余昆山 施良虎

關鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎；中醫(yī)證型；炎性指標；異同性分析中圖分類號：R256. 11

文獻標志碼：A

文章編號：1007 - 2349（ 2015） 02 - 0073 - 03當今，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是威脅人類健康的重要疾病，盡管抗菌藥物的不斷發(fā)展，國內(nèi)外研究顯示其發(fā)病率及醫(yī)療費用均非常高。近年來由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主的增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，社區(qū)獲得性肺炎的診治而臨許多新問題。中醫(yī)學在CAP研究和治療中具有一定的特色和優(yōu)勢，在中醫(yī)巾藥領域研究本病具有重要意義。傳統(tǒng)中醫(yī)學雖無此病名，但根據(jù)其發(fā)病原岡及臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“風溫肺熱病”辨證論治。《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]，將“風溫肺熱病”分為：風熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛、熱閉心包、氣陰兩虛5個證型。1 中醫(yī)證型分類與炎性指標之間關系

目前關于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）中醫(yī)證型與炎性指標之問關系的研究不多，關鍵技術指標多為：外周血白細胞（WBC）、中性粒細胞（GR）、成熟中性粒細胞堿性磷酸酶（ NAP）、C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-a）、D-二聚體、血清降鈣素原（PCT）等。研究方法多選取社區(qū)獲得性肺炎患者中醫(yī)辨證屬：風熱犯肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、氣虛痰阻、氣陰兩虛證病例與正常人作為對照進行統(tǒng)計學分析。、

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，體液性炎癥介質(zhì)和細胞因子的變動，反映了機體存感染和應激情況下的免疫和炎癥狀態(tài)。藥物治療如不能維持抗炎和促炎的動態(tài)平衡，將導致病變的惡化。炎性指標在CAP中起著重要作用，是其發(fā)生發(fā)展的重要因素，臨床上將炎性指標作為肺炎程度、范圍及其預后的參考。白細胞及其分類是臨床上判斷炎癥的常用指標；NAP活力可反映成熟粒細胞的成熟程度和功能，其積分跟陽性率跟中性粒細胞的成熟情況相關，當中性粒細胞活化后，NAP陽性率及積分升高。CRP是正性的急性期蛋白，是非特異性炎性指標，曾峰等[2]通過實驗表明檢測血 CRP含量可作為CAP診斷的一項有用指標，動態(tài)檢測CRP含量對肺炎病情變化評估比血中性粒細胞比例更敏感TNF -a是肺部感染中的主要促炎因子，董西林等[3]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子與肺部感染的程度具有相關性，認為TNF -a參與了肺部感染的發(fā)病機制，并可作為肺部感染患者判斷病情及估汁預后的一項監(jiān)測指標。陳碧蝦等[4]通過實驗發(fā)現(xiàn)肺炎患者血清TNF -a的水平與肺炎輕重程度有關，說明TNF-a參與了炎癥反應過程并發(fā)揮重要作用。

近年來國內(nèi)諸多學者通過對白細胞計數(shù)（WBC）、c-反應蛋白（ CRP）、腫瘤壞死因子-a（TNF -a）、成熟I1t性粒細胞堿性磷酸酶（ NAP）積分、中性粒細胞百分比（GR%）、血清降鈣素原等炎性指標的異同分析取得了一定的成就。炎性指標水平的變化反應了炎癥的發(fā)生發(fā)展情況，能較好的反應CAP的炎癥程度，除用于感染程度判斷，也是病情的監(jiān)測指標；但因這些指標的始動因素及代謝的時間窗等原因不同，其在炎癥各階段反應程度可能不一，且因炎性指標為非特異性指標，受影響因素多，如患者的免疫情況、基礎疾病等，其病程中反應程度也可能出現(xiàn)差異[5]。因此，在此基礎上探討CAP中醫(yī)辨證分型炎性指標情況可以更好掌握病情的發(fā)展趨勢，反過來，通過炎癥反應程度可以對中醫(yī)辨證提供有力的依據(jù)。2證型與炎性指標的異同性研究

血清PCT、CRP值越高，肺炎評分越高，病情越匝，預后則較差，對老年CAP預后及嚴重度有一定的評估作用，王華新[6]通過研究老年人社區(qū)獲得性肺炎，患者降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（ CRP）與肺炎評分系統(tǒng)的相關性，結(jié)果顯示，痰熱郁肺組具有以下特點：痰培養(yǎng)陽性率高，PCT及CRP值高，肺炎評分系統(tǒng)值均高于非痰熱郁肺組（P<0.05），臨床CAP痰熱郁肺型多見，痰培養(yǎng)陽性率、炎癥指標及肺炎評分高于其他證型。

炎性指標WBC、N、ESR、CRP、sTREM -l有作為判斷社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型參考指標的可能。王鹿杰[7]研究血清可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（sTRFM-1）水平，及其他炎癥困子與社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型的關系，社區(qū)獲得性肺炎患者的各炎性指標均明顯高于對照組（P均<0. 05）；社區(qū)獲得性肺炎患者血清炎癥指標在各證型之間有一定的變化規(guī)律，痰熱郁肺證和肝火犯肺證患者CRP、sTREM-l比較無顯著性差異。

不同年齡與證型分布存在統(tǒng)計學差異。徐向東[8]進行為期1年的觀察，收集2011年1月- 2012年1月首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院的CAP患者的臨床資料。

炎癥介質(zhì)TLRs、IL-8、IL - 10有作為判斷老年肺炎中醫(yī)證型、判別疾病虛實參考指標的趨勢。探索中醫(yī)辨證分型的新客觀化指標群，蔡崢[9]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：老年社區(qū)獲得性肺炎患者血炎癥介質(zhì)值在各中醫(yī)證型間有一定的變化規(guī)律，各組TLRs的值由高到低順序為：痰熱郁肺組>熱閉心包組>正常對照組；IL -8的值南高到低順序為：痰熱壅肺組>風熱犯肺組>熱閉心包組>正常對照組。氣陰兩虛證炎癥介質(zhì)與正常對照組比較均無顯著差異。

為研究CAP中醫(yī)證型與炎性指標關系，探求炎性指標在各中醫(yī)證型的分布規(guī)律，陳志斌[10]的研究結(jié)果顯示：CAP患者與對照組比較，CRP、N.AP積分均有顯著性差異（JD<0.01）。CRP在風熱犯肺型即有升高，在痰熱蘊肺型及肺胃熱盛型進一步升高，在熱閉心包時CRP到極點。在氣陰兩虛階段CRP水平仍較正常人升高，提示炎癥仍有殘余。

WBC水平按風熱犯肺一痰熱壅肺一肺胃熱盛一熱閉心包增高，病情由輕向重發(fā)展，氣陰兩虛型又恢復正常：GR%有類似的表達；TNF-a在實證與虛證之間有顯著性差異，故TNF -a可用為肺熱病虛實證的參考指標[11]。

鄧美玉等12研究發(fā)現(xiàn)老年人CAP中重癥肺炎D-二聚體水平顯著高于非重癥肺炎，提示D-二聚體與CAP的嚴重程度有一定的相關性，可作為判斷病情的指標。吳曉蓮[13]觀察566例肺部疾病患者D-二聚體水平，從中發(fā)現(xiàn)肺炎和肺結(jié)核組水平顯著高于正常組。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥和凝血相互作用；一方面凝血兇子，導致生理性抗凝途徑的下調(diào)；另一方面單核細胞被炎癥前細胞因子刺激，表達組織因子，導致全身凝血的激活[14]。因此D-二聚體水平可以反映老年人CAP的病情程度，但老年人CAP中醫(yī)證型與其水平的相關性研究較少。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）為呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，炎癥反應是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素，發(fā)病時患者體內(nèi)炎性標志物如血清降鈣素原（PCT）和C反應蛋白（CRP）等明顯升高[15]：3炎性指標與社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型異同性3.1 白細胞計數(shù)（ WBC）在五證型間比較：痰熱壅肺>痰瘀阻肺>氣虛痰阻>風熱犯肺>氣陰兩虛。3.2中性粒細胞百分比（GR%） 在五證型間比較：痰熱壅肺>痰瘀阻肺>風熱犯肺>氣陰兩虛>氣虛痰阻。3.3 D-二聚體（D-D） 在五證型間比較：痰瘀阻肺>痰熱壅肺>氣陰兩虛>風熱犯肺>氣虛痰阻。D-二聚體在CAP各證型間正邪盛衰及氣血變化，正邪相爭越激烈、氣虛血瘀越嚴重，指標升高越明顯。D-二聚不僅可以協(xié)助中醫(yī)辨證，并提示治療老年人CAP早期應以清熱化痰為主，兼化瘀，后期以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主。3.4血清降鈣素原（ PCT） 是區(qū)分是否是細菌感染的有效指標，可為臨床抗感染治療提供重要參考，目前有關PCT與社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型之間的相關性尚無太多研究。3.5

TNF -a在實證與虛證之間有顯著性差異，故TNF -a可用為風溫肺熱病虛實證的參考指標。4結(jié)論與展望

通過以上主要研究情況及其規(guī)律性，可以看出：社區(qū)獲得性肺炎各炎性指標（WBC、GR、CRP、TNF -α、D-D、血清降鈣素原等）在不同中醫(yī)證型間存在差異，找出其差異性分布規(guī)律，可使中醫(yī)辨證分型更加準確，從而提高臨床辨證論治的效率。（1）病程初期（衛(wèi)分階段）：周圍血中WBC、NAP積分正常，CRP、TNF -a輕度升高；（2）病程進展期（氣分階段）：各指標均升高，WBC從痰熱蘊肺證到肺胃熱盛證升高較其他指標明顯，可協(xié)助區(qū)分痰熱壅肺證及痰瘀阻肺證；（3）病程極期（營血分階段）：各炎性指標較其他證型均有大幅度升高，可與其他證型區(qū)分；（4）恢復期：各炎性指標均下降，WBC、GR%、TNF -a與正?；颊邿o差異，但CRP下降相對滯后，故后期參考CRP可協(xié)助辨證氣陰兩虛。臨床CAP痰熱壅肺型多見，痰培養(yǎng)陽性率、炎癥指標及肺炎評分高于其他證型，血清PCT、CRP值越高，肺炎評分越高，病情越重，預后則較差，對老年CAP預后及嚴重度有一定的評估作用。

既往的研究主要分為“風熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛、熱閉心包、氣陰兩虛”等5證型，今后不妨參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[16]。進行辨證分型，加以研究。其具體分以下4證型：（1）邪犯肺衛(wèi)證：發(fā)熱重、惡寒輕，咳嗽痰白、口微渴，頭痛、鼻塞；舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。（2）痰熱壅肺證：高熱不退，咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，胸痛，呼吸氣促，口渴煩躁，小便黃赤，伴見大便干燥或便秘，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。（3）痰濁阻肺證：咳嗽，咳聲重濁，胸悶，咯白黏痰，伴有疲倦納呆，腹脹，大便溏，舌淡紅，苔白膩，脈滑。（4）正虛邪戀證：干咳少痰，口燥咽干，腹脹，神倦納差；舌淡紅苔白膩，脈細滑。目前的研究由于樣本量不足，多為單中心研究，尚未能得出各證型與炎性指標的相關性程度及相對性的參考值，望今后能從多中心、多渠道收集較大樣本量，得出較為準確的具體參考值，為判斷證型提供更為客觀、臨床實用的證據(jù)，進行動物實驗，制作動物模型，驗證這些指標的可靠程度：參考文獻：[ 1] ZY/TO01. 1～001.9 - 94.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].[2]曾峰，肖偉民.C-反應蛋白水平測定對社區(qū)獲得性肺炎的診斷價值[J].中國誤診學雜志，2005，5（3）：501 - 503.[3]董西林，王雅娟.肺部感染患者血清腫瘤壞死因子的檢測及意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2000，10（8）：39-40.[4]陳碧蝦，陳志斌 社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型炎性指標異同性分析[J].光明中醫(yī)，2009，24（10）：1840-1843[5]陳志斌，袁麗麗.社區(qū)獲得性肺炎巾醫(yī)證型與CPR、NAP積分關系探[J].討光明中醫(yī)，2009，10：1840-1843[6]王新華.老年社區(qū)獲得性肺炎PCT、CRP與肺炎評分系統(tǒng)及中醫(yī)證型相關性研究[J].福建中醫(yī)藥大學學報，2012，22（6）：4 -6.[7]王鹿杰.血清可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1水平與社區(qū)獲得性肺炎不同中醫(yī)證型的相關性研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（4）：346 -347，350.[8]徐相東.社區(qū)獲得性肺炎-醫(yī)征型相關分析[J].江西中醫(yī)藥，2012 .43（5）：17 - 19.[9]蔡崢.老年社區(qū)獲得性肺炎患者炎癥介質(zhì)水平與中醫(yī)證型相關性研究[J].中國中醫(yī)急癥，2011.20（ 12）：1930 – 1932[10]陳志斌.社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型與CRP、NAP積分關系探討[J].光明中醫(yī)，2009（ 10）：1840 - 1843.[11]陳志斌，社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型與白細胞、腫瘤壞死因子關系探討[J].福建中醫(yī)學院學報，2009，19（4）：9-11，l4[12]鄧美玉，韓敏，劉勇謀.D-二聚體、C反應蛋白、血沉與老年社區(qū)獲得性肺炎嚴重程度的關系[J].臨床內(nèi)科雜志，2009，26（10）：684 – 685[13]吳曉蓮.肺部疾病患者血漿D二聚體水平的變化及意義[J].臨床肺科雜志，2007，12（11）：1168.[14] Levi M ，van der Poll T，Buller HR，et al.Bidirectional relation betweeninflammation and

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（收稿日期：2014 -l l- 26）