杜　馳　羅水斌　劉　宇　王瑜洲　蔡明偉　林　芳　蔣　鷗

超聲引導下經(jīng)皮無水乙醇注射治療頸淋巴結轉移癌的臨床觀察*

杜馳①羅水斌②劉宇①王瑜洲①蔡明偉①林芳①蔣鷗①

目的：觀察超聲引導下經(jīng)皮無水乙醇（PEI）治療頸淋巴結轉移癌患者的臨床療效。方法：對本院收治的19例病理確診的伴有頸部淋巴結轉移治療后局部復發(fā)的癌癥患者的23個頸淋巴結轉移瘤進行回顧性研究，所有患者均接受了PEI治療，記錄患者淋巴結體積的大小及吸收情況并進行分析。結果：患者治療后，淋巴結病灶的大小隨時間的延長呈持續(xù)下降趨勢，且療效較明顯，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；23個轉移淋巴結中，共有12個完全吸收，5個吸收＞80%，4個吸收50%～80%，2個吸收＜50%。結論：超聲引導下經(jīng)皮無水乙醇治療（PEI療法）應用于頸淋巴結轉移癌局部殘留或復發(fā)，能取得較好的近期療效，值得臨床推廣使用。

超聲； 無水乙醇； 頸淋巴結轉移癌

First-author's address：The Second People's Hospital of Neijing，Neijiang 641000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.042

頭頸部惡性腫瘤是臨床上較多見的一類惡性腫瘤性疾病，近年來其發(fā)病率逐漸升高，極易出現(xiàn)局部浸潤和遠處轉移，臨床上常常發(fā)現(xiàn)頸部多發(fā)及融合的淋巴結轉移，尤其多見于鼻咽癌和甲狀腺癌，也可見于肺癌、食管癌等胸部腫瘤［1］。放射治療或手術治療，常常是患者首選的治療方式，因惡性腫瘤局部復發(fā)或轉移總是在所難免，對于治療后復發(fā)的這部分患者，再次治療尚無標準治療方法，患者往往接受再程放療或者手術行頸部淋巴結清掃術。再程治療受限于頭頸部復雜的解剖結構或首程治療的放射劑量限制，極容易嚴重影響患者的生存質量。尤其是擴大的頸部淋巴結清掃，往往創(chuàng)面大，對患者術后的外觀、功能和心理狀態(tài)造成極大的影響。本文就筆者臨床上開展的超聲引導下經(jīng)皮無水乙醇注射治療頸淋巴結轉移癌19例患者（23個頸淋巴結轉移瘤）進行臨床治療和觀察，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年1月-2013年1月收治的19例頭頸部腫瘤治療后復發(fā)拒絕頸部淋巴結清掃術的患者，共23個頸部轉移淋巴結，19例患者均自愿接受PEI療法并簽署治療同意書。患者中男10例，女9例；年齡29～67歲，平均（49.2±6.9）歲；共計23個淋巴結，其中Ⅵ區(qū)7個，Ⅳ區(qū)9，Ⅲ區(qū)2個，Ⅱ區(qū)5個；直徑3.8～17.6 mm，平均（10.3±3.8）mm。

1.2納入與排除標準 納入標準：（1）經(jīng)病理或細胞學確診的癌癥患者，伴有頸部較淺表淋巴結轉移；（2）晚期和/或復發(fā)患者；（3）治療前簽署知情同意書；（4）無穿刺禁忌證；（5）年齡18～80歲，身體狀況評分ECOG 0～2或KPS≥70；（6）受試者無主要器官的功能障礙，血常規(guī)、肺、肝、腎功能、凝血功能及心臟功能正常；（7）患者對治療和隨訪有良好的依從性。排除標準：（1）不符合納入標準的分期和生存狀態(tài)的患者；（2）患者合并不能控制的高血壓、糖尿病、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死史或在過去12個月內(nèi)出現(xiàn)過有癥狀的充血性心力衰竭或不能控制的心律失常；（3）心電圖提示有缺血改變或有臨床明確診斷的心瓣膜疾??；（4）細菌，真菌或病毒感染的疾病活動期；精神障礙；（5）妊娠、哺乳期患者；（6）有過敏體質和已知或懷疑對任何研究用藥物過敏的患者；（7）依從性差的患者；（8）研究者認為不宜參加本試驗者。

1.3方法 治療時患者取側臥位，采用西門子公司生產(chǎn)的CV70超聲診斷儀評估擬定穿刺操作淋巴結及周圍組織情況，尤其是了解淋巴結與周圍大血管及甲狀腺等重要組織的關系，標記穿刺位置后，常規(guī)消毒和鋪巾，再對穿刺淋巴結采用2%鹽酸利多卡因5～10 mL（根據(jù)淋巴結大小決定用量）局部多點浸潤麻醉2～5 min。隨后在西門子CV70超聲診斷儀引導5 mL注射器針尖刺入病灶中心處，先緩慢將無水乙醇注射入病灶中，觀察超聲圖像及患者反應，無特殊異常，繼續(xù)完成預算體積的無水乙醇注射，如治療中患者出現(xiàn)明顯燒灼感，可適當停頓后再根據(jù)患者反應緩慢注入，注射完畢后穿刺針保留3 min左右，以避免注射進入的無水乙醇沿針道返流至皮下正常組織引起壞死。并經(jīng)超聲診斷儀確認無水乙醇未隨針道反溢時拔出穿刺針，使用3M膠布給予局部加壓包扎。進行該療法1次/周，7次為一個療程，每次注射乙醇量V（mL）為4π（r+0.5）3/3，其中r為腫瘤的半徑（mm）。

1.4隨訪及觀察指標 對所有患者進行時長為1年的隨訪，隨訪中采用超聲檢查并記錄下患者淋巴結體積的大小并統(tǒng)計吸收情況。淋巴結體積計算公式為：體積V（mL）=（長徑×寬徑2）/2。長徑和寬徑單位測量單位均為厘米（cm）。

1.5統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1治療前后淋巴結體積情況比較 采用超聲測量患者治療后淋巴結，淋巴結病灶的大小隨時間的延長呈持續(xù)下降趨勢，且術后1年療效明顯，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　治療前后淋巴結體積情況比較（±s）

表1　治療前后淋巴結體積情況比較（±s）

*與術前相比較，P＜0.05

時間體積（mL）體積比術前0.29±0.33-術后1天0.24±0.261.00±0.45術后1周0.17±0.220.87±0.31術后1個月0.14±0.180.56±0.26術后半年0.11±0.170.33±0.23術后1年 0.07±0.14*0.21±0.11

2.2術后淋巴結吸收情況比較 經(jīng)過1年隨訪，所有患者23個轉移淋巴結中，共有12個完全吸收，5個吸收＞80%，4個吸收為50%～80%，2個吸收＜50%。

3　討論

頭頸部及胸腹部中晚期腫瘤患者在就診時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移，患者在接受標準的抗腫瘤治療后，仍然有部分患者頸部淋巴結殘存或治療后局部淋巴結復發(fā)。對于殘存的淋巴結筆者在3個月觀察隨訪后，仍不見消退，這部分患者往往接受頸部淋巴結清掃手術治療。對于首次治療后再次出現(xiàn)局部復發(fā)的患者，往往會接受再程放化療，再根據(jù)治療結果，患者選擇是否會接受手術治療或放棄治療。有部分患者雖治療失敗，但患者一般情況依然較好，尚且存在嘗試其他治療的可能性，在腫瘤治療原則中，也鼓勵晚期腫瘤患者參加各種臨床試驗。因此，對于這樣的患者，在不增加患者痛苦的情況下，筆者仍然有必要給予積極努力。無水乙醇在腫瘤治療的應用中已經(jīng)趨于成熟，并取得較好的臨床效果。1983年日本學者Sugura等［2］首次采用無水化學消融方法治療小肝癌取得良好臨床效果，此后大量的臨床試驗同樣也證明了PEI具有很好的臨床效果，特別是對于小肝癌、肝轉移癌的治療，幾乎可以和手術切除的效果相媲美，在日本其已經(jīng)具有和手術一樣的地位［3］。繼PEI治療開辟了肝癌治療新的方法后，越來越多應用于臨床惡性腫瘤的治療，包括腹膜后轉移淋巴結等具有手術難度和極高手術風險部位的腫瘤治療，并取得了較好的療效，PEI治療的靈活性、安全性和有效且經(jīng)濟實用等特點已得到了廣泛認可［4-5］。頸部轉移淋巴結，位置表淺，易于定位和穿刺，且風險小，理應是這部分患者治療較好的適應證，可臨床上采用這種治療方法的患者卻不多。無水乙醇在細胞水平起毒性作用，能使腫瘤細胞迅速脫水固定，蛋白凝固，癌細胞變性壞死，并可誘導腫瘤細胞凋亡，而且可進入腫瘤周圍血管，引起血管內(nèi)皮破壞，血細胞淤滯于小血管內(nèi)，導致永久性閉塞、血栓形成，進一步引起癌組織缺血壞死，纖維形成分割或限制腫瘤生長，并機化壞死的腫瘤組織，最終導致腫瘤壞死縮小，起到化學切除腫瘤的效應［6］。PEI主要對轉移灶周邊組織作用明顯，瘤內(nèi)注射，乙醇四周浸潤，導致浸潤區(qū)域內(nèi)的癌細胞壞死，達到殺滅癌周邊組織細胞，也破壞腫瘤周邊的細胞血供［7］。此法應用超聲對病灶進行定位，主要是由于正常淋巴結具有極多的毛細血管，在超聲檢查下造影均勻增強，而轉移瘤處淋巴結血管則較少，造影效果呈弱增強，因此可以做出有效診斷，相關文獻也表明超聲造影診斷的準確率高達92.2%，較灰階超聲更高［7-8］。

本次研究的隨訪結果顯示，在接受PEI療法后患者病灶的體積得到了顯著減小，且與隨訪時間呈正相關，療效顯著；此外，23個淋巴結轉移瘤中，共有12個完全吸收，2個吸收＜50%，4個吸收50%～80%，5個吸收＞80%，吸收狀況較好，但有1例患者治療后三個月至半年淋巴結吸收狀況變化不大，這可能與淋巴結體積較大有關，患者病灶周圍的組織受損過重，無法對之進行有效的吸收，但檢查結果顯示該病灶已確定壞死，因此治療也取得了成效，其結果與臨床報道在肝臟腫瘤中的治療效果相似。國內(nèi)有研究表明射頻和微波凝固治療能提高患者局部和全身的免疫功能，減少腫瘤的復發(fā)和轉移，對患者的預后有重要意義［9-10］。商景榮等［11］研究結果顯示原發(fā)性肝癌組患者經(jīng)無水乙醇治療后血清白細胞介素-6（IL-6）水平明顯增高，而TGF-β1水平明顯降低。IL-6可以促進T細胞的增殖以及激活T細胞毒性作用的雙重效果，并且在誘導B細胞增殖和分化也有著顯著的作用［12］。TGF-β1能通過促進細胞外基質的形成來增加某些蛋白酶的活性，增加腫瘤的浸潤和轉移能力，還可通過促進腫瘤血管的形成加快腫瘤的生長速度［13］。而PEI作為一種肝癌的局部消融治療方法，其對機體免疫功能的影響也成為目前研究的熱點之一。PEI治療改善患者的細胞免疫抑制狀況，其可能的機理為：機體吸收了壞死的腫瘤產(chǎn)物，而刺激宿主的免疫功能，在殺傷腫瘤細胞的同時亦殺死了出現(xiàn)在宿主體內(nèi)的免疫抑制細胞，因而增加了宿主抗腫瘤的免疫作用［14］。

綜上所述，PEI療法臨床應用于頸淋巴結轉移癌取得較好的治療效果，值得在臨床上推廣使用，其可能與腫瘤抗原暴露及其機制密切相關，對于機體免疫功能的影響尚有待進一步深入研究。

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Clinical Observation of Percutaneous Ethanol Injection of Anhydrous Alcohol for Patients with Neck Lymph Node Metastasis

/DU Chi，LUO Shui-bin，LIU Y u，etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：123-125

Objective： To observe the effect of ultrasound guided by anhydrous alcohol （PEI） for the treatment of cervical lymph node metastasis. Method： 19 cases of cancer with pathological diagnosis and associated with 23 pieces cervical lymph nodes metastasis in our hospital were analyzed .All patients underwent PEI treatment， the volume of lymph node were recorded and the clinical curative effects were observed. Result： After treatment， lymph node lesion size with time showed a declining trend， the effect obvious compared with before treatment，the difference was statistically significant（P＜0.05）.In 23 pieces， 12 pieces completely absorbed， 5 pieces absorption＞80%，4 pieces of 50%-80%，2 pieces of absorption less than 50%.Conclusion： PEI therapy has good curative effect for patients with cervical lymph node metastasis，it is worthy of clinical use.

Ultrasound； Ethanol； Cervical lymph node metastasis

2010年四川省衛(wèi)生廳科研課題（100327）

①四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 四川 內(nèi)江 641000

②四川省內(nèi)江市疾病預防控制中心

杜馳

（2015-03-25） （本文編輯：周亞杰）