蔣紅清，陳 寒，倪君君海淀區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科，北京 00080；和合醫(yī)學(xué)檢驗所，北京 000

維生素A、E是人體必須的微量營養(yǎng)素，對維護妊娠及保障母嬰健康有重要作用。維生素A、E缺乏不僅增加流產(chǎn)、夜盲和妊娠期并發(fā)癥風(fēng)險，還會影響胚胎發(fā)育，嚴重缺乏時可造成胎兒畸形；維生素A、E過量同樣也會增加出生后缺陷的風(fēng)險[1-2]。本研究對妊娠早、中、晚期血清維生素A、E的水平進行調(diào)查，評價妊娠期維生素的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)妊娠期維生素合理正確補充，期望為今后進一步開展孕婦營養(yǎng)保健工作，實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育提供可靠依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料 海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科與北京和合醫(yī)學(xué)檢驗所合作并基于該平臺，于2013年1月-2014年6月對北京地區(qū)孕婦28 023份血清樣本中維生素A、E水平進行定量檢測。血清樣本來源于東城、海淀、懷柔、門頭溝、平谷區(qū)、通州、西城等7個城區(qū)的二甲和三甲醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢的隨機孕婦，年齡23 ~ 42歲，既往體健，無內(nèi)科合并癥；其中維生素A檢測樣本13 969份，維生素E檢測樣本14 054份。見表1。

2 檢測方法 本研究采用高效液相色譜法定量測定血清維生素A、E濃度，檢測儀器為美國安捷倫公司的高效液相色譜儀(型號：Agilent UPLC 1290)。外周靜脈采血2 ml，不抗凝，0 ~ 4℃避光儲存，血樣及時離心處理，獲得血清。血清樣本經(jīng)過除蛋白與雜質(zhì)處理后，加入正己烷萃取有效成分，取上清，吹干，甲醇復(fù)溶后進行有效成分檢測。根據(jù)儀器檢測標準物質(zhì)數(shù)據(jù)制作標準曲線方程，相對標準偏差＜15%。根據(jù)標準曲線方程計算質(zhì)控樣本和待測樣本維生素A、E含量，質(zhì)控范圍-x±2s；Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法判定質(zhì)控結(jié)果是否合格，每批次檢測樣本至少雙質(zhì)控。

3 判斷標準 血清維生素A正常參考值0.3 ~ 0.7 mg/L，維生素E正常參考值5 ~ 20 mg/L[3]，低于參考值診斷為維生素A、E缺乏，高于參考值診斷為維生素A、E過量。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用奇思統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 孕婦血清維生素A、E檢測樣本量Tab. 1 Serum samples of vitamin A and E in pregnancy (n)

結(jié) 果

1 妊娠期血清維生素A、E水平 妊娠期血清維生素A為(0.36±0.10) mg/L，其中早、中、晚期分別為(0.33±0.08) mg/L、(0.37±0.09) mg/L、(0.33±0.15)mg/L，妊娠早、晚期水平偏低(P＜0.05)，見圖1。妊娠期血清維生素E為(12.9±4.30) mg/L，其中早、中、晚期分別為(9.10±2.47) mg/L、(14.24±3.66) mg/L、(15.80±5.01) mg/L，妊娠早期水平最低，妊娠晚期最高(P＜0.05)，見圖2。

2 妊娠期血清維生素A異常率 妊娠期維生素A總體異常率25.31%，以缺乏為主(24.98%)。妊娠早期異常率最高(38.35%)，其中缺乏率38.23%，重度缺乏(＜0.2 mg/L)占2.99%，妊娠晚期異常率其次(35.93%)，其中缺乏率35.1%，重度缺乏率(＜0.2 mg/L)占29.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3 妊娠期血清維生素E異常率 妊娠期維生素E總體異常率5.60%，以過量為主(5.37%)。妊娠早期異常率最低(1.26%)，其中缺乏率0.76%，過量率0.5%；隨孕周增加，維生素E的異常率增加，妊娠晚期異常率最高(15.32%)，均為維生素E過量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

圖 1 妊娠期血清維生素A水平Fig. 1 Serum levels of vitamin A in pregnancy

圖 2 妊娠期血清維生素E水平Fig. 2 Serum levels of vitamin E in pregnancy

討 論

維生素A構(gòu)成視覺細胞內(nèi)感光物質(zhì)視紫紅質(zhì)，具有維持上皮組織結(jié)構(gòu)完整、促進上皮細胞糖蛋白合成、促進生長發(fā)育、抗氧化的作用，并且參與皮質(zhì)激素、性激素合成及骨組織形成[4-6]。研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎發(fā)育時期，母體維生素A缺乏會導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良及一系列先天性缺陷，如小眼及無眼畸形[7]、心臟畸形[8-9]、肺缺如或發(fā)育不全[10-11]、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形[12]、骨骼發(fā)育遲緩及畸形[13]。本研究結(jié)果顯示，血清維生素A以妊娠早、晚期水平偏低，分析原因可能與孕婦營養(yǎng)狀況、妊娠反應(yīng)、激素水平、地區(qū)差異等多種因素有關(guān)。其中孕激素水平隨妊娠的進展逐漸升高，至妊娠末期達最高，孕激素可以促進肝和脂肪組織中貯存的維生素A釋放入血液。由于妊娠早期孕激素水平相對較低，導(dǎo)致血清維生素A水平下降。維生素A屬于脂溶性維生素，其吸收和利用與脂肪的吸收和利用密切相關(guān)，由于妊娠反應(yīng)，食物維生素A攝入不足及脂肪吸收減少，血液和肝、脂肪組織中貯存的比較少，所以釋放至血液中的維生素A比較少。血液中維生素A的濃度與視黃醇結(jié)合蛋白濃度有關(guān)，孕早期視黃醇結(jié)合蛋白濃度較低，故血清維生素A水平隨之下降。妊娠晚期維生素A水平偏低可能與胎兒體質(zhì)量快速增長，需求量明顯增加有關(guān)。

表2 妊娠期血清維生素A異常率分析Tab. 2 Abnormal rate of vitamin A in pregnancy (n, %)

表3 妊娠期血清維生素E異常率分析Tab. 3 Abnormal rate of vitamin E in pregnancy (n, %)

本研究中，北京地區(qū)孕婦妊娠期維生素A異常以缺乏為主，妊娠早期缺乏率占38.23%，妊娠晚期缺乏率35.1%，其中晚期重度缺乏(＜0.2 mg/L)占29.57%。因此需要產(chǎn)科醫(yī)生重點關(guān)注孕婦維生素A的水平，孕期有必要分階段進行監(jiān)測，尤其重視早、晚期監(jiān)測，并根據(jù)具體情況制訂個性化膳食指導(dǎo)。對于維生素A攝入量過低者強調(diào)富含維生素A動物源性食品的攝入，如飲用牛奶300 ~500 g/d、雞蛋1個/d，魚、禽、蝦、肉類食品攝入100 ~ 150 g/d；動物肝25 g/次、1次/周等；同時強調(diào)綠色、紅黃色蔬菜的供給，如菠菜、韭菜、豌豆苗、紅心甘薯、胡蘿卜、青椒和南瓜等，達到至少200 g/d。對于維生素A攝入量適宜者繼續(xù)現(xiàn)有的飲食習(xí)慣，同時教會孕婦使用食物交換份法進行食物間的轉(zhuǎn)換，以使其飲食多樣化。對于維生素A攝入量超高者指導(dǎo)其降低動物源性維生素A的攝入，結(jié)合食物成分表講解如何達到合理飲食。通過個性化的膳食指導(dǎo)，使孕婦意識到維生素A對胎兒生長發(fā)育的重要性，保證孕期維生素A的攝入量達到相對適宜水平，降低因維生素A攝入不均衡可能出現(xiàn)的胎兒發(fā)育異常及先天性缺陷。

維生素E是維持機體正常代謝和功能的必需維生素，具有抗氧化、清除自由基的功能[14]。妊娠期婦女身體代謝旺盛，自由基產(chǎn)生增加，脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強，如果孕婦體內(nèi)維生素E含量低下，會導(dǎo)致過量自由基的寄居，從而引發(fā)胎盤老化、血管內(nèi)皮損傷，增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險和不良妊娠結(jié)局，帶來胎膜細胞膜的損傷，增加胎膜早破的發(fā)生風(fēng)險[15-18]。維生素E具有抗凝活性，其過量對胎兒的影響主要表現(xiàn)為血液凝集性過強，可增加新生兒高膽紅素和核黃疸的發(fā)生概率[19]。另外，過量維生素E對于孕婦體內(nèi)其他脂溶性維生素具有拮抗作用，妨礙其他脂溶性維生素的吸收和功能。本研究結(jié)果顯示，妊娠早期維生素E平均水平最低，妊娠晚期最高；妊娠整體異常率5.6%，各期維生素E缺乏罕見，妊娠早期異常率最低(1.26%)，隨孕周逐漸增加，妊娠晚期異常率最高(15.32%)，且以維生素E水平以過量為主。維生素E水平過量的原因除了激素水平、身體狀況等影響因素之外，妊娠晚期食物和藥物的疊加補充可能為最大誘因。因此，應(yīng)重視監(jiān)測妊娠期維生素E的水平變化，合理進行營養(yǎng)指導(dǎo)。

總之，妊娠期良好的營養(yǎng)環(huán)境狀態(tài)不僅能保證母體正常生理功能和自身健康，也是胎兒正常發(fā)育、孕婦順利分娩必不可少的保障。在妊娠早期維持和補充合理的維生素A、E，為孕育胚胎提供足夠的營養(yǎng)基礎(chǔ)，保證胚胎細胞正常分化、增殖；而在妊娠中晚期維持維生素A、E水平合理補充，為出生后的嬰兒做好足夠的維生素A、E儲備，保證嬰兒的健康成長。在臨床工作中，通過加強圍產(chǎn)期宣教、對孕婦孕期營養(yǎng)食品攝入的指導(dǎo)，以及必要的孕期維生素營養(yǎng)監(jiān)測，制訂早期預(yù)防、早期干預(yù)的措施，可以在維生素營養(yǎng)方面減少可能出現(xiàn)的胎兒發(fā)育異常及先天性缺陷。

1 Jenkins KJ， Correa A， Feinstein JA， et al. Noninherited risk factors and congenital cardiovascular defects： current knowledge： a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young： endorsed by the American Academy of Pediatrics［J］. Circulation. 2007， 115（23）：2995-3014.

2 Hovdenak N， Haram K. Influence of mineral and vitamin supplements on pregnancy outcome［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012， 164（2）： 127-132.

3 Bowman BA，Russel RM．現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)［M］. 8版．蔭士安， 汪之頊，譯. 北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2004：195．

4 Kennedy KA， Porter T， Mehta V， et al. Retinoic acid enhances skeletal muscle progenitor formation and bypasses inhibition by bone morphogenetic protein 4 but not dominant negative beta-catenin［J］.BMC Biol， 2009， 7： 67.

5 Chang SY， Cha HR， Chang JH， et al. Lack of retinoic acid leads to increased langerin-expressing dendritic cells in gut-associated lymphoid tissues［J］. Gastroenterology， 2010， 138（4）： 1468-1478.

6 Chung SS， Wang X， Wolgemuth DJ. Expression of retinoic acid receptor alpha in the germline is essential for proper cellular association and spermiogenesis during spermatogenesis［J］.Development， 2009， 136（12）： 2091-2100.

7 Kumar S， Duester G. Retinoic acid signaling in perioptic mesenchyme represses Wnt signaling via induction of Pitx2 and Dkk2［J］. Dev Biol， 2010， 340（1）： 67-74.

8 Thorne-Lyman AL， Fawzi WW. Vitamin a and carotenoids during pregnancy and maternal， neonatal and infant health outcomes：a systematic review and meta-analysis［J］. Paediatr Perinat Epidemiol， 2012， 26（Suppl 1）： 36-54.

9 Li P， Pashmforoush M， Sucov HM. Retinoic acid regulates differentiation of the secondary heart field and TGFbeta-mediated outflow tract septation［J］. Dev Cell， 2010， 18（3）： 480-485.

10 Chen F， Desai TJ， Qian J， et al. Inhibition of Tgf beta signaling by endogenous retinoic acid is essential for primary lung bud induction［J］. Development， 2007， 134（16）： 2969-2979.

11 Wang Z， Dollé P， Cardoso WV， et al. Retinoic acid regulates morphogenesis and patterning of posterior foregut derivatives［J］.Dev Biol， 2006， 297（2）： 433-445.

12 Ghenimi N， Beauvieux MC， Biran M， et al. Vitamin a deficiency in rats induces anatomic and metabolic changes comparable with those of neurodegenerative disorders［J］. J Nutr， 2009， 139（4）： 696-702.

13 See AW， Kaiser ME， White JC， et al. A nutritional model of late embryonic vitamin A deficiency produces defects in organogenesis at a high penetrance and reveals new roles for the vitamin in skeletal development［J］. Dev Biol， 2008， 316（2）： 171-190.

14 Bastani P， Hamdi K， Abasalizadeh F， et al. Effects of vitamin E supplementation on some pregnancy health indices： a randomized clinical trial［J］. Int J Gen Med， 2011， 4： 461-464.

15 Roberts JM， Myatt L， Spong CY， et al. Vitamins C and E to prevent complications of pregnancy-associated hypertension［J］. N Engl J Med， 2010， 362（14）： 1282-1291.

16 Rumbold AR， Maats FH， Crowther CA. Dietary intake of vitamin C and vitamin E and the development of hypertensive disorders of pregnancy［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2005， 119（1）：67-71.

17 Beazley D， Ahokas R， Livingston J， et al. Vitamin C and E supplementation in women at high risk for preeclampsia： a doubleblind， placebo-controlled trial［J］. Am J Obstet Gynecol， 2005，192（2）： 520-521.

18 Wangkheimayum S， Kumar S， Suri V. Effect of vitamin E on sPSelectin levels in Pre-Eclampsia［J］. Indian J Clin Biochem，2011， 26（2）： 169-171.

19 Miller ER， Pastor-Barriuso R， Dalal D， et al. Meta-analysis： highdosage vitamin E supplementation May increase all-cause mortality［J］. Ann Intern Med， 2005， 142（1）： 37-46.