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      產(chǎn)后風(fēng)濕病辨治心得

      2016-11-23 07:12:48孟彪高立珍
      關(guān)鍵詞:辨證論治經(jīng)驗(yàn)

      孟彪 高立珍

      【摘 要】 產(chǎn)后風(fēng)濕病多為本虛標(biāo)實(shí),臨床常分為氣血兩虛證、腎陽(yáng)虧虛證、肝腎陰虛證、寒濕痹阻證、瘀血阻滯證,分別采用八珍五藤湯、二鹿湯、增液蠲痹湯、溫經(jīng)蠲痹湯、身痛逐淤湯等經(jīng)驗(yàn)方進(jìn)行治療,取得了較好的效果。

      【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后風(fēng)濕??;辨證論治;經(jīng)驗(yàn)

      產(chǎn)后風(fēng)濕病是指產(chǎn)后發(fā)生的以肢體關(guān)節(jié)肌肉、疼痛、麻木、重著為主要表現(xiàn)的一種疾病?;颊叱R蚴軟?、勞累或天氣變化而使病情加重,并伴畏寒、怕風(fēng),但關(guān)節(jié)部位無(wú)紅腫、變形,且其風(fēng)濕系列檢查指標(biāo)均無(wú)異常[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“產(chǎn)后身痛”范疇,臨床非常常見(jiàn),但在中西醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)中較少系統(tǒng)論述。筆者從事風(fēng)濕病研究20余載,治療本病積累了一些經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將體會(huì)淺析如下。

      1 病因病機(jī)

      本病多屬于本虛標(biāo)實(shí),產(chǎn)時(shí)失血、產(chǎn)傷、難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)等均可致氣血虧虛,肝腎虧損,氣血及肝腎不足是本病發(fā)生的內(nèi)因。當(dāng)今社會(huì),產(chǎn)婦分娩后幾乎都要輸液,冰涼的鹽水或葡萄糖可致寒濕入

      侵;產(chǎn)后居住環(huán)境潮濕,或夏季室內(nèi)空調(diào)溫度過(guò)低、電扇吹風(fēng),產(chǎn)婦易感受風(fēng)、寒、濕邪,是導(dǎo)致本病發(fā)生或加重的重要因素。此外,“產(chǎn)后多瘀”亦是本病的特點(diǎn)之一[2]。

      2 辨證論治

      產(chǎn)后風(fēng)濕病雖以正虛為主,但多虛實(shí)夾雜,故扶正祛邪不可偏廢。當(dāng)本著“勿拘于產(chǎn)后,亦勿忘于產(chǎn)后”的原則,在祛邪的同時(shí),時(shí)刻牢記補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎等法。并應(yīng)注意補(bǔ)而勿滯,滋而不膩,祛風(fēng)除濕勿過(guò)剛燥,活血逐瘀勿傷氣血等原則。

      2.1 氣血兩虛證 癥見(jiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛,酸楚、麻木,時(shí)輕時(shí)重,甚至筋脈拘攣,肌肉瞤動(dòng),或伴有頭暈、心悸、乏力、自汗等癥,舌質(zhì)淡,苔薄白或少苔,脈沉細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血,活血通絡(luò),祛風(fēng)除濕。方用八珍五藤湯[3](趙和平經(jīng)驗(yàn)方)加減。藥用黃芪、黨參、白術(shù)、熟地黃、雞血藤、夜交藤、海風(fēng)藤各30 g,白芍、當(dāng)歸、茯苓、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤各15 g,川芎、炙甘草各10 g。關(guān)節(jié)痛重者,加姜黃、海桐皮各15 g;關(guān)節(jié)拘急、麻木者,加伸筋

      草、桑枝各30 g;汗多者,加仙鶴草、淮小麥

      各60 g;畏寒甚者,加炮附子(先煎)10~15 g,干姜10 g;食少納差者,加生谷芽、生麥芽各30 g。

      按語(yǔ):妊娠養(yǎng)胎及產(chǎn)時(shí)耗傷氣血,均可致氣血虧虛,如此時(shí)風(fēng)、寒、濕諸邪乘虛而入,痹阻經(jīng)脈,肢體、關(guān)節(jié)失溫煦濡養(yǎng),則會(huì)出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛,肢體酸楚、麻木,甚則筋脈拘攣。脾胃為氣血生化之源,故方中用黃芪與四君子湯益氣健脾,使氣血生化有源,四物湯養(yǎng)血活血,血行則風(fēng)自滅,諸藤長(zhǎng)于通經(jīng)入絡(luò),祛風(fēng)濕止痹痛。諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)血,活血通絡(luò),祛風(fēng)除濕之功。

      2.2 腎陽(yáng)虧虛證 癥見(jiàn)關(guān)節(jié)冷痛,屈伸不利,甚則關(guān)節(jié)腫脹積液,畏風(fēng)惡寒,面白無(wú)華,氣短乏力,腰膝酸軟,足跟冷痛,腹脹便溏,或五更泄瀉,舌質(zhì)淡苔白,脈沉細(xì)弱。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng),祛寒除濕,通絡(luò)止痛。方用二鹿湯(趙和平經(jīng)驗(yàn)方)加減。藥用鹿含草、淫羊藿、熟地黃各30 g,白術(shù)、威靈仙各15 g,鹿角、炙川烏、全蝎各10 g。濕重者,加薏苡仁、茯苓各30 g;風(fēng)盛者,加僵蠶、防風(fēng)各

      10 g;寒重者,加制附子、麻黃各10 g;關(guān)節(jié)積液者,加貓爪草、土貝母各15 g;下肢沉重疼痛者,加木瓜、川牛膝各15 g;挾有痰瘀者,加土鱉蟲(chóng)、僵蠶各10 g。

      按語(yǔ):腎為先天之本,衛(wèi)氣之根源,衛(wèi)氣雖源于脾胃,而實(shí)根于腎陽(yáng)。產(chǎn)后往往氣血大傷,如素體陽(yáng)虛者,再感寒濕之邪,如雪上加霜,寒濕凝滯,氣血運(yùn)行受阻,故周身關(guān)節(jié)冷痛,屈伸不利。寒濕之邪流注關(guān)節(jié),輕則腫脹疼痛,重則形成積液。腰膝酸軟,足跟疼痛,五更泄瀉等均為腎陽(yáng)虛衰,溫煦功能減退所致。方中鹿角、鹿含草、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng),熟地黃滋補(bǔ)腎陰,川烏祛風(fēng)除濕,散寒定痛,威靈仙、全蝎善走,通行十二經(jīng)絡(luò),白術(shù)健脾以強(qiáng)后天之本,以絕生濕之源,且能助運(yùn)化以促進(jìn)藥物的吸收。諸藥合用,以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主,先后天并調(diào),對(duì)腎陽(yáng)不足,寒邪明顯的產(chǎn)后風(fēng)濕痹痛多有良效。

      2.3 肝腎陰虛證 癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛麻木,入夜尤甚,關(guān)節(jié)屈伸不利,筋脈拘攣,腰膝酸軟,活動(dòng)量大后癥狀加劇,形體多瘦弱,或伴有心煩,口干,頭暈耳鳴,失眠多夢(mèng),煩躁盜汗,手足煩熱,便秘尿赤,舌質(zhì)紅苔薄或少,脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰增液,蠲痹通絡(luò)。方用增液蠲痹湯(趙和平經(jīng)驗(yàn)方)加減。藥用生地黃、玄參、麥冬、石斛、海桐皮、桑枝各30 g,當(dāng)歸、姜黃、絡(luò)石藤、陳皮各15 g,鹿角10 g。上肢關(guān)節(jié)疼痛者,加桂枝、海桐皮各15 g;痛甚者,加酸棗仁、延胡索各30 g;口干喜飲者,加黨參、五味子各10 g;盜汗者,加龍骨、牡蠣、浮小麥各30 g;耳鳴甚者,加磁石30 g,石菖蒲10 g;腎陰虛甚者,加龜板、鱉甲各10 g;腹脹者,加砂仁、白豆蔻各10 g。

      按語(yǔ):此類(lèi)患者多素體陰虛或久用祛風(fēng)除濕香燥之品耗傷陰液。女子以肝為先天,體陰而用陽(yáng)。產(chǎn)后傷陰耗血,肝腎同源,肝陰不足腎陰亦衰,筋脈、肌肉、臟腑皆失其濡養(yǎng),故關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,筋脈拘急,晝輕而夜甚;腰為腎之府,腎開(kāi)竅于耳與二陰,腎陰虧虛,則腰膝酸軟,頭暈耳鳴,便干溺赤;舌質(zhì)紅,苔薄少,脈虛數(shù)或細(xì)數(shù)皆陰虛內(nèi)熱之征。方中麥冬、石斛養(yǎng)陰增液,濡潤(rùn)經(jīng)脈,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,姜黃、海桐皮、桑枝、絡(luò)石藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò),鹿角溫腎助陽(yáng)以柔化陰,陳皮理氣,防止諸陰藥滋膩,陰液得充,經(jīng)脈得養(yǎng),則痹證自除。

      2.4 寒濕痹阻證 癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)腫脹,重著、酸痛,屈伸不利,肌膚麻木,下肢為甚,倦怠乏力,脘痞腹脹,食少納呆,大便溏而不爽,畏寒肢冷,舌質(zhì)淡,苔白滑,脈細(xì)弱或濡緩。治宜溫經(jīng)散寒,健脾祛濕,活血通絡(luò)。方用溫經(jīng)蠲痹湯[4](路志正經(jīng)驗(yàn)方)。藥用生黃芪、老鸛草各30 g,當(dāng)歸、桂枝、白芍、桑寄生各15 g,炒白術(shù)、茯苓、附子、防風(fēng)、紅花、甘草各10 g。風(fēng)濕盛者,加絡(luò)石藤15 g,甚則加炙川烏、炙草烏各6 g;膝痛者,加川牛膝、松節(jié)各15 g;上肢痛重者,加桑枝30 g、姜黃20 g;下肢沉重者,加薏苡仁30 g、防己10 g;脘痞腹脹納呆者,加枳殼、桔梗、木香各10 g。

      按語(yǔ):產(chǎn)后氣血虧虛,再感寒濕之邪,故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)重著酸楚,肌膚麻木,肢體屈伸不利等癥。濕性趨下,故腫脹、疼痛諸癥多以下肢為甚。方中當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣養(yǎng)血,白術(shù)、茯苓健脾祛濕,以強(qiáng)后天之本,桂枝、附子溫經(jīng)散寒止痛,防風(fēng)、桑寄生、老鸛草祛風(fēng)通絡(luò),紅花、白芍、甘草活血緩急止痛。

      2.5 瘀血阻滯證 癥見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉脹痛或刺痛,多痛有定處,四肢關(guān)節(jié)屈伸不利,按之痛甚,常在夜間加重,惡露量少,色紫夾血塊,小腹疼痛拒按,舌質(zhì)紫暗,苔薄白,脈弦澀或細(xì)弱。治宜活血化瘀,通絡(luò)止痛。方用身痛逐瘀湯加減。藥用秦艽、當(dāng)歸、川牛膝各15 g,川芎、桃仁、紅花、羌活、五靈脂、香附、地龍各10 g,沒(méi)藥、甘草各6 g。關(guān)節(jié)冷痛,得熱痛減者,加附子10 g,桂枝15 g,以溫經(jīng)散寒止痛;關(guān)節(jié)紅腫熱痛,身體重著麻木,舌苔黃膩者,加土茯苓60 g,防己10 g,以清熱利濕;身痛較甚,脈絡(luò)青紫者,加土鱉蟲(chóng)10 g,雞血藤30 g,以活血通絡(luò);病久氣虛,動(dòng)則汗出者,加黃芪30 g,紅參10 g,仙鶴草60 g等,以益氣扶正。

      按語(yǔ):產(chǎn)后惡露不下,余血未盡,瘀血留滯于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)之間,氣血運(yùn)行不暢,則遍身關(guān)節(jié)肌肉疼痛。方中秦艽、羌活祛風(fēng)除濕,桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、五靈脂養(yǎng)血活血,沒(méi)藥、香附行氣血,止疼痛,川牛膝、地龍通經(jīng)絡(luò)而利關(guān)節(jié),甘草調(diào)和諸藥。本方有較強(qiáng)的活血止痛作用,對(duì)于證屬瘀血阻滯者,效果較佳。

      本病臨床多見(jiàn),雖然患者異常痛苦,但化驗(yàn)指標(biāo)多無(wú)異常,因而常被醫(yī)者及患者家屬所忽視??诜兴幹委熓且环N比較有效的方法,在臨床中,也常配合灸法(如灸關(guān)元、神闕、足三里等)、塌漬療法及熏蒸療法等,常能明顯提高療效[5-7]。

      3 病案舉例

      患者,女,25歲,2015年11月28日初診。患者訴雙手近指、掌指、后背、腰脊、足跟等多關(guān)節(jié)疼痛、酸楚伴麻木感已有2年之久,曾在某醫(yī)院查紅細(xì)胞沉降率、抗鏈球菌溶血素“O”、C-反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子等未見(jiàn)異常。經(jīng)多方治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。病起于產(chǎn)后1個(gè)月用涼水洗衣服,癥狀時(shí)輕時(shí)重,偶有頭暈、心悸,平時(shí)乏力、食少納差,腹脹,自汗較多,畏風(fēng)寒,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。證屬氣血虧虛,寒濕痹阻。治宜益氣養(yǎng)血,活血通絡(luò),祛風(fēng)除濕。方用八珍五藤湯加減,藥用黃芪30 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、川芎10 g、黨參30 g、

      白術(shù)15 g、茯苓15 g、炙甘草10 g、雞血藤30 g、

      夜交藤30 g、海風(fēng)藤15 g、桂枝15 g、生姜10 g、大棗15 g、炮附子10 g。7劑,水煎服,每日1劑。

      2015年12月6日二診,患者諸關(guān)節(jié)疼痛及畏寒減輕,汗出減少,食欲仍差,時(shí)有腹脹,舌脈同前。上方去附子、海風(fēng)藤,加砂仁10 g、白豆蔻10 g。7劑,水煎服,每日1劑。

      之后以上方加減共服藥28劑,諸癥基本消失。繼服養(yǎng)血定痛丸(院內(nèi)制劑,由黃芪、當(dāng)歸、鹿銜草、雞血藤等組成)3瓶,每次10 g,每日3次,飯后服。半年后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

      按語(yǔ):患者體瘦面黃,平素體弱,產(chǎn)后氣血更虧,因年輕不知調(diào)養(yǎng)保護(hù),受涼后而致風(fēng)濕發(fā)作,因各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均屬正常,西醫(yī)亦無(wú)良藥。從患者體質(zhì)與癥狀判斷,當(dāng)屬氣血兩虛,寒濕痹阻證。因患者納差腹脹,故去青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等,以減輕對(duì)胃的刺激;因患者汗出畏寒,當(dāng)屬陽(yáng)氣虛衰,失其固護(hù),故合以桂枝加附子湯以溫陽(yáng)固表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。二診寒減汗收,但仍胃口不開(kāi),故加砂仁、白豆蔻以理氣助運(yùn)?;颊甙Y狀緩解后不愿再服湯劑,以養(yǎng)血定痛丸鞏固,其法亦不外乎益氣養(yǎng)血,通絡(luò)止痛。

      4 參考文獻(xiàn)

      [1] 王玉明.對(duì)產(chǎn)后風(fēng)濕癥的認(rèn)識(shí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,1(1):54-56.

      [2] 王淑靜,婁玉鈐.婁多峰“虛邪瘀”理論與產(chǎn)后痹[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2014,3(5):49-51.

      [3] 孟彪,高立珍,趙和平.趙和平治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:97.

      [4] 王承德,沈丕安,胡蔭奇.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].

      2版.北京:第人民衛(wèi)生出版社,1996:486.

      [5] 王淑靜,張勝富.中醫(yī)藥治療產(chǎn)后痹的研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(9):76-80.

      [6] 石亮,高蓉,衣蕾.吉海旺教授辨治產(chǎn)后痹的經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(3):57-59.

      [7] 謝麗紅,劉維,吳沅皞.劉維教授治療產(chǎn)后痹舉隅[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2015,4(5):45-47.

      收稿日期:2016-04-12;修回日期:2016-05-27

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