王穎 王兵 王洛波 李攀峰 崔文軍 吳斐 司江濤

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科 鄭州 450052

頸動(dòng)脈硬化狹窄是造成急性腦梗死的重要因素［1］，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)通過切除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及粥樣硬化斑塊，恢復(fù)動(dòng)脈管腔及增加腦血流量以達(dá)到治療和預(yù)防腦梗死的目的。自1953年Debakey 首次完成第1例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以來，CEA 治療頸動(dòng)脈硬化狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位越來越被認(rèn)可。1 項(xiàng)最新研究［2］表明CEA 比頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)具有較好的長期療效。但在CEA 過程中轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用一直存在爭議，我們以往的研究［3］顯示一側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄伴對側(cè)頸動(dòng)脈輕-中度狹窄常規(guī)不使用轉(zhuǎn)流管行CEA 是安全的，但對于雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄常規(guī)不使用轉(zhuǎn)流管是否安全，結(jié)合我們病例資料進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科2010 -01—2014 -06 間收治的138例一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄伴對側(cè)頸動(dòng)脈輕-中度及重度狹窄患者做為觀察對象。其中男99例，女39例;年齡49～79 歲。狹窄程度按北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)［4］。根據(jù)對側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度分為對側(cè)輕-中度狹窄組(＜70%，A 組)，重度狹窄組(≥70%，B組)。2 組患者在年齡、性別及高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等危險(xiǎn)因素及頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，有可比性(表1)。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)行肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查，行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)檢查明確診斷，行DWI、PWI 評估腦灌注情況。

1.3 術(shù)前2 組椎動(dòng)脈(VA)通暢及前、后交通動(dòng)脈(ACoA、PCoA)開放情況 椎動(dòng)脈狹窄程度＜50%視為通暢。前、后交通動(dòng)脈均開放差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，單純后交通動(dòng)脈開放差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，前、后交通動(dòng)脈均不開放差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(表2)。

表1 2 組患者術(shù)前一般情況比較［例(%)］

表2 2 組患者椎動(dòng)脈通暢及交通動(dòng)脈開放情況比較［例(%)］

1.4 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦卒中。2 組患者術(shù)前臨床癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。對側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度對患者術(shù)前臨床表現(xiàn)影響較小(表3)。

1.5 治療方法 均采用全身麻醉，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，術(shù)中進(jìn)行橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，收縮壓一般維持在≥100 mmHg。手術(shù)過程:處理狹窄較重或有癥狀側(cè)。充分暴露勁總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及甲上狀腺動(dòng)脈，并分別穿過阻斷帶控制血管。常規(guī)應(yīng)用1%利多卡因浸潤封閉頸動(dòng)脈竇，阻斷前3～5 min全身肝素化(80～100 U/kg)，應(yīng)用阻斷鉗依次阻斷頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈，升高血壓較基礎(chǔ)血壓高20%～30%，縱形切開頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈，離斷頸總動(dòng)脈內(nèi)膜，套疊攝取式切除頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊，短暫松開頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷鉗回血去除碎屑和空氣后再阻斷，仔細(xì)清除內(nèi)壁上殘存碎屑，5 -0 普羅倫線縫合血管切口后依次開放頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，最后開放頸內(nèi)動(dòng)脈，動(dòng)脈阻斷時(shí)間＜10 min。術(shù)中均未常規(guī)放置轉(zhuǎn)流管，術(shù)后控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20%左右，觀察并記錄有無新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀及心臟疾病，例如運(yùn)動(dòng)感覺障礙、言語不清及心絞痛、急性心肌梗塞等，并及時(shí)診斷、治療。

表3 2 組患者術(shù)前臨床癥狀比較［例(%)］

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對于正態(tài)或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(±s)表示，差異顯著性檢驗(yàn)采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

1.7 隨訪 記錄30 d 內(nèi)出現(xiàn)的主要不良事件，包括心臟并發(fā)癥、術(shù)側(cè)新發(fā)腦卒中及死亡等情況(患者出院后通過電話隨訪獲得資料)。術(shù)后3、6個(gè)月行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲、CTA 檢查，以后每6個(gè)月電話或門診隨訪，根據(jù)情況復(fù)查彩超及CTA。

2 結(jié)果

138例均成功實(shí)施手術(shù)，術(shù)后30d 內(nèi)A 組出現(xiàn)2例(2.11%)心絞痛，3例(3.16%)小面積腦梗死，積極治療后均未留下明顯后遺癥。出現(xiàn)1例(1.05%)腦出血后死亡。B 組出現(xiàn)1例(2.33%)大面積腦梗死，遺留對側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙及言語不清。1例(2.33%)心肌梗死，急診行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。1例(2.33%)心絞痛，積極治療后均好轉(zhuǎn)，無死亡病例。2 組主要不良事件比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)?？傮w不良事件發(fā)生率為6.5%，新發(fā)卒中及病死率為3.6%(表4)。

表4 術(shù)后30 d 主要不良事件發(fā)生情況比較［例(%)］

3 討論

轉(zhuǎn)流管應(yīng)用的爭議一直伴隨著CEA 的發(fā)展，轉(zhuǎn)流管是CEA過程中的一種保護(hù)措施，有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管可降低腦卒中率［5］。Samson 等［6］對1 780例頸動(dòng)脈狹窄患者，常規(guī)不使用轉(zhuǎn)流管行2 027例次CEA，其中127例CEA 合并對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，結(jié)果顯示常規(guī)不應(yīng)用轉(zhuǎn)流管是安全的，而且對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞并不增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。Taylor 等［7］認(rèn)為CEA 圍手術(shù)期腦卒中和死亡與對側(cè)頸動(dòng)脈是否狹窄或閉塞無關(guān)。目前的一些臨床試驗(yàn)在30 d 內(nèi)的卒中和病死率未能證明轉(zhuǎn)流組與未轉(zhuǎn)流組的差異。近年來研究表明，頸動(dòng)脈管腔狹窄引起缺血、低灌注導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生率極低，絕大多數(shù)腦缺血病變?yōu)榘邏K成分脫落引起腦栓塞所致。許多患者伴有顱外頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞時(shí)臨床上并不出現(xiàn)癥狀［8］?？梢妵中g(shù)期腦卒中的發(fā)生不能證明與未使用轉(zhuǎn)流管而導(dǎo)致腦缺血有必然關(guān)系。我們認(rèn)為術(shù)中放置轉(zhuǎn)流管會增加斑塊碎片脫落的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用轉(zhuǎn)流管也會引起其他風(fēng)險(xiǎn)，如空氣栓塞、轉(zhuǎn)流管堵塞不易發(fā)現(xiàn)、影響手術(shù)視野及使用轉(zhuǎn)流管經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的并發(fā)癥。目前越來越多的學(xué)者更傾向于根據(jù)監(jiān)測頸動(dòng)脈阻斷后腦灌注變化情況選擇性應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，既可充分發(fā)揮轉(zhuǎn)流管增加腦灌注的作用，又盡可能減少轉(zhuǎn)流管引起的并發(fā)癥［9-10］。目前國內(nèi)外臨床上常用EEG、TCD、SCSP 等技術(shù)選擇性應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，但目前尚沒有一個(gè)絕對的臨床指標(biāo)決定轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用，即使應(yīng)用這些技術(shù)也不能絕對避免腦卒中的發(fā)生。

我們通過圍手術(shù)期隨訪發(fā)現(xiàn)兩2 組患者不使用轉(zhuǎn)流管實(shí)施CEA 均安全、有效。隨著對側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度的增加，并不增加圍手術(shù)期腦卒中及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。原因可能是顱內(nèi)循環(huán)異常復(fù)雜，當(dāng)1 或2 支主要血管逐漸狹窄或閉塞時(shí)，顱內(nèi)循環(huán)可以發(fā)展它的微循環(huán)去保持大腦灌注［11］。張雄偉等［12］的研究表明，在顱外段頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的情況下，79%的患者椎動(dòng)脈-頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放，91%的患者Willis 環(huán)側(cè)支開放，通過開放的血管來維持大腦供血。Hartkamp［13］的研究提示當(dāng)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，ACoA 的開放占46%～80%，PCoA 為32%～76%。本組病例前交通動(dòng)脈開放比例為31.2%，后交通動(dòng)脈開放比例37.7%，隨著對側(cè)狹窄程度增加，前后交通動(dòng)脈的開放比例也在增加。2 組后交通動(dòng)脈開放比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示后交通動(dòng)脈可能在維持腦灌注扮演重要角色。Everdigen［14］認(rèn)為在僅有一支側(cè)支開放的情況下，不論那一支側(cè)支的開放對腦血流動(dòng)力學(xué)及腦代謝的影響都是一樣的。如果沒有側(cè)支循環(huán)，則腦的血流動(dòng)力學(xué)和腦代謝就會出現(xiàn)異常，卒中的危險(xiǎn)性明顯增大。以上表明當(dāng)頸動(dòng)脈逐漸狹窄或閉塞時(shí)，顱內(nèi)循環(huán)啟動(dòng)代償機(jī)制，椎—基底動(dòng)脈通過Willis 環(huán)代償，另外頸內(nèi)外動(dòng)脈和軟腦膜也可能通過側(cè)支循環(huán)來保證腦灌注。側(cè)支循環(huán)和完整的大腦Willis環(huán)的存在可能預(yù)示著顱內(nèi)有充足的循環(huán)血流，很多患者有顱內(nèi)、外旁路，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 段存在，表明交叉灌注良好。本組結(jié)果顯示，2 組患者顱內(nèi)交通動(dòng)脈的開放及椎動(dòng)脈的通暢率并無明顯差異，可能是導(dǎo)致2 組患者術(shù)后30 d 內(nèi)腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)無顯著性差異的主要原因，也支持了CEA 可能不需要常規(guī)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管。

但對于對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞患者行CEA 不使用轉(zhuǎn)流管是否安全還需進(jìn)一步研究。由于我們的樣本量較小，仍需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量來證實(shí)。

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