王曉川

典型病例

男性患兒足月出生后接種卡介苗。2個(gè)月后患兒肺炎住院，同時(shí)發(fā)現(xiàn)卡介苗接種部位化膿，同側(cè)腋下鴿蛋大小包塊。患兒發(fā)熱，咳嗽。查血常規(guī)白細(xì)胞25×109/L，中性粒細(xì)胞占80%。胸片顯示雙肺多發(fā)病灶?；純簽榈诙?，數(shù)年前患兒哥哥因出生后反復(fù)肺炎，8個(gè)月不治夭折。該患兒可能患何種疾病？

患兒經(jīng)進(jìn)一步免疫功能檢查，確診為原發(fā)性免疫缺陷病（慢性肉芽腫?。窝?，卡介苗感染。

何為原發(fā)性免疫缺陷病

原發(fā)性免疫缺陷病是指人體先天性免疫系統(tǒng)的器官、細(xì)胞及分子等構(gòu)成存在缺陷，免疫反應(yīng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致一種或多種免疫功能缺損的病癥。

原發(fā)性免疫缺陷病種類繁多，目前已知的至少有200種。人群當(dāng)中的發(fā)病率尚不清楚，其表現(xiàn)可輕可重，有的甚至終身無癥狀。少數(shù)國家的不完全統(tǒng)計(jì)，人群中發(fā)病率為1/3000～1/500。

上述患兒是原發(fā)性免疫缺陷病中的一種，稱之為慢性肉芽腫病，是由于中性粒細(xì)胞氧化功能缺陷所致。

原發(fā)性免疫缺陷病發(fā)生的原因

從已知的原發(fā)性免疫缺陷病看，大多是控制人體免疫組分的基因異常突變所致。這些異常突變可以是遺傳獲得的，也可以是新發(fā)生的突變造成的。

【你需要了解的幾個(gè)問題】

（1）目前認(rèn)為原發(fā)性免疫缺陷病少見，但實(shí)際上許多并沒有被診斷出來。

（2）原發(fā)性免疫缺陷病是先天性疾病。

（3）原發(fā)性免疫缺陷病可以有家族史，也可以沒有。

【大眾常見誤區(qū)解讀】

1.原發(fā)性免疫缺陷病太罕見，與我的孩子無關(guān)？

再罕見的疾病都可能發(fā)生在我們每個(gè)人身上。此外人類原發(fā)性免疫缺陷病只有半個(gè)多世紀(jì)的歷史，原發(fā)性免疫缺陷病的種類繁多，大多在我國還沒有被普遍認(rèn)識。就單一一種原發(fā)性免疫缺陷病而言，人群中發(fā)病率可能很低，比如說50萬～100萬人中有一例，但數(shù)百種累計(jì)起來就并不罕見了。

2.我們夫妻家族中從來沒有這種疾病，孩子也不可能有。

大部分已知的原發(fā)性免疫缺陷病是具有遺傳性的，但并不意味著家族中一定會有這種疾病發(fā)生。這其中的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，一是遺傳本身的類型多樣，比如完全可以由父母攜帶異?；蚨话l(fā)病，這是因?yàn)樗麄兏饔幸粋€(gè)正?；蚩梢詮浹a(bǔ)，而他們都將異?；騻鹘o孩子，孩子沒有正?；騺韽浹a(bǔ)不足，就會發(fā)病;二是基因突變也可以是胚胎、受精卵時(shí)期新發(fā)生的;三是以往家族中有這樣的病例，只是過去的醫(yī)療條件還不能診斷清楚。因此，當(dāng)診斷為原發(fā)性免疫缺陷病后應(yīng)向醫(yī)生仔細(xì)咨詢這種疾病的遺傳特點(diǎn)，而不是通過簡單的常識來判斷。

原發(fā)性免疫缺陷病的臨床表現(xiàn)與診斷

原發(fā)性免疫缺陷病的種類多，臨床表現(xiàn)也多樣，診斷起來需要的醫(yī)學(xué)手段也各不相同。

臨床表現(xiàn)

盡管原發(fā)性免疫缺陷病的臨床表現(xiàn)多樣，但常見的原發(fā)性免疫缺陷病也有一定臨床特點(diǎn)可以幫助我們早期識別。根據(jù)美國疾病控制中心和JMF原發(fā)性免疫缺陷病基金會的建議，出現(xiàn)以下10個(gè)警示癥狀應(yīng)予以重視，需要排除原發(fā)性免疫缺陷病的可能。

（1）1年8次以上中耳炎;

（2）1年2次以上嚴(yán)重鼻竇炎;

（3）使用抗生素2個(gè)月以上治療感染效果不佳;

（4）1年2次以上肺炎;

（5）嬰兒體重增加過緩或生長過慢;

（6）反復(fù)皮膚或深部組織膿腫;

（7）1歲以后持續(xù)存在鵝口瘡或皮膚真菌感染;

（8）只有靜脈使用抗生素才能清除感染;

（9）2次或以上深部組織感染;

（10）有原發(fā)性免疫缺陷病家族史。

如果簡單概括起來上述十項(xiàng)表現(xiàn)就是，反復(fù)或較嚴(yán)重的感染，常規(guī)治療效果不理想，此外就是有家族原發(fā)性免疫缺陷病史。

值得一提的是，上述情況僅僅是針對一些嚴(yán)重的和人類較早認(rèn)識的原發(fā)性免疫缺陷病所制定的易于觀察的標(biāo)準(zhǔn)。近十幾年科學(xué)飛速發(fā)展，上百種新的原發(fā)性免疫缺陷病被發(fā)現(xiàn)，許多在國內(nèi)還沒有被診斷過，臨床表現(xiàn)也輕重不一。有些患者如果不發(fā)病，與正常人完全一樣。許多也沒有家族遺傳史。

因此，當(dāng)患兒出現(xiàn)感染等表現(xiàn)，但超出一般孩子的感染特點(diǎn)時(shí)都應(yīng)注意排除原發(fā)性免疫缺陷病的可能。比如患兒感染后病情發(fā)展迅速，甚至危及生命，或感染后遷延不愈等。除了感染外，其他還有就是嚴(yán)重的、難以控制的過敏癥，使用滅活疫苗后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，都應(yīng)進(jìn)行免疫狀況的評估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的原發(fā)性免疫缺陷病。

診斷

原發(fā)性免疫缺陷病的診斷目前在國內(nèi)還存在一定困難，原因是一般醫(yī)院里還沒有設(shè)置臨床免疫科，缺少?？漆t(yī)生。只有極少數(shù)幾個(gè)大城市有一定的條件對原發(fā)性免疫缺陷病能較為全面地實(shí)施診斷。

原發(fā)性免疫缺陷病的診斷除了根據(jù)患兒的上述病史和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)外，對實(shí)驗(yàn)室的檢查依賴較強(qiáng)。

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中，血常規(guī)很重要，可以比較容易地幫助識別一些重要的免疫細(xì)胞數(shù)量的異常。如果多次發(fā)生中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)少于1.0×109/L，應(yīng)注意粒細(xì)胞缺乏癥的可能;淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)持續(xù)少于0.8×109，應(yīng)注意是否存在T淋巴細(xì)胞減少的免疫缺陷病。嬰幼兒期持續(xù)而且難以恢復(fù)的血小板減少，應(yīng)結(jié)合臨床和其他檢查排除特殊的免疫缺陷綜合征。

另一個(gè)是常規(guī)免疫功能評價(jià)。包括淋巴細(xì)胞亞群的檢測，可以幫助確定一些淋巴細(xì)胞減少或缺如的免疫缺陷病;免疫球蛋白測定可幫助診斷體液免疫缺陷病;補(bǔ)體活性（CH50）和含量測定可以幫助診斷補(bǔ)體缺陷病。

上述實(shí)驗(yàn)室檢查一般三級甲等醫(yī)院都能完成，但對許多原發(fā)性免疫缺陷病的診斷還是無能為力。進(jìn)一步的檢查需要根據(jù)患兒的疾病特點(diǎn)進(jìn)行針對性的免疫細(xì)胞的功能性檢測，如對中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能的檢測，因?yàn)橛行┘膊∶庖呓M分的數(shù)量雖然正常，功能卻異常。

對于許多原發(fā)性免疫缺陷病要真正明確病因還需進(jìn)行基因檢測，目前只能在極少數(shù)醫(yī)院進(jìn)行?；驒z測的目的除了對疾病的診斷進(jìn)一步明確，并有利于指導(dǎo)治療和預(yù)測治療結(jié)果外，還有利于指導(dǎo)患兒家族成員的優(yōu)生優(yōu)育，避免再次出現(xiàn)原發(fā)性免疫缺陷病的患兒。

【你需要了解的幾個(gè)問題】

（1）原發(fā)性免疫缺陷病的常見警示癥狀。

（2）原發(fā)性免疫缺陷病種類多，表現(xiàn)多樣。

（3）原發(fā)性免疫缺陷病的表現(xiàn)貌似與其他感染一樣，但本質(zhì)上存在自身免疫缺陷，因此表現(xiàn)更重。

（4）目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院還沒有能力明確診斷原發(fā)性免疫缺陷病。應(yīng)尋求臨床免疫專業(yè)醫(yī)師幫助確診。

（5）應(yīng)盡量進(jìn)行基因檢測，以利于治療和預(yù)后的判斷以及家族的優(yōu)生優(yōu)育。

【大眾常見誤區(qū)解讀】

1.都是肺炎發(fā)燒，為什么只有我的孩子越治越重？

免疫出了問題一般都是通過其他系統(tǒng)表現(xiàn)出來的，因?yàn)槊庖叩幕緲?gòu)成—細(xì)胞和分子我們?nèi)庋劭床灰娒恢Ｗ畛Ｒ姷谋憩F(xiàn)是感染，最多的是肺炎。免疫正常和免疫有缺陷的孩子都可能發(fā)生肺炎，而且起初并無不同，只是有免疫缺陷的孩子肺炎一是比較重，治療起來困難，甚至越治越重;二是容易反復(fù)發(fā)生。因此，當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)該注意進(jìn)行免疫力的相關(guān)檢查，找出可能存在免疫缺陷的情況。

2.接種卡介苗后全身嚴(yán)重卡介苗感染，一定是醫(yī)生或者疫苗有問題嗎？

時(shí)常會有接種疫苗后發(fā)生嚴(yán)重疫苗感染的情況，發(fā)生這種情況的比例可能是十萬分之一或者更少。若某個(gè)孩子接種卡介苗后發(fā)生卡介苗感染，人們通常會認(rèn)為是疫苗出了問題，也有家長會怪接種醫(yī)生技術(shù)不過關(guān)。這當(dāng)然是問題的一個(gè)方面，但當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)—全身的卡介苗感染時(shí)，更有可能是孩子本身的免疫就存在缺陷。只有同時(shí)兼顧上述幾方面的原因?qū)ふ也趴赡苷业秸嬲脑虿⒂行е委煛?/p>

預(yù)防接種是預(yù)防嚴(yán)重傳染性疾病的必要手段，每個(gè)孩子都應(yīng)該按照要求進(jìn)行接種。但存在原發(fā)性免疫缺陷病的兒童接種應(yīng)該有所禁忌，基本的原則是不能接種活疫苗。遺憾的是對于每個(gè)剛出生的孩子，目前我國還不能立即診斷其是否患有原發(fā)性免疫缺陷病，這就難免會有部分存在原發(fā)性免疫缺陷病的孩子被接種卡介苗等活疫苗，接種后發(fā)生嚴(yán)重疫苗感染的可能性明顯增多。

3.為什么我的孩子總是生病？我要給孩子多吃點(diǎn)營養(yǎng)保健品！

孩子總是生病，在少數(shù)孩子身上時(shí)有發(fā)生。遇到這種情況，民間或老百姓會認(rèn)為孩子的抵抗力差。這一點(diǎn)原則上是沒有錯(cuò)的。但盲目地去使用各種號稱能提高抵抗力的營養(yǎng)保健品就不對了。首先，這些營養(yǎng)保健品的效果大多并未得到科學(xué)的證實(shí)。第二，免疫的環(huán)節(jié)很多不是吃些所謂籠統(tǒng)的“提高免疫力”的東西就會達(dá)到效果的，這樣可能給孩子造成不必要的損害以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。條件許可最好能請臨床免疫科醫(yī)生進(jìn)行評估，做到“對癥下藥”。

4.醫(yī)生說我的孩子有原發(fā)性免疫缺陷病，要做基因檢測，做不做無所謂。

這個(gè)觀點(diǎn)是非常錯(cuò)誤的。如果一種疾病可以通過基因檢測診斷，那么基因檢測是十分必要的，而且不光是患兒本身的基因檢測，如果發(fā)現(xiàn)問題，家族相關(guān)成員也應(yīng)該進(jìn)行檢測。一方面，有助于明確疾病的本質(zhì)，有利于選擇正確的治療方法，對疾病的預(yù)后有一個(gè)較為清晰的了解;另一方面，知道基因問題之后，如果家族中有異常者生育時(shí)，可以利用現(xiàn)在已經(jīng)具備的產(chǎn)前診斷技術(shù)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，避免再次生育患病的孩子。時(shí)有因忽視這個(gè)問題而再次生育罹患原發(fā)性免疫缺陷病的孩子。這既不利于優(yōu)生優(yōu)育，也會給家長造成極大的負(fù)擔(dān)。

原發(fā)性免疫缺陷病的治療

原發(fā)性免疫缺陷病因種類繁多，缺陷涉及的免疫組分不同，不僅僅臨床表現(xiàn)不一樣，治療的方法也存在很大區(qū)別。

原發(fā)性免疫缺陷病的治療一方面是針對免疫缺陷的治療，如體液免疫缺陷使用靜脈丙種球蛋白替代治療;一些細(xì)胞因子和免疫制劑的使用補(bǔ)充和刺激免疫缺陷的不足。另一方面是針對感染或所發(fā)病癥的治療。許多原發(fā)性免疫缺陷病需要預(yù)防感染用藥。一些類型的原發(fā)性免疫缺陷病可以通過干細(xì)胞移植進(jìn)行根治。

【你需要了解的幾個(gè)問題】

（1）原發(fā)性免疫缺陷病絕大部分可以有效控制病癥，并能基本正常成長、學(xué)習(xí)和工作。

（2）一些原發(fā)性免疫缺陷病治療是一個(gè)長期的過程。

（3）一般原發(fā)性免疫缺陷病需要長期隨訪。

（4）許多原發(fā)性免疫缺陷病需要長期預(yù)防性用藥。

（5）部分原發(fā)性免疫缺陷病可以進(jìn)行干細(xì)胞移植。

【大眾常見誤區(qū)解讀】

1.原發(fā)性免疫缺陷病都是十分嚴(yán)重的。

這種觀點(diǎn)不完全正確，不是所有的原發(fā)性免疫缺陷病都十分嚴(yán)重，一些原發(fā)性免疫缺陷病如果沒有發(fā)生特殊的感染與正常人完全一樣。如有的人的免疫缺陷對結(jié)核菌易感，如果沒有感染結(jié)核菌就完全正常。也有的原發(fā)性免疫缺陷可以完全沒有癥狀，也不需要特殊治療。如嬰兒暫時(shí)性低丙種球蛋白血癥，一些選擇性IgA缺陷的病人。

2.原發(fā)性免疫缺陷病是無法治療的。

大部分原發(fā)性免疫缺陷病都是可治的，甚至部分可以根治。占原發(fā)性免疫缺陷病一半的體液免疫缺陷，通過每月定期使用靜脈丙種球蛋白，可維持健康狀態(tài)，基本正常地生長發(fā)育、學(xué)習(xí)、工作及結(jié)婚生育健康的孩子。其他許多種類的原發(fā)性免疫缺陷病都有一定的治療手段。近年來國內(nèi)逐漸開展的干細(xì)胞移植，也可使部分原發(fā)性免疫缺陷病得到根治。

3.所有的原發(fā)性免疫缺陷病都可以進(jìn)行干細(xì)胞移植治療。

這個(gè)觀點(diǎn)不完全正確，一般涉及T細(xì)胞缺陷和吞噬細(xì)胞缺陷的患者，適合進(jìn)行干細(xì)胞移植術(shù)。目前為止，單純性B細(xì)胞缺陷也就是體液免疫缺陷者干細(xì)胞移植的效果是不好的。有些甚至加重病情。

4.原發(fā)性免疫缺陷病患者的感染與其他感染者在使用抗生素治療時(shí)是一樣的。

有感染使用抗生素的原則是一樣的，但由于患者本身存在缺陷，要求使用的抗生素最好以殺菌為主。另外，使用時(shí)間也要延長，部分患者還要預(yù)防性使用抗生素。

原發(fā)性免疫缺陷病的預(yù)后

原發(fā)性免疫缺陷病的預(yù)后越來越好，只要早期診斷，正規(guī)治療，體液免疫缺陷病中的大部分疾病都可以得到很好的控制。隨著治療方法的不斷進(jìn)步，其他種類的免疫缺陷病預(yù)后也逐步改善。

【大眾常見誤區(qū)解讀】

原發(fā)性免疫缺陷病的孩子長不大。

這個(gè)觀點(diǎn)是不正確的，國內(nèi)從1980年代開始研究和治療嚴(yán)重的原發(fā)性免疫缺陷病，許多患者已經(jīng)長大成人，甚至結(jié)婚生子。年長者已經(jīng)30多歲。國外的一些患者已經(jīng)年屆古稀。輕癥原發(fā)性免疫缺陷病，有些可以不需治療，甚至與無免疫缺陷者一樣。即便重癥聯(lián)合免疫缺陷病患者，也可通過干細(xì)胞移植得到根治。

另外，這里還要提醒大家的是，由于國內(nèi)能有效診斷原發(fā)性免疫缺陷病的醫(yī)院還十分有限。當(dāng)懷疑存在原發(fā)性免疫缺陷病時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)至有能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診并制定診療計(jì)劃。確診為原發(fā)性免疫缺陷的患者應(yīng)定期隨訪。定期隨訪的時(shí)間從1個(gè)月到6個(gè)月不等，由醫(yī)生依據(jù)病情控制的穩(wěn)定狀況確定。

由于這類疾病專業(yè)性較強(qiáng)，大眾的知曉度比較差，因此患者及家屬被診斷此病時(shí)往往很難理解這類疾病的性質(zhì)，需要有一個(gè)逐步認(rèn)識的過程，出現(xiàn)問題時(shí)應(yīng)保持與臨床免疫?？漆t(yī)生充分交流，避免從社會或網(wǎng)絡(luò)上獲得一些片面的知識、產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)識而影響疾病的治療。