馬鳳麗+楊勝林+熊洪艷+秦竹

摘要：通過(guò)查閱《名醫(yī)類(lèi)案》、《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》、《二續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》等明清及近現(xiàn)代醫(yī)案著作150多部，按照收錄標(biāo)準(zhǔn)共收集有價(jià)值的失眠醫(yī)案282例，對(duì)其所用藥物、辨證分型以及常見(jiàn)方證進(jìn)行總結(jié)，希冀為臨床醫(yī)家在辨證施治和處方用藥方面提供指導(dǎo)依據(jù)，進(jìn)而提高中醫(yī)藥對(duì)失眠癥的診療效果。

關(guān)鍵詞：失眠；醫(yī)案；辨證論治；組方用藥

中圖分類(lèi)號(hào)：R256. 23

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007 - 2349（ 2015 ）02 - 0007 - 04

失眠[1]是由于情志、飲食內(nèi)傷，病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯等病兇，引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導(dǎo)致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力，輕者入睡閑難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。而在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，并無(wú)“失眠”病名出現(xiàn)，古人常常把與睡眠障礙相關(guān)的病證稱(chēng)為不寐、目不瞑、不得眠、不得臥、不得睡等。近現(xiàn)代醫(yī)書(shū)中有尊崇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之習(xí)者多用“不寐”；也有沿用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之稱(chēng)謂者多用“失眠”。為了再現(xiàn)古代醫(yī)家治療失眠癥的經(jīng)驗(yàn)，客觀(guān)、全面地反映他們辨證論治、遣方用藥規(guī)律，本研究通過(guò)查閱《名醫(yī)類(lèi)案》、《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》、《二續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》等明清及近現(xiàn)代醫(yī)案著作150多部，按照收錄標(biāo)準(zhǔn)共收集有價(jià)值的失眠醫(yī)案282例，對(duì)其所用藥物、辨證分型以及常見(jiàn)方證進(jìn)行總結(jié)，希冀為臨床醫(yī)家在辨證施治和處方用藥方面提供指導(dǎo)依據(jù)，進(jìn)而提高中醫(yī)藥對(duì)失眠癥的診療效果。1 研究方法1. 1 資料收集和篩選 首先通過(guò)超星圖書(shū)館以“醫(yī)案”、“驗(yàn)案”、“臨床經(jīng)驗(yàn)”為檢索詞進(jìn)行檢索，然后根據(jù)所列出的書(shū)目查閱其目錄，找到與“失眠”、“不寐”相關(guān)醫(yī)案，摘錄所需要的醫(yī)案信息，并詳細(xì)記錄證型分類(lèi)、方藥加減變化和文獻(xiàn)出處、所屬醫(yī)家、出版社及出版日期等內(nèi)容，共收集醫(yī)案282例，涉及150多部醫(yī)籍。1.2收錄范圍本研究主要整理明清以來(lái)巾醫(yī)治療失眠癥的醫(yī)案文獻(xiàn)，收集范同主要涉及到古今醫(yī)家的著作，包括論著、醫(yī)案、醫(yī)論、醫(yī)話(huà)、綜合性醫(yī)l5、類(lèi)書(shū)、方書(shū)、專(zhuān)書(shū)等。1.3收錄標(biāo)準(zhǔn)1.3.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）參考周仲英主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材），凡是目錄中以“失眠”、“不寐”為病名診斷的醫(yī)案；（2）主訴為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”、“不得睡”等癥狀描述，且有明確的辨證分型，或病因病機(jī)、治法、處方用藥敘述清楚的醫(yī)案；（3）有多次診療記錄的醫(yī)案，僅收錄與失眠癥治療有關(guān)的診案，其余斟酌刪除；（4）內(nèi)容均以原文記載為準(zhǔn)，儀收集療效確切的案例，不收集無(wú)效案例或者死案；（5）醫(yī)案敘述不完整，如只有治法而無(wú)方藥的、或者沒(méi)有明確辨證分型的、或者病因病機(jī)治法交代不清楚的醫(yī)案不予收錄；（6）以運(yùn)動(dòng)、食療、針灸、心理等為主要治療方法的不予收錄；（7）帶有傳說(shuō)、神話(huà)、迷信性質(zhì)或用其他非中醫(yī)療法的醫(yī)案不予收錄。1.3.2辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 以原書(shū)醫(yī)家所敘述為主要辨證分型依據(jù)，證型不明確的根據(jù)治法和方藥以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的辨證分型作為參照標(biāo)準(zhǔn)。若在同一醫(yī)案中，同時(shí)出現(xiàn)多種證型（如心腎不交型伴膽郁痰擾型或肝陽(yáng)上亢型等）者，把該醫(yī)案歸人到治法或方藥占主導(dǎo)地位的證型中。1.3.3 中醫(yī)、中藥術(shù)語(yǔ)規(guī)范化處理主要參考《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語(yǔ)詞典》[2]、《中藥學(xué)》[3]、《中藥大辭典》[4]、《中醫(yī)方劑大辭典》[5]等。1.4數(shù)據(jù)資料處理 運(yùn)用關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)MicrosoftAccess 2010系統(tǒng)軟件，將所輯錄的醫(yī)案按朝代、醫(yī)家、出處、證型、處方（或治法、治則）、藥物等分類(lèi)整理，分析古今醫(yī)家對(duì)失眠癥的辨證論治規(guī)律，并歸納出常見(jiàn)證型及常用方藥之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。2結(jié)果2.1 常見(jiàn)證型統(tǒng)計(jì)通過(guò)收集整理282例醫(yī)案，其中宋金元至明清醫(yī)案165例，近現(xiàn)代醫(yī)案117例。實(shí)證94例，虛證112例，虛實(shí)夾雜證76例，共涉及15類(lèi)證型，每類(lèi)證型例數(shù)按高低排序，具體結(jié)果見(jiàn)表1。其中與心有關(guān)的病證有87例，與肝有關(guān)的病證69例，與腎有關(guān)的病證有55例與膽有關(guān)的病證42例，與脾有關(guān)的病證有40例，與胃有關(guān)的病證有33例，與肺有關(guān)的疾病8例。心肝同病52例，心腎同病29例，心膽同病27例，心脾同病23例，肝腎同病26例，肝膽同病8例，肝脾同病5例，膽胃同病17例，肺胃同病3例，肝肺同病3例。另外，尚有心肝腎同病、肝膽胃同病、心肝肺同病等多臟腑同病者多達(dá)10例。2.2常用藥物統(tǒng)計(jì)主要用到的藥物共計(jì)76種，其中超過(guò)10次以上的藥物有45種，其他藥物21種，按照頻次由高到低依次如表2。3討論

醫(yī)案歷來(lái)是中醫(yī)學(xué)者學(xué)習(xí)和研究的重要內(nèi)容，它不僅記載了各個(gè)臨床醫(yī)家辨證論治、遣方用藥的過(guò)程，而且也反應(yīng)了不同時(shí)代、不同地域、不同醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和用藥規(guī)律。因此，清代醫(yī)家周學(xué)海曾說(shuō)：“宋以后醫(yī)書(shū)，唯醫(yī)案最好看……每部醫(yī)案中，必有一生最得力處，潛心研究，最能汲取眾家之所長(zhǎng)?！苯軐W(xué)大師章太炎先生也指出：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著。欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線(xiàn)索可尋，循此鉆研，事半功倍。”由此可見(jiàn)，醫(yī)案可視作“臨床診療之鐵鏡”，為后世醫(yī)家所蒙求[6]，本研究通過(guò)整理古今醫(yī)家治療失眠癥（不寐）的醫(yī)案，對(duì)其辨證分型、組方用藥規(guī)律進(jìn)行分析討論如下。3.1 失眠癥的證型 失眠癥臨床辨證大致可分為虛證、實(shí)證及虛實(shí)夾雜證三類(lèi)。虛證，多屬心腎兩虛、心脾兩虛、心膽氣虛、心肝血虛以及陰血虧虛、氣血不足等證；實(shí)證，多屬心火亢盛、肝陽(yáng)上亢、膽胃不和、痰火上擾、水濕內(nèi)停、氣滯血瘀等證；虛實(shí)夾雜證多見(jiàn)于心火亢盛，腎水不足；肝郁化火，陰血不足；肝腎虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；陰液虧虛，痰熱阻滯以及肝郁脾虛等證。3.2失眠癥的病因病機(jī)及病位有關(guān)失眠癥的病因很多，但以情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度、久病體虛等內(nèi)傷病岡居多，進(jìn)而引起心、肝、膽、脾、胃、腎的氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，致陽(yáng)不入陰而發(fā)病。其基本病機(jī)以心血虧虛、心虛膽怯、脾氣不足、腎陰虧虛進(jìn)而導(dǎo)致心失所養(yǎng)，或者由心火亢盛、肝郁化火、痰熱上擾、水濕內(nèi)停、胃失和降進(jìn)而導(dǎo)致心神不安兩方面為主。失眠癥的主要病位在心。由于中醫(yī)認(rèn)為心主神明，心神失養(yǎng)，神不守舍而失眠，但是與肝、膽、脾、胃、肺、腎的陰陽(yáng)氣血失調(diào)也有一定的關(guān)系。因此，清代醫(yī)家馮兆張[7]在《馮氏錦囊秘錄》中早有論述：“夫膽為清靜之府，與肝為運(yùn)，以腎為源，當(dāng)其陰陽(yáng)和則開(kāi)合得所，動(dòng)靜合宜，晝得干動(dòng)之功，夜得坤靜之義。若有濁氣，如火如痰者擾之，則不眠，無(wú)清氣，若天若日者，舉之則多眠，更有肺金魄弱，肝魂無(wú)制，寐中而覺(jué)神魂飛揚(yáng)者，更有肝受實(shí)邪，疏泄用事，不能斂納，而致魂歸于肝者，更有心陰虛而不能寐者，更有胃不和而臥不安者，更有腎神下竭，心火上炎，而煩躁不安者，以脈條分，焉有不中病情者乎。”3.3 失眠癥的治法與方藥歷代醫(yī)家對(duì)于失眠癥的治療根據(jù)具體辨證，以補(bǔ)虛瀉實(shí)為主，同時(shí)兼以調(diào)整臟腑陰陽(yáng)、氣血精津，輔以安神定志之法。實(shí)證宜瀉其有余，如清熱瀉火，疏肝解郁，燥濕化痰，消導(dǎo)和中，行氣活血等；虛證宜補(bǔ)其不足，如補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣健脾，滋補(bǔ)肝腎，交通心腎等。實(shí)證日久，氣血耗傷，亦可轉(zhuǎn)為虛證，虛實(shí)夾雜者，治官居攻補(bǔ)兼施。涉及到的治法有20多種：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)心安神；清心養(yǎng)肝，鎮(zhèn)心安神；滋陰降火，鎮(zhèn)心安神；育陰潛陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)心腎；益氣化痰，養(yǎng)心安神；理氣化痰和胃，重鎮(zhèn)寧心安神；清膽和胃，鎮(zhèn)心安神；平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神；柔肝肅肺，安養(yǎng)心神；熄風(fēng)和陽(yáng)，安神定志；潛陽(yáng)育陰，柔肝清肺；柔肝肅肺，養(yǎng)心安神；溫膽和胃，清肺安神等。