李薇薇，石學(xué)敏，王　佳，劉春霞，陳　光，寇　鵬

·臨床論著·

復(fù)發(fā)性腦卒中危險(xiǎn)因素研究*

李薇薇1，石學(xué)敏2，王佳2，劉春霞1，陳光1，寇鵬1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

［目的］探討復(fù)發(fā)性腦卒中（RS）的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)提供依據(jù)。［方法］采取回顧性調(diào)查研究方法，抽取2012年7—9月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病例，調(diào)查了患者常見腦卒中危險(xiǎn)因素。通過Logistic回歸分析研究危險(xiǎn)因素與腦卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系。［結(jié)果］研究納入315例腦卒中病例，其中首發(fā)腦卒中（FS）患者178例，RS患者137例。分析結(jié)果顯示年齡、性格、高血壓、家族史等4個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中年齡較大（OR=1.03，95%CI 1.00～1.05）、有高血壓基礎(chǔ)病（OR=2.42，95%CI 1.28～4.56）、有家族史（OR=2.22，95%CI 1.24～3.99）為危險(xiǎn)因素，而溫和型性格趨向保護(hù)因素（OR=0.48，95%CI 0.28～0.82）。［結(jié)論］年齡、性格、高血壓、家族史等因素與復(fù)發(fā)性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。

復(fù)發(fā)性腦卒中；危險(xiǎn)因素；高血壓；預(yù)防

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.11.03

腦梗死是臨床常見神經(jīng)科疾病，近年來，中國腦梗死的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，威脅著中老年人的身體健康。且腦梗死的復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)性腦梗死（RS）的病死率、致殘率均高于首次發(fā)?。?］，出現(xiàn)過初次卒中（FS）發(fā)作的患者再次出現(xiàn)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群更高，其致殘率更高［2］。卒中二級(jí)預(yù)防能降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)接近90%［3］。一些引發(fā)腦血管病的不明確的危險(xiǎn)因素已日漸明朗，而復(fù)發(fā)性腦卒中與初發(fā)性腦卒中的危險(xiǎn)因素是否相同，有待進(jìn)一步探討。本研究選擇性別、年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、高纖維蛋白原血癥、高同型半胱氨酸血癥、誘因、家族史、吸煙及飲酒史等為相關(guān)危險(xiǎn)因素，通過對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，來指導(dǎo)臨床RS的預(yù)防。

1　資料與方法

1.1病例來源病例來源于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年7—9月期間住院的患者。病例第一診斷為“腦梗死”或“腦出血”，共325例。按照病例納入標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行病歷篩選，剔除當(dāng)中不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，最后納入分析病例315例。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病案上第一診斷為：“腦梗死”或“腦出血”，出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀。2）初發(fā)癥狀、體征加重，距第1次腦卒中時(shí)間＞1個(gè)月，排除進(jìn)展性腦卒中。3）上述情況均經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像磁共振成像（MRI）證實(shí)有新病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者或病程記錄中非“腦梗死”或“腦出血”患者。2）初發(fā)癥狀、體征加重，顱腦CT或MRI中無新病灶。

1.3患者分組根據(jù)患者既往腦血管發(fā)病情況，分為復(fù)發(fā)組、非復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)組病例為既往罹患腦血管病包括腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死）、腦出血，此次入院頭顱CT或MRI證實(shí)有新病灶或另一血管分布區(qū)新病灶；非復(fù)發(fā)組病例為既往無腦血管病史，首次卒中患者＞1個(gè)月，無新發(fā)病灶患者。

1.4變量賦值和統(tǒng)計(jì)方法本組將315例腦卒中復(fù)發(fā)與否作為應(yīng)變量，復(fù)發(fā)定義為1，首發(fā)定義為0。探討315例患者中，性別、年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白原血癥、誘因、家族史、吸煙及飲酒史11個(gè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)變量的影響。1個(gè)指標(biāo)的自變量分別根據(jù)其狀態(tài)賦值或分級(jí)，其中男1，女2；是否有高血壓病、心臟病、糖尿病、高脂血癥、吸煙和（或）大量飲酒均賦值：是1，否0。頸動(dòng)脈彩超、經(jīng)顱彩超中血管情況：陽性1，陰性2。采用Logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS18.0軟件完成，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1單因素分析結(jié)果315例患者中，RS為137例，F(xiàn)S的患者為178例。其中，108例RS病例出現(xiàn)2次卒中，19例患者出現(xiàn)2次及以上卒中，RS患者出血性中風(fēng)比例低于FS患者（10/127比27/151，P=0.03）。單因素分析結(jié)果顯示，RS患者與FS患者性別構(gòu)成、婚姻狀況構(gòu)成、住院時(shí)間、誘因、飲食、抽煙、飲酒、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、2型糖尿病、高纖維蛋白原血癥等因素沒有差異。而年齡、家族史、性格和高血壓因素有顯著差異。見表1。

2.2多元Logistic分析結(jié)果多元Logistic分析結(jié)果顯示，與RS關(guān)系密切的危險(xiǎn)因素為年齡、高血壓、家族史、性格，見表2。年齡較大（OR=1.03，95%CI 1.00～1.05）、有高血壓基礎(chǔ)?。∣R=2.42，95%CI 1.28～4.56）、有家族史（OR=2.22，95%CI 1.24～3.99）為危險(xiǎn)因素，而溫和型性格趨勢(shì)保護(hù)因素（OR= 0.48，95%CI 0.28～0.82）。

3　討論

腦梗死患者復(fù)發(fā)率較高，國外報(bào)道腦梗死后1～2 a復(fù)發(fā)率高達(dá)14%～17%，10 a累積復(fù)發(fā)率為40%，其中首次卒中后6個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段［4-5］。本研究的結(jié)果顯示，RS在考慮多因素的影響下，進(jìn)行多變量分析后，結(jié)果顯示年齡、高血壓病、家族史、性格4個(gè)因素是腦卒中復(fù)發(fā)最危險(xiǎn)的因素。其中2型糖尿病、高脂血癥、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙飲酒史等未顯示與復(fù)發(fā)性卒中的關(guān)系。

本研究中年齡、家族史為不可控因素。一些研究也表明隨著年齡增長(zhǎng)，腦血管復(fù)發(fā)率增加［1］。而對(duì)于家族史和性格因素有腦血管病家族史患者復(fù)發(fā)率較高，平素性情急躁的患者復(fù)發(fā)率較高，性情溫和為保護(hù)因素。這可能是情緒因素影響患者大腦內(nèi)5-羥色胺等遞質(zhì)及大腦血流快慢有關(guān)。同時(shí)易怒性人格特質(zhì)在腦卒中后憤怒傾向的發(fā)生發(fā)展過程中起著促進(jìn)作用［6］。

表1　復(fù)發(fā)性腦卒中患者單因素分析結(jié)果Tab.1　Results of single factor analysis of recurrence stroke patients

本研究中高血壓與復(fù)發(fā)性腦卒中關(guān)系最為密切。張揚(yáng)等［7］的研究中認(rèn)為高血壓病是腦梗死最重要和獨(dú)立的腦梗死危險(xiǎn)因素。在RS中，高血壓病同樣占據(jù)重要位置。高血壓是大動(dòng)脈粥樣硬化及小動(dòng)脈閉塞兩型腦梗死患者復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。并且高血壓對(duì)卒中復(fù)發(fā)的貢獻(xiàn)可能主要源自對(duì)大血管病變的影響。持續(xù)高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生功能紊亂和結(jié)構(gòu)改變，如動(dòng)脈硬化玻璃樣變，最后血管壁透明樣變性、纖維變性壞死，微小動(dòng)脈瘤形成，而細(xì)小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成導(dǎo)致再發(fā)腦梗死。還可使基底動(dòng)脈拉長(zhǎng)、穿通動(dòng)脈移位、血管扭曲及逆行血液進(jìn)一步減少而缺血梗死，從而導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生或復(fù)發(fā)［8］。所以說高血壓是缺血性腦卒中初發(fā)和復(fù)發(fā)的最危險(xiǎn)因素。高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈硬化、血壓升高、腦灌注壓升高，反射引起腦血管平滑肌收縮，使血管阻力增加，致使腦血流量增加，從而進(jìn)行腦血流的自主調(diào)節(jié)。如腦血管長(zhǎng)期受高血壓影響，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)移向較高的血壓水平，從而使患者對(duì)動(dòng)脈壓驟降的代償能力下降，可引起腦灌注不足而導(dǎo)致腦組織缺血，從而引起腦梗死的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)積極控制血壓可減少24%的RS［9-10］。林妙霞等［11］研究也支持年齡、高血壓為復(fù)發(fā)性卒中的危險(xiǎn)因素?！吨袊哐獕悍乐沃改稀分兄赋?，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10 mmHg（1 mmHg=0.133kPa，下同），腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加46%，舒張壓每增加5 mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%［12］。

表2　復(fù)發(fā)性腦卒中患者危險(xiǎn)因素多元Logistic分析Tab.2　Multiple Logistic analysis of dangerous factors of recurrence stroke patients

大量研究顯示，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白血癥、吸煙、頸動(dòng)脈狹窄等是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。然而這些因素對(duì)缺血性卒中再發(fā)的影響尚未明確［13］。對(duì)于2型糖尿病是否增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，本研究并未支持。Alter等［14］也認(rèn)為糖尿病患者腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加，但多因素分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中國缺血性腦卒中或TIA發(fā)作的二級(jí)預(yù)防指南指出，使用抗高血壓藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他腦血管事件，絕對(duì)的降低幅度不確定，最佳降壓方案不確定，臨床上藥物選擇和目標(biāo)血壓的確定需要個(gè)體化，降壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到140/90 mmHg以下［15］。本研究中家族史、年齡為不可干預(yù)因素。平素性情急躁、高血壓為可干預(yù)因素，故腦卒中患者需控制情緒積極預(yù)防高血壓是非常必要的。筆者小范圍的統(tǒng)計(jì)并沒有發(fā)現(xiàn)糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白原血癥為復(fù)發(fā)性卒中的危險(xiǎn)因素，提示控制血壓在腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防中意義較重大。

由于研究條件有限，本研究未對(duì)腦卒中各型進(jìn)行分析?？赡芨鞣N危險(xiǎn)因素在不同分型的分布不同，會(huì)在一定程度上影響評(píng)估的準(zhǔn)確性。本研究是以住院患者為基礎(chǔ)的回顧性研究。而并非以人群為基礎(chǔ)，可能影響樣本的代表性，但對(duì)腦卒中患者的預(yù)防有一定指導(dǎo)意義。

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（本文編輯：張震之，滕曉東）

Exploring of risk factors for recurrent stroke

LI Wei-wei1，SHI Xue-min2，WANG Jia2，LIU Chun-Xia1，CHEN Guang1，KOU Peng1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］Discussion of recurrent stroke（RS）risk factors，provide the basis for the prevention of stroke recurrence.［Methods］Take retrospective survey research methods，extraction 2012 between June to September in the unit met the inclusion criteria hospitalized stroke patients，investigated the common risk factors for stroke patients，analysis of the relationship between risk factors for recurrent stroke by Logistic regression analysis.［Results］The study included 315 cases of stroke patients，including first stroke（first stroke，F(xiàn)S）patients with 178 cases，RS patients with 137 cases.Analysis showed those four factors as age，personality，high blood pressure，family history had statistical significance.Where older（OR=1.03，95%CI 1.00～1.05），hypertension underlying diseases（OR= 2.42，95%CI 1.28～4.56），family history（OR=2.22，95%CI 1.24～3.99）were risk factors rather mild personality trends protective factor（OR=0.48，95%CI0.28～0.82）.［Conclusion］Age，personality，hypertension，family history and the incidence of recurrent stroke are closely related.

recurrent stroke；risk factor；hypertension；prevention

R743.32

A

1672-1519（2015）11-0648-04

公益性行業(yè)專項(xiàng)課題（201007002）。

李薇薇（1987-），女，碩士研究生，主要研究方向?yàn)槟X血管病的康復(fù)醫(yī)學(xué)與針灸學(xué)的治療進(jìn)展。

石學(xué)敏，E-mail：tjdrshi@msn.com。

（2015-06-17）