙酰苯肼( APH)是一種強(qiáng)氧化劑，通過(guò)干擾還原型谷胱甘肽的生成使紅細(xì)胞氧化受到影響，使紅細(xì)胞膜破壞溶解引起溶血，溶血造成膽紅素大量蓄積，從而可制造溶血性高膽紅素血癥模型［24］。2008 年Mejia 等［25］利用腹腔注射鹽酸苯肼造成溶血建立了新生大鼠高膽紅素血癥模型。

有報(bào)道［26］，采用乙基亞硝基脲處理大鼠精原細(xì)胞，改變Gpi－1s 結(jié)構(gòu)位點(diǎn)，位點(diǎn)突變使大鼠血漿總膽紅素濃度明顯升高，成功建立了G6PD 缺陷導(dǎo)致紅細(xì)胞膜破壞而溶血的動(dòng)物模型。這一模型與臨床G6PD 缺乏造成的“蠶豆黃”相似。

4 新生兒黃疸伴G6PD 缺陷的干預(yù)治療方法

對(duì)新生兒黃疸伴G6PD 缺陷的干預(yù)治療方案有傳統(tǒng)的西藥治療如使用肝酶誘導(dǎo)劑－苯巴比妥、藍(lán)光治療、換血療法等。應(yīng)用錫中卟啉類(lèi)等金屬卟啉類(lèi)素，成為治療新生兒黃疸新方法。錫中卟啉是是血紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素系列反應(yīng)中的限速酶，通過(guò)抑制膽紅素生成從而降解血清膽紅素水平［27］。單次肌肉注射錫中卟啉1 ～6 μmol·kg－1，可取得良好效果。但當(dāng)前仍缺乏對(duì)金屬卟啉臨床的多中心研究，至今沒(méi)有口服劑型，其能否廣泛應(yīng)用于臨床，仍需更多的研究證實(shí)。

近年來(lái)已有較多應(yīng)用中醫(yī)藥治療新生兒黃疸的研究，并取得良好退黃作用，主要是通過(guò)誘導(dǎo)肝酶系統(tǒng)增加肝對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄能力。通過(guò)應(yīng)用中藥外洗對(duì)G6PD 缺陷的新生兒黃疸進(jìn)行干預(yù)治療，成為一種新的干預(yù)方式。吳懷楚、王利民等［28－29］應(yīng)用“新生兒中藥退黃洗液”對(duì)新生兒黃疸進(jìn)行藥浴干預(yù)治療，表明該洗劑可降低膽紅素水平，預(yù)防新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生?！靶律鷥褐兴幫它S洗液”源于《傷寒論》茵陳蒿湯加減而成，此方選用了中藥外洗作為給藥途徑，是借鑒了清代吳師機(jī)的學(xué)術(shù)思想，即“外治之理，即內(nèi)治之理。外治之藥，亦內(nèi)治之藥，所異者法耳”，表明外治法和內(nèi)治法的致病機(jī)理是一樣的，內(nèi)服的藥物也可用作外用的藥物。該外洗液以洗澡形式透皮給藥，藥物經(jīng)新生兒皮膚可直接吸收進(jìn)入血液，從而達(dá)到治療或預(yù)防新生兒黃疸的目的。

5 展望

綜上所述，新生兒黃疸與是G6PD 缺乏癥有著密切的相關(guān)性。G6PD 缺乏癥是致新生兒黃疸的主要原因之一。G6PD缺乏癥作為一種基因缺陷性疾病，在各地、各種族的基因突變的類(lèi)型均有不同。隨著對(duì)G6PD 缺陷研究的深入，可以通過(guò)對(duì)G6PD 缺乏的新生兒進(jìn)行基因檢測(cè)，判斷G6PD 基因突變型與酶活性的關(guān)系，進(jìn)行黃疸動(dòng)物模型建立考察藥物對(duì)黃疸的消退作用，預(yù)測(cè)新生兒高膽紅素血癥的可能性并及時(shí)對(duì)癥處理具有重大意義。同時(shí)，前瞻性的探討“新生兒中藥退黃洗液”輔助治療G6PD 缺乏癥的新生兒黃疸患兒是否有較好的療效性、可行性和必要性，并有效減少其病理性黃疸的發(fā)生率，提高新生兒生存質(zhì)量，為臨床上治療新生兒黃疸伴G6PD缺陷患兒提供新的途徑。

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