中國公立醫(yī)院院長職業(yè)化的思考

張曉燕，倪春霞

（武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，湖北武漢430072）

公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，也就是國家出資舉辦的醫(yī)院，所有權(quán)屬于國家。為了更好地維護(hù)人民健康權(quán)益，中國公立醫(yī)院正不斷探索著改革之路。在眾多公立醫(yī)院改革措施之中，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］20號）中提到的公立醫(yī)院要“探索建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)”無疑是最吸引眼球的措施之一。

關(guān)于“職業(yè)化”的概念，學(xué)術(shù)上普遍采用的是布朗德士（Brandeis，1933）的論述，“職業(yè)化是指為了從事某一職業(yè)，任職者必須進(jìn)行的以智能為特質(zhì)的上崗前訓(xùn)練，獲取知識和某些擴(kuò)充的學(xué)問，與純粹的技能不同”[1]。為了使有限的資源優(yōu)化配置，在市場經(jīng)濟(jì)的條件下實現(xiàn)利益最大化，必須要有一個專業(yè)的系統(tǒng)性的職業(yè)團(tuán)隊，才能在不斷發(fā)展的市場經(jīng)濟(jì)條件下得到長足發(fā)展。雖然多年前就有人提出醫(yī)院院長職業(yè)化問題，但是時至今日多數(shù)人還是認(rèn)為醫(yī)院院長應(yīng)該由醫(yī)院技術(shù)骨干或者學(xué)科帶頭人發(fā)展而來，對職業(yè)化醫(yī)院院長的關(guān)注較少，認(rèn)可程度也較低。

關(guān)于中國公立醫(yī)院院長職業(yè)化的相關(guān)研究成果比較少。汪寶林（2009）等人認(rèn)為中國公立醫(yī)院改革中的關(guān)鍵是院長職業(yè)化的問題，并且對北京和上海的改革特點進(jìn)行比較分析[2]。薛強（2010）等人通過將國外醫(yī)院與中國醫(yī)院院長職業(yè)化的情況進(jìn)行比較分析，得出了中國醫(yī)院院長職業(yè)化勢在必行的結(jié)論[3]。曾建國（2010）等人認(rèn)為目前中國公立醫(yī)院院長存在著官員化、技術(shù)化、二元化和低水平化等問題，提出了轉(zhuǎn)變觀念、改革選拔機制、建立法人治理結(jié)構(gòu)和拓展院長職業(yè)化管理教育等對策[4]。楊學(xué)偉（2010）等人提出了在新醫(yī)改背景下對公立醫(yī)院院長職業(yè)化程度與社會責(zé)任關(guān)系的研究思路[5]。通過以上分析可以看到，中國公立醫(yī)院院長職業(yè)化問題已經(jīng)引起了學(xué)界的關(guān)注，但是現(xiàn)有的研究都是從宏觀的角度進(jìn)行的，缺少從微觀的公立醫(yī)院角度出發(fā)進(jìn)行的研究。每家醫(yī)院的具體情況不同，如果只從宏觀角度進(jìn)行研究顯然是不科學(xué)的，因此本文將從微觀角度對公立醫(yī)院院長職業(yè)化的相關(guān)問題進(jìn)行研究。

一、公立醫(yī)院是否都要實行院長職業(yè)化

現(xiàn)有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和研究成果都有力地證明，中國公立醫(yī)院院長職業(yè)化程度整體偏低，這樣的人員配置已經(jīng)很難應(yīng)對市場經(jīng)濟(jì)所帶來的各種沖擊和挑戰(zhàn)。所以，國家從戰(zhàn)略高度制定了多項促進(jìn)公立醫(yī)院院長職業(yè)化的政策。但是，無論是統(tǒng)計數(shù)據(jù)還是國家制定的政策，反映的只是宏觀層面的情況。作為微觀層面的某一特定公立醫(yī)院而言，院長職業(yè)化的實行與否，還是要根據(jù)自身的實際情況進(jìn)行選擇。

院長職業(yè)化的本質(zhì)就是在醫(yī)院引入職業(yè)經(jīng)理人，而職業(yè)經(jīng)理人的引入則源于醫(yī)院的管理能力缺口。正如現(xiàn)代企業(yè)成長理論的奠基人彭羅斯所說，管理的質(zhì)量及其對未來計劃的能力決定了企業(yè)在競爭中的成長速度，管理是成長過程中的加速器也是制動器[6]。如圖1所示，在醫(yī)院建立和發(fā)展初期，醫(yī)院的規(guī)模小，成長快，經(jīng)營的業(yè)務(wù)簡單，管理成本較低。普通臨床醫(yī)生出身的醫(yī)院院長的管理能力足以滿足醫(yī)院管理的日常需要。但當(dāng)醫(yī)院成長到A階段后，醫(yī)院規(guī)模逐漸擴(kuò)大，具有相對復(fù)雜的經(jīng)營業(yè)務(wù)和管理職能，對管理者的要求逐漸增加（如圖中“管理能力需求”曲線所示），臨床醫(yī)生出身的醫(yī)院院長的管理能力往往是經(jīng)驗，無法滿足醫(yī)院不斷增長的管理需要（如圖中“管理能力供給”曲線所示），這個“管理能力需求”與“管理能力供給”之間的缺口就是“管理能力缺口”。在醫(yī)院不斷發(fā)展和壯大的過程中，這種需要和供給不滿足的情況會越來越嚴(yán)重。因此，醫(yī)院需要專業(yè)化的管理人員，即以職業(yè)院長來彌補醫(yī)院成長過程中出現(xiàn)的“管理能力缺口”，通過不同專業(yè)人員的優(yōu)化合理分工實現(xiàn)保證管理效率、緩解管理壓力的目的。

（圖1） 組織成長與管理能力缺口

作為微觀層面的公立醫(yī)院在進(jìn)行院長職業(yè)化的決策的時候，更多的是應(yīng)該考慮本醫(yī)院所處的成長階段。如果醫(yī)院處于發(fā)展的初期，這個時候管理能力可以滿足醫(yī)院日常管理的需要，則可以暫時不進(jìn)行醫(yī)院院長職業(yè)化，這樣更有利于節(jié)約組織內(nèi)部的資源。如果在該階段盲目跟風(fēng)，急于完成醫(yī)院院長職業(yè)化，則可能導(dǎo)致醫(yī)院各種資源的浪費，并且最終影響到醫(yī)院的成長。同理，如果醫(yī)院已經(jīng)處于較為成熟的階段，此時再不進(jìn)行院長職業(yè)化則可能導(dǎo)致管理混亂，嚴(yán)重影響到醫(yī)院運行的效率。綜上所述，雖然公立醫(yī)院院長職業(yè)化是總體趨勢，但并不是每一所醫(yī)院都要現(xiàn)在就進(jìn)行院長職業(yè)化。

二、實現(xiàn)公立醫(yī)院院長職業(yè)化的時機

醫(yī)院實行院長職業(yè)化的判定標(biāo)準(zhǔn)在于該醫(yī)院的成長階段。那么，如何確定醫(yī)院所處的成長階段，或者換句話說，公立醫(yī)院院長實現(xiàn)職業(yè)化的時機怎樣把握，這就需要對醫(yī)院的組織成熟度進(jìn)行測量。

（一）組織成熟程度的劃分

組織的成熟程度由低到高可以劃分為五個等級：第一個等級為謀生型，該階段的組織最缺乏成熟度，缺乏對組織日常工作的良好管理；第二等級是榮譽型，處于該級別組織的成員的工作，往往是上傳下達(dá)，按照簡單并且明確的上級命令來進(jìn)行工作；第三個等級是壓力型，該級別的組織已經(jīng)發(fā)展到了相對成熟的階段，生存能力和反應(yīng)能力較強，但這種反應(yīng)幾乎完全是被動的；第四個等級為開拓型，這一類的組織幾乎沒有生存壓力，已經(jīng)處于市場競爭中的主動地位；第五個等級是事業(yè)型，該級別是組織成熟度的最高級，組織的各項工作都能夠良好地運轉(zhuǎn)[7]。

（二）組織成熟程度的評價

對組織成熟程度進(jìn)行評價的首要工作是構(gòu)建合理的評價指標(biāo)體系。首先，外部專家和內(nèi)部員工共同選擇確定評價指標(biāo)；其次，明確相應(yīng)的評價尺度。劉成明（2003）等對組織成熟程度具體評價指標(biāo)和尺度的選擇已有詳細(xì)的描述[7]，本文對此不再贅述。各個醫(yī)院通過內(nèi)外部專家合作，結(jié)合自己醫(yī)院的具體情況和特色，運用科學(xué)合理的方法建立一個完整的、符合自身要求的指標(biāo)評價體系。在完成組織成熟度評價指標(biāo)體系構(gòu)建之后，就可以通過相應(yīng)的賦值計算，從而判定組織的成熟程度。具體計算方法如下：

1．按照評價尺度對各個評價指標(biāo)進(jìn)行估值。估值可以由外部專家和組織內(nèi)部成員采用打分法的形式共同進(jìn)行，并且給予各個評估參與方不同的權(quán)重，采用加權(quán)平均的方法計算出某一指標(biāo)的加權(quán)平均值作為該評價指標(biāo)的評估值。

2．計算組織能力值。當(dāng)評估指標(biāo)的個數(shù)為2n（n=N）時，將所有評估值按升序排列后得到一個a1，a2，…，a2n的數(shù)列，則

當(dāng)評估指標(biāo)的個數(shù)為2n+1（n=N）時，將所有評估值按升序排列后得到一個a1，a2，…，a2n，a2n+1的數(shù)列，則

3.組織成熟度的確定。組織能力值與組織的成熟度之間的關(guān)系如表1所示。

（表1） 組織能力與組織成熟度之間的關(guān)系

（三）院長職業(yè)化的時機選擇

公立醫(yī)院按照以上的方式可以確定本醫(yī)院的成熟程度，進(jìn)而選擇何時進(jìn)行院長職業(yè)化。從圖2中可以清楚地看到不同的組織成熟度與管理能力缺口之間的關(guān)系。

一般而言，醫(yī)院的成熟程度處于榮譽型階段的時候就要考慮逐步調(diào)整內(nèi)部管理制度，準(zhǔn)備在管理層引入職業(yè)院長。如果到了壓力型階段再引入職業(yè)院長，醫(yī)院可能在此時已經(jīng)出現(xiàn)了因為管理層管理能力缺口所導(dǎo)致的一系列管理上的問題。但這一結(jié)論也并不是絕對的，不同醫(yī)院要在綜合考慮各方面的因素之后，確定何時進(jìn)行院長職業(yè)化。

（圖2） 組織成熟度與管理能力缺口

三、推進(jìn)公立醫(yī)院院長職業(yè)化的對策

（一）逐步轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念

很長一段時間，我國公立醫(yī)院都是由政府或上級主管部門直接委任院長，缺乏流動性的人才管理機制，以選擇官員的標(biāo)準(zhǔn)來選擇院長，這樣選擇出來的院長通常是行政式的，職位特色具有很強的官僚特色。目前，公立醫(yī)院院長的晉升渠道大都遵循“醫(yī)而優(yōu)則仕”的成長模式，醫(yī)院院長往往是技術(shù)過硬的醫(yī)學(xué)專家。公立醫(yī)院要想推行院長職業(yè)化，首先需要做的就是扭轉(zhuǎn)公眾腦海中的傳統(tǒng)觀念。

公立醫(yī)院可以通過舉辦培訓(xùn)班、板報等形式宣傳國家關(guān)于公立醫(yī)院院長職業(yè)化的政策以及國內(nèi)外醫(yī)院院長職業(yè)化的成功例子，逐步轉(zhuǎn)變醫(yī)院內(nèi)外部公眾的傳統(tǒng)觀念，讓他們認(rèn)識到公立醫(yī)院院長是專業(yè)的管理者而不是專業(yè)的醫(yī)學(xué)專家，也不是“官僚”。醫(yī)院院長的工作職責(zé)是維持公立醫(yī)院的良好運作，保障醫(yī)院有力的競爭狀態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院的生存和發(fā)展。只有觀念轉(zhuǎn)變了，與公立醫(yī)院院長職業(yè)化相關(guān)的配套措施才有可能真正得到貫徹落實。

（二）規(guī)范招聘選拔制度

職業(yè)化院長的選拔方式可以選用選聘制，可分為公開招標(biāo)選聘和實績考核選聘兩種。傳統(tǒng)型的醫(yī)院院長選拔形式是采用公開招標(biāo)選聘，這種形式招聘范圍廣，有利于挖掘社會人才的潛力，能迅速擴(kuò)大院長隊伍。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和職業(yè)化院長專業(yè)市場的建立，職業(yè)院長選聘方式應(yīng)該逐步從公開招聘轉(zhuǎn)向以實績考核選聘為主。檢驗職業(yè)院長的創(chuàng)新、管理、技能、素質(zhì)的唯一標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)營的實際情況[8]。

除了公開招聘之外，公立醫(yī)院還要重視內(nèi)部人員的選拔。醫(yī)院的管理層可以有意識地培養(yǎng)對醫(yī)院管理有濃厚興趣的醫(yī)生或者行政人員往專業(yè)管理崗位上發(fā)展，給予他們更多的管理實踐和接受管理培訓(xùn)的機會，并且在時機成熟的時候?qū)⑵淙蚊结t(yī)院的高級管理崗位。

（三）加強培訓(xùn)和職業(yè)生涯規(guī)劃

培訓(xùn)是院長職業(yè)化過程中必不可少的環(huán)節(jié)。醫(yī)療專家型的醫(yī)院院長，他們熟悉醫(yī)院，熟悉醫(yī)療，并且在多年的實踐中積累了豐富的經(jīng)驗。但是他們?nèi)狈ΜF(xiàn)代管理知識的學(xué)習(xí)，對他們來說，最具操作性的辦法，莫過于借助外力提升內(nèi)功，快速補充管理知識[9]。目前，我國衛(wèi)生部門逐漸加大對院長培訓(xùn)和職業(yè)規(guī)劃的重視，通過舉辦院長職業(yè)化培訓(xùn)班、選派院長赴國外優(yōu)秀醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)修、舉辦專題研討班、舉辦醫(yī)院管理論壇等培訓(xùn)項目，加速院長職業(yè)化進(jìn)程。作為沒有醫(yī)院管理經(jīng)驗“空降”到醫(yī)院的管理專家，也需要通過成體系的培訓(xùn)課程了解醫(yī)院的日常運作，掌握醫(yī)院的運行規(guī)律，為日后更好地管理醫(yī)院奠定扎實的基礎(chǔ)。

為了讓院長有職業(yè)安全感，使他們?nèi)硇牡赝度氲结t(yī)院管理工作中，首先，應(yīng)鼓勵各個醫(yī)院院長任期屆滿后橫向流動，通過橫向流動以保證延長醫(yī)院院長的職業(yè)生涯。其次，建立退任安置制度，院長的退休金和其他待遇要嚴(yán)格按照任期績效來確定。已經(jīng)退休的優(yōu)秀院長可進(jìn)行返聘，可以憑借過硬的管理技能到其他的管理、教學(xué)和科研崗位上發(fā)揮作用[10]。

（四）建立科學(xué)的績效考核體系

目前，衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院院長的年度考核和離任審計等仍采用以“德、能、勤、績”為主要內(nèi)容的考核辦法。這種傳統(tǒng)的考核辦法將醫(yī)院的宏觀管理和微觀運行相分離，不能正確引導(dǎo)院長的管理行為，導(dǎo)致許多院長過度追求短期效益。

院長不僅僅是醫(yī)院的管理者，更是醫(yī)院的經(jīng)營者，對院長應(yīng)該要設(shè)計科學(xué)合理的績效評價體系，充分體現(xiàn)管理的價值。在制定對院長的績效評價體系時，首先是醫(yī)院取得成績的績效指標(biāo)，例如醫(yī)院的質(zhì)量與安全、工作效率、經(jīng)濟(jì)效益等；其次是反映院長個人能力及參與度的指標(biāo)，例如院長的領(lǐng)導(dǎo)能力、個人素質(zhì)、知識能力等[11]。針對績效考核的不同結(jié)果實施不同的獎懲措施，從而有效地規(guī)范院長的行為，使其個人目標(biāo)與醫(yī)院目標(biāo)、醫(yī)院目標(biāo)與社會目標(biāo)協(xié)調(diào)一致，真實客觀地評價院長個人的能力與貢獻(xiàn)。

（五）完善激勵與約束機制

對職業(yè)院長的激勵應(yīng)采取多目標(biāo)激勵法，物質(zhì)激勵與精神激勵相結(jié)合，長期激勵與短期激勵相結(jié)合，經(jīng)濟(jì)激勵和非經(jīng)濟(jì)激勵相結(jié)合。

職業(yè)院長與醫(yī)院之間其實是一種委托-代理的關(guān)系，所以要監(jiān)督職業(yè)院長的經(jīng)營管理手段，才能保證激勵的有效性。對職業(yè)院長的約束機制主要包括兩個方面：一方面，包括管理章程以及雇傭合同條款在內(nèi)的醫(yī)院的內(nèi)部約束機制；另一方面，包括競爭機制的約束和評估約束的外部約束。充分且必要的競爭的外部環(huán)境是對經(jīng)營者進(jìn)行有效激勵和約束的保證。醫(yī)院院長是一種職業(yè)，任何有能力的人都可以通過競爭從事這一職業(yè)。因為存在競爭，“現(xiàn)任”的院長面臨隨時被解職的風(fēng)險。同時，通過績效考核和約束機制，可以保證職業(yè)院長對自己的工作和行為負(fù)責(zé)，形成評估約束。

四、結(jié)論

第一，雖然公立醫(yī)院院長職業(yè)化是總體趨勢，但并不是每一所公立醫(yī)院都要進(jìn)行院長職業(yè)化。是否實行院長職業(yè)化應(yīng)該根據(jù)該醫(yī)院所處的成長階段而定。

第二，公立醫(yī)院實行院長職業(yè)化的時機應(yīng)該是在組織成熟程度處于榮譽型或壓力型階段。

第三，推進(jìn)公立醫(yī)院院長職業(yè)化的對策主要有：逐步轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念、規(guī)范招聘選拔制度、加強培訓(xùn)和職業(yè)生涯規(guī)劃、建立科學(xué)的績效考核體系、完善激勵與約束機制。

[1]趙曙明．經(jīng)理人職業(yè)化研究[J]．南京大學(xué)商學(xué)院評論，2006，（1）．

[2]汪寶林，張鑫．院長職業(yè)化是管辦分離模式下公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵[J]．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，（3）．

[3]薛強，劉博．院長職業(yè)化是公立醫(yī)院經(jīng)營管理的關(guān)鍵[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，（5）．

[4]曾建國，周良榮．院長職業(yè)化：公立醫(yī)院改革的必由之路[J]．經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2010，（30）．

[5]楊學(xué)偉，徐愛軍，周春紅．新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院院長職業(yè)化程度與社會責(zé)任關(guān)系的研究思路[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，（12）．

[6]王國順，張紅波．企業(yè)成長中的職業(yè)經(jīng)理人引入：一個關(guān)系分析模型[J]．系統(tǒng)工程，2008，（5）．

[7]劉成明，丁榮貴，張曉麗．企業(yè)組織成熟度初探[J]．德州學(xué)院學(xué)報，2003，（5）．

[8]王璠．醫(yī)院院長職業(yè)化制度分析[J]．現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2009，（22）．

[9]王瓊，蒲川．推動我國醫(yī)院院長職業(yè)化進(jìn)程——國外醫(yī)院職業(yè)化管理模式對我國的啟示[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，（10）．

[10]王梅，徐國桓，武立瑩．參與國際競爭加速醫(yī)院院長職業(yè)化進(jìn)程[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2002，（9）．

[11]莊俊漢，張亮．公立醫(yī)院院長績效評價指標(biāo)體系的探討[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，（7）．