鄭創(chuàng)義

[摘要] 目的 比較解剖型鎖定加壓鋼板與人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折的療效。 方法 選取本院骨科2005年1月～2014年3月收治的肱骨近端骨折患者45例，根據(jù)手術(shù)方法將患者分為內(nèi)固定術(shù)組（n=27）和肱骨頭置換術(shù)組（n=18）。內(nèi)固定術(shù)組給予骨折切開復(fù)位、解剖型鎖定加壓鋼板固定，肱骨頭置換術(shù)組給予人工肱骨頭置換方法治療。術(shù)后定期復(fù)查X線片，了解并發(fā)癥發(fā)生情況。同時在末次復(fù)診時按照Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進行功能評分。 結(jié)果 術(shù)后隨訪8～36個月，平均18個月。內(nèi)固定術(shù)組中的主要并發(fā)癥是肱骨頭壞死（6例）、骨折畸形愈合（7例）和骨性關(guān)節(jié)炎（2例）；肱骨頭置換術(shù)組的并發(fā)癥是大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)（或兩者均有之）骨質(zhì)吸收（6例）、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（1例）、異位骨化（1例）。內(nèi)固定組的并發(fā)癥發(fā)生率（55.6%）顯著高于肱骨頭置管術(shù)組（44.4%）（P<0.05），優(yōu)良率（77.8%）顯著高于肱骨頭置換組（66.7%）（P<0.05），Constant-Murley評分顯著高于肱骨頭置換組（P<0.05）。 結(jié)論 解剖型鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的療效優(yōu)于人工肱骨頭置換，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 肱骨骨折；近端；骨折固定術(shù)；關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；功能恢復(fù)

[中圖分類號] R683.41 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（a）-0101-04

肱骨近端骨折是臨床工作中常見的骨折類型之一，多見于中青年和老年人，占全身骨折的4%～5%，在所有的肱骨骨折中約占50%[1-3]。對于移位明顯的肱骨近端粉碎性骨折，治療較為棘手、并發(fā)癥多。雖然有多種治療方法，但是爭議較多，目前尚未達成統(tǒng)一治療方案：有學(xué)者主張骨折切開復(fù)位、解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，也有學(xué)者建議予人工肱骨頭置換治療。為確定兩種手術(shù)方案的優(yōu)劣性，本院骨科針對性地選用骨折切開復(fù)位、解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù)治療肱骨近端骨折患者，并對比研究?，F(xiàn)對能取得完整隨訪資料的45例Neer分型[4-5]二部分或二部分以上的肱骨近端骨折患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2005年1月～2014年3月收治的45例肱骨近端骨折患者，有針對性的選用骨折切開復(fù)位、解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù)進行治療。其中男19例、女26例；年齡32～76歲，平均53.2歲。致傷原因：摔傷17例，交通傷13例，高處墜落傷12例，暴力打擊傷3例。所有傷患者均為非病理性骨折，在傷后2 h～8 d入院?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)接受肩關(guān)節(jié)的CT平掃+三維重建檢查，按照Neer分型：二部分骨折13例，三部分骨折21例，四部分骨折11例，其中8例合并肩關(guān)節(jié)脫位、2例合并肩袖損傷（MR檢查確證）；所有患者均排除合并神經(jīng)損傷。傷后接受手術(shù)治療的時間為3～10 d，平均6.4 d。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為內(nèi)固定術(shù)組（n=27）和肱骨頭置換術(shù)組（n=18）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后排除內(nèi)科疾病的相關(guān)禁忌證，均在氣管內(nèi)插管麻醉下接受手術(shù)治療。

內(nèi)固定術(shù)組：傷側(cè)肩背部予墊高、取仰臥體位，采用肩關(guān)節(jié)前側(cè)手術(shù)入路，找到肱二頭肌長頭肌腱，確定肱骨大、小結(jié)節(jié)及相關(guān)的解剖標(biāo)記。避免過度剝離骨膜，仔細處理骨折端，注意恢復(fù)肱骨頭的頸干角、后傾角，同時需特別注意大小結(jié)節(jié)的重建，然后復(fù)位骨折塊。對存在骨質(zhì)缺損的、特別是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的，給予植入同種異體骨。克氏針臨時固定骨折塊，在大結(jié)節(jié)尖端0.5 cm以下、結(jié)節(jié)溝的外側(cè)壁放置肱骨近端的解剖鎖定鋼板。固定完畢后，C型臂X線機透視肩關(guān)節(jié)的正位、內(nèi)外旋位片、腋位片，確定鋼板、螺釘位置及螺釘長度的選擇合適。拔除臨時固定的克氏針，探查肩袖、關(guān)節(jié)囊損傷情況，如果存在損傷則一并予以修復(fù)。術(shù)區(qū)留置橡膠引流管，分層縫合切口。

肱骨頭置換術(shù)組：采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路[6]，保護好頭靜脈，從三角肌-胸大肌的間隙進入，辨清肱二頭肌長頭肌腱以便進一步確認肱骨大小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝。取出肱骨頭并測量其周經(jīng)，選擇合適的肱骨頭假體備用。逐步擴髓，徹底沖洗髓腔后，遠端置入髓腔水泥塞，注入骨水泥、插入假體，保持假體的后傾角度在20°～35°。如果合并肩袖損傷，需一并給予修復(fù)。沖洗關(guān)節(jié)腔，復(fù)位假體，留置引流管，修復(fù)肩胛下肌，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

對兩組患者均進行有效的術(shù)后處理，使其接受抗感染治療，并視引流量情況在48～72 h之內(nèi)拔除引流管。術(shù)后次日即開始傷側(cè)肢體的肌肉收縮、用力握拳等康復(fù)鍛煉，術(shù)后2～3 d開始在康復(fù)師指導(dǎo)、協(xié)助下循序漸進行肩關(guān)節(jié)的被動活動，起初為鐘擺樣活動、上舉、外旋，后為外展、內(nèi)旋、后伸等。未行康復(fù)鍛煉時仍予頸肩腕吊帶屈肘懸吊固定保護，維持6周。被動活動鍛煉持續(xù)4～6周，然后開始肩關(guān)節(jié)的主動康復(fù)鍛煉。對內(nèi)固定組如果X線片檢查顯示骨折已有愈合跡象，可開始抗阻力、牽拉練習(xí)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后定期復(fù)查，行肩胛骨正側(cè)位、腋位X線片或肩關(guān)節(jié)正位片檢查，對內(nèi)固定術(shù)組需了解是否存在骨折畸形愈合、不愈合，肱骨頭缺血性壞死、螺釘穿出關(guān)節(jié)面或釘板松動、斷裂等；對肱骨頭置換術(shù)組，需了解是否發(fā)生大小結(jié)節(jié)骨吸收及骨溶解、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、異位骨化等。末次復(fù)診時按照Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[7]進行功能評分：總分為100分，其中疼痛15分、日常生活20分、三角肌肌力25分和活動范圍40分。86～100分為優(yōu)，71～85分為良，56～70分為一般，<56分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后優(yōu)良率的比較

本組患者術(shù)后獲得8～36個月的隨訪，平均18個月。內(nèi)固定術(shù)組骨折均能得到愈合，愈合時間為4～9個月，平均6.2個月。內(nèi)固定術(shù)組優(yōu)良率明顯高于肱骨頭置換術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

內(nèi)固定術(shù)組中的主要并發(fā)癥是肱骨頭壞死（6例，22.2%）、骨折畸形愈合（7例，25.9%）和骨性關(guān)節(jié)炎（2例，7.4%）；肱骨頭置換術(shù)組的并發(fā)癥是大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)（或兩者均有之）骨質(zhì)吸收（6例，33.3%）、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（1例，5.6%）、異位骨化（1例，5.6%）。內(nèi)固定組的并發(fā)癥發(fā)生率（15/27，55.6%）高于肱骨頭置換組（8/18， 44.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組Constant-Murley評分的比較

內(nèi)固定組和肱骨頭置換組的Constant-Murley評分分別為（80.6±9.4）、（73.8±8.1）分，前者高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

對肱骨近端骨折治療，其目的是盡量重建無痛性的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度、生理功能[8]。目前比較一致的觀點是：對Neer一部分和一些二部分骨折，考慮采取保守治療，對復(fù)雜的二、三、四部分骨折，應(yīng)采取手術(shù)治療[9]。較多手術(shù)方案，包括肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定或假體置換，均有良好效果的經(jīng)驗報道。

肱骨近端鎖定鋼板可采用微創(chuàng)置入，有效保護骨折端血運及肱骨頭的殘存血供，降低骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率。鋼板的解剖外形及頭部多個自鎖螺釘?shù)某山窃O(shè)計，較好地解決了肱骨頭的固定問題，鋼板上面的小針孔可置入克氏針行臨時固定，有利于關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷的修復(fù)，有效保證了術(shù)中骨折的精確復(fù)位并維持復(fù)位效果，術(shù)后發(fā)生螺釘松動的幾率較低[10]。其生物力學(xué)方面的設(shè)計，結(jié)合醫(yī)生的體會，本研究認為肱骨近端解剖型鎖定鋼板在固定肱骨近端骨折時，特別是二、三、四部分骨折，具有其自身特有的優(yōu)勢，可以取得較好的臨床療效。學(xué)者們對內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折較為擔(dān)心的并發(fā)癥之一是肱骨頭壞死。本例研究中，此并發(fā)癥的發(fā)生率達到了22.2%（6/27）。但是實際上患者的關(guān)節(jié)功能評分、優(yōu)良率是較高的。Pavlopoulos等[11]等研究表明，在老年患者中，肩關(guān)節(jié)置換雖然具有早期消除疼痛的優(yōu)勢，但關(guān)節(jié)功能恢復(fù)卻無法準(zhǔn)確預(yù)測。Wijgman等[12]認為并非所有壞死的肱骨頭都會發(fā)生塌陷，且出現(xiàn)壞死時也不一定會影響臨床療效，其結(jié)果與本研究一致。因此，如完全基于為避免發(fā)生肱骨頭壞死予以撇棄鋼板內(nèi)固定而選擇假體置換的治療策略，并不顯得非常必要。內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折另一主要并發(fā)癥是出現(xiàn)畸形愈合，與骨折粉碎、移位嚴重、不能良好固定有關(guān)，其主要導(dǎo)致肩峰撞擊、疼痛不適及關(guān)節(jié)活動受限，一定程度降低肩關(guān)節(jié)的功能評分。因此，對骨質(zhì)疏松顯著、估計復(fù)位不佳或固定困難的骨折，選用內(nèi)固定術(shù)治療時需持謹慎態(tài)度。

本例研究中，人工肱骨頭置換術(shù)治療的納入標(biāo)準(zhǔn)參照國內(nèi)學(xué)者姜保國等[13]提出的適應(yīng)證：肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮>50%、肱骨頭粉碎性骨折、Neer四部分骨折和部分三部分骨折，特別是嚴重骨折疏松、難以承載內(nèi)固定系統(tǒng)的患者。因術(shù)式的選擇在治療前便已有篩選，所以如對三、四部分骨折的內(nèi)固定及肱骨頭置換治療的臨床療效進行對比，意義不大。單純就肱骨頭置換術(shù)而言，其近期療效尚能接受。目前多數(shù)報道認為，雖然人工肱骨頭置換的近期療效滿意，在改善疼痛處理方面具有很大優(yōu)勢，但在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面稍差[14-16]。已有學(xué)者提出，需重視肱骨頭置換療效的相對不足，對假體置換應(yīng)更為謹慎[15]。療效稍差的原因主要是大小結(jié)節(jié)骨質(zhì)吸收、假體上升及三角肌的功能障礙[17]。本研究結(jié)果也支持此結(jié)論，大小結(jié)節(jié)骨質(zhì)吸收的發(fā)生率高，達33.3%（6/18），關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率略低。

手術(shù)治療只是肱骨近端骨折治療中的一個組成部分，術(shù)后的早期功能鍛煉也非常重要[18-19]。在本組患者中，有3位患者（2位內(nèi)固定治療，1位肱骨頭置換治療）的醫(yī)囑依從性較差，不能配合做好術(shù)后的功能康復(fù)鍛煉，所以末次隨訪時發(fā)現(xiàn)存在明顯的肩關(guān)節(jié)僵硬（活動范圍得分平均為17分），Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分均為差。

綜上所述，對肱骨近端骨折的治療，應(yīng)根據(jù)骨折類型決定不同的治療方案，內(nèi)固定組的優(yōu)良率相對高于肱骨頭置換組，如有可能則盡量選用切開復(fù)位、解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。在內(nèi)固定重建無可能或肱骨頭壞死的可能性極大、骨質(zhì)疏松嚴重的病例中，特別是Neer三、四部分骨折的病例中，慎重考慮選用人工肱骨頭置換術(shù)。

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（收稿日期：2015-04-15 本文編輯：王紅雙）