欒　彥，刁海丹，李　冰

(1.大連市第三人民醫(yī)院 大連市腫瘤醫(yī)院 婦瘤科，遼寧 大連 116033； 2.大連大學附屬中山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116001)

Ⅱa-Ⅱb期宮頸癌根治術加術前同期放化療與根治性放療同期化療的臨床療效比較

欒彥1，刁海丹1，李冰2

(1.大連市第三人民醫(yī)院 大連市腫瘤醫(yī)院 婦瘤科，遼寧 大連 116033； 2.大連大學附屬中山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116001)

目的比較Ⅱ期宮頸癌根治術加術前同期放化療與根治性放療同期化療的臨床療效、預后因素及遠期不良反應。方法回顧分析大連市第三人民醫(yī)院婦瘤科2001年1月—2008年12月收治的207例Ⅱa-Ⅱb期宮頸鱗癌患者的臨床資料。119例行根治術結(jié)合術前同期放化療(手術組)，88例行根治性放療及同期化療(放化療組)，化療方案為PF/TP。觀察兩組間的5年無進展生存(PFS)、總生存(OS)及遠期不良反應的發(fā)生率。結(jié)果患者5年總生存率(OS)為手術組73.95%，放化療組54.02%；總無進展生存率(PFS)為手術組71.43%，放化療組49.43%。78例復發(fā)，其中51例(65%)為局部復發(fā)，18例(23%)為遠處轉(zhuǎn)移，9例(12%)為局部復發(fā)+遠處轉(zhuǎn)移。單因素及多因素分析均顯示，治療前SCC值、治療后1個月SCC值是否降至<1.5 mg/L及是否手術這3個因素與總生存時間相關(RR分別為0.066、0.045、2.604，P均<0.05)。手術組下肢水腫、生殖道瘺發(fā)生率較高(P均<0.05)，放化療組放射性腸炎、膀胱炎發(fā)生率較高(P均<0.05)。結(jié)論Ⅱ期宮頸鱗癌患者，根治術聯(lián)合術前同期放化療能獲得較好預后。治療前SCC值≥1.5 mg/L，治療后1個月SCC值未下降至<1.5 mg/L及未行手術治療者預后較差。

宮頸腫瘤；手術；放療；臨床療效；不良反應；預后

[引用本文]欒彥，刁海丹，李冰. Ⅱa-Ⅱb期宮頸癌根治術加術前同期放化療與根治性放療同期化療的臨床療效比較[J].大連醫(yī)科大學學報，2015,37(2)：151-156.

宮頸癌是全球范圍最常見的婦科惡性腫瘤，隨著宮頸癌篩查的普及，在發(fā)達國家宮頸癌發(fā)病率已逐年降低[1-2]，但在中國，大多數(shù)患者初診時已為中晚期，預后很差。早期宮頸癌主要首選手術治療，對于中晚期宮頸癌，過去一直以根治性放療為主，近年來逐漸開展同步放化療，目前中晚期宮頸癌標準的治療方案為同期放化療[3]。由于中晚期宮頸癌多具有腫瘤體積大，宮旁浸潤明顯的特點，瘤體內(nèi)乏氧細胞多，對放療欠敏感[4]，治療效果仍不滿意。在大多數(shù)亞洲高發(fā)區(qū)，更多的早期宮頸癌患者選擇了根治性手術，一方面可以減少放療產(chǎn)生的遠期不良反應，尤其是年輕宮頸癌患者的卵巢功能得以保留，另一方面因為通過術后病理可得到相關高危因素從而選擇合適的術后輔助治療。并且，由于有研究表明術前行放化療后再行根治術可消除對放化療有抵抗性的病灶，故而近年逐漸受到重視[5-7]。為進一步提高中晚期宮頸癌的療效，探討新的治療方案，筆者回顧分析207例Ⅱa-Ⅱb期宮頸鱗癌患者資料，以根治性放療結(jié)合同期化療為對照，觀察根治性子宮切除術聯(lián)合術前同期放化療的臨床療效、預后及遠期不良反應。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2001年1月—2008年12月大連市第三人民醫(yī)院婦科腫瘤科收治的207例FIGO Ⅱa-Ⅱb期宮頸鱗癌患者，年齡32～69歲(中位數(shù)47歲)。治療前評估實驗室檢查(血尿常規(guī)、肝腎功能、SCC)，婦科檢查，宮頸活檢，胸部正側(cè)位X光片，腹部彩色多普勒超聲和盆腔增強CT或MRI。119例接受根治性子宮切除術聯(lián)合術前同期放化療 (手術組，年齡32～66歲)，88例接受根治性放療聯(lián)合同期化療(放化療組，年齡33～69歲)。

1.2治療方法

1.2.1放療：(1)體外放療：直線加速器體外照射采用6～15 MV X線，前后兩野對照同中心大野放療，骨盆中平面總劑量DT 45～50 Gy，方法為200 cGy/次，5次/周，放化療組B點劑量DT 30 Gy后中間擋鉛；手術組術前據(jù)腫瘤消退情況給予DT：10～20 Gy;(2)腔內(nèi)放療：采用192Ir高劑量率后裝治療機，與體外放療同時進行，A點劑量500 cGy/次，2次/周，放化療組總劑量35～45 Gy，A點總放療劑量達75～85 Gy；手術組總劑量20～30 Gy，A點總放療劑量達35～40 Gy。行后裝放療當日不進行體外放療，放療前常規(guī)陰道沖洗。(3)補充放療：對于放化療組腹主動脈旁淋巴結(jié)呈陽性者或術后病理證實腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者加照腹主動脈旁野，腹部中平面總劑量為40～50 Gy，方法為150 cGy/d，5次/周，共5～7周，照射野上界為第12胸椎下緣，下界接盆腔野，側(cè)界為腹正中線兩側(cè)旁開4 cm。手術組術后視情況加外照射DT：20～35 Gy，A點總放療劑量達DT：45～55 Gy。

1.2.2化療：放療同期行靜脈化療，(1)PF方案： DDP 40 mg/m2(最大劑量100 mg/次) d1靜脈滴注，5-Fu 500 mg/m2·d(最大劑量1.0/次)，d1～5，靜脈持續(xù)泵入，1次/4周；(2)PT方案：DDP 40 mg/m2(最大劑量100 mg/次) d1靜脈滴注，Taxol 175 mg/m2(最大劑量300 mg/次)d1靜脈滴注，共進行3～6個周期。當出現(xiàn)中性粒細胞<1.0×109/L、血小板<50×109/L、3～4級惡心嘔吐及腹瀉>3次/d時暫?；?。

1.2.3手術：手術組術前放化療結(jié)束后，通過婦科檢查結(jié)合盆腔增強CT或盆腔MR評價腫瘤消退情況。休息2～3周后接受根治性全子宮切除術±雙附件切除術+全盆腔淋巴結(jié)清掃術+腹主動脈淋巴結(jié)取樣術。手術患者均為經(jīng)上述治療后達到滿意的減期療效，即陰道壁、陰道旁及宮旁受侵部分退縮滿意、質(zhì)地變軟，無結(jié)節(jié)增厚。放化療前、中期、結(jié)束后及術前常規(guī)行婦科檢查并詳細記錄及繪圖。

1.3觀察指標

(1)生存情況：無進展生存(PFS)、總生存(OS)；(2)測量腫瘤直徑、影像學淋巴結(jié)情況、治療前及治療后1個月血清SCC值；(3)不良反應：近期不良反應包括骨髓抑制；遠期不良反應包括放射性腸炎、放射性膀胱炎、下肢水腫、泌尿生殖道瘺、腎盂積水的發(fā)生率。

1.4相關標準

影像學淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以增強CT或MR檢查提示淋巴結(jié)橫徑≥1 cm為準?？偵鏁r間：從初始治療至因腫瘤導致的任何原因而死亡或末次隨訪日之間的時間；無瘤生存時間：從初始治療至任何部位出現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移或末次隨訪日之間的時間。

1.5隨訪

截止2013年12月，手術組隨訪率為100%，放化療組隨訪率為98.7%，隨訪時間滿5年樣本數(shù)手術組、放化療組分別為119、87例。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行COX回歸分析，以單因素分析所得的結(jié)果為基礎，以是否死亡為因變量，確定α=0.50為標準，將FIGO分期、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療前SCC值、治療后1個月SCC值及是否手術治療6個變量納入模型，參照組均為每個變量的第一個值，采用Forward conditional法建立回歸模型，進行COX回歸分析。余組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1復發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存狀況

所有患者均按療程完成治療。全組5年總生存率(OS)為：65.53%，5年無進展生存率(PFS)為：61.17%；手術組與放化療組5年總生存率(OS)分別為：73.95%與54.02%(χ2=8.835，P=0.003)；5年無進展生存率(PFS)分別為：71.43%與49.43%(χ2=10.342，P=0.001)，兩組間差異均有顯著性意義。

全組206例患者78例 (37.9%，78/206)復發(fā)，71例(34.5%，71/206)復發(fā)后死亡，7例(3.4%，7/206)帶瘤存活。復發(fā)者中51例(65%，51/78)為局部復發(fā)，18例(23%，18/78)為遠處轉(zhuǎn)移，9例(12%，9/78)為局部復發(fā)+遠處轉(zhuǎn)移。2例非腫瘤原因死亡。局部復發(fā)51例，遠處轉(zhuǎn)移18例，局部復發(fā)+遠處轉(zhuǎn)移9例，復發(fā)后53例行Gemzar+DDP/topotecan+DDP方案全身化療，帶瘤存活7例，具體復發(fā)情況見表1。

2.2預后因素分析

對患者FIGO分期、腫瘤直徑、治療前有無影像學淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療前SCC值、治療(放化療或手術)后1個月SCC值是否下降至<1.5 mg/L及是否行手術治療作為預后分析的因素，行單因素分析，結(jié)果顯示治療前SCC值、治療后1個月SCC值是否下降至<1.5 mg/L及是否行手術治療對預后有影響(P值分別為<0.001、<0.001、0.003)，具體情況見表2。

表1　78例患者的復發(fā)情況Tab 1 Tumor recurrence in 78 patients　(n)

多因素分析結(jié)果顯示：治療前SCC值、治療后1個月SCC值及手術治療這3個因素均為宮頸癌患者綜合治療預后的影響因素(RR分別為0.066、0.045、2.604)，治療前SCC值、治療后1個月SCC值及是否進行手術治療對Ⅱa-Ⅱb期宮頸癌患者治療的預后有影響，可以認為治療前SCC值<1.5 mg/L的死亡風險是SCC值未降至>1.5 mg/L的0.066倍；治療后 SCC值降至<1.5 mg/L的死亡風險是SCC值未降至<1.5 mg/L的0.045倍；未行性根治手術的患者的死亡風險是進行手術患者的2.604倍。具體結(jié)果見表3。

2.3遠期不良反應

手術組與放化療組總的遠期不良反應率分別為67.2%與71.3%，其中手術組：下肢水腫26例(21.8%，26/119)、泌尿生殖道瘺14例(11.8%，14/119)、放射性腸炎11例(9.2%，11/119)、放射性膀胱炎7例(5.9%，7/119)、腎盂積水22例(18.5%，22/119)；放化療組：下肢水腫8例(9.2%，8/87)、泌尿生殖道瘺1例(1.1%，1/87)、放射性膀胱炎20例(23.0%，20/87)，放射性腸炎24例(27.5%，24/87)、腎盂積水9例(10.3%，9/87)。其中手術組下肢水腫、泌尿生殖道瘺發(fā)生率較高(P值分別為0.016、0.004)，放化療組放射性腸炎、放射性膀胱炎發(fā)生率較高(P值分別為0.001及<0.001)，兩組間差異均有顯著性意義。具體見表4。

3　討　論

3.1Ⅱa-Ⅱb期宮頸癌的治療方案

表2　206例Ⅱa-Ⅱb期宮頸鱗癌患者綜合治療預后的單因素分析結(jié)果Tab 2 Univariate analysis of the 206 patients who had stage Ⅱa-Ⅱb squamous cervical carcinoma and received comprehensive treatment

表3　206例IIa-IIb期宮頸鱗癌患者綜合治療預后的COX回歸分析結(jié)果Tab 3 Prognosis of the 206 patients who had stage IIa-IIb squamous cervical carcinoma and received comprehensive treatment by COX regression analysis

表4　206例Ⅱa-Ⅱb期宮頸鱗癌患者不同治療后的遠期不良反應比較Tab 4 Comparison of the 206 patients who had stage IIa-IIb squamous cervical carcinoma and received comprehensive treatment 　n(%)

中晚期宮頸癌的治療，一直以根治性放療為主，由于腫瘤的局部控制率與放療劑量密切相關，而常規(guī)放療對鄰近器官影響較大，因此放療劑量難以提高[8]。對于直徑較大的腫瘤由于乏氧細胞多，腫瘤的細胞周期不同，可造成放療抵抗，并且放療對腫瘤淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移無法控制，故放療療效一直徘徊不前。化療可阻止行放療后損傷的腫瘤細胞的修復，而且，放療時同步化療可促進不同細胞的細胞周期同步化，促進乏氧細胞氧合，從而增強放療敏感性，對放療具有協(xié)同作用，增強放療療效[8]。近年來開展同步放化療取得一些進展，但是療效并沒有得到明顯提高[1]。為提高中晚期宮頸癌的療效，不斷有探索手術結(jié)合放化療、介入治療等綜合治療的相關臨床研究，以期得到令人滿意的療效。相關的臨床研究包括術前同期放化療結(jié)合根治性手術、術前介入治療結(jié)合根治性手術等[7,9-12]。術前化療可以消滅微小轉(zhuǎn)移灶，降低術后復發(fā)的幾率[13]。而且，術前放化療可以提高局部晚期宮頸癌患者的病理緩解率，大大增加了患者行手術治療的機會[14]。由于手術一方面可通過清掃盆腔淋巴結(jié)，降低了腫瘤通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移的幾率，另一方面可通過切除對放化療抵抗病灶而生存獲益，近年來在治療局部晚期宮頸癌的研究中愈來愈受到重視[6-7,15-17]。

本研究以IIa-IIb期患者為觀察對象，以根治性放療同期化療為對照，觀察根治性手術聯(lián)合術前同期放化療的臨床療效。結(jié)果，手術組的5年總生存率(OS)和5年無進展生存率(PFS)分別為：73.95%和71.43%；放化療組5年總生存率(OS)和 5年無進展生存率(PFS)分別為： 54.02%與49.43%，兩組間差異均有顯著性意義。本研究結(jié)果顯示根治性手術加術前同期放化療可明顯提高患者的5年總生存率及5年無進展生存率；手術組比放化療組的局部控制更好，手術組比放化療組的遠處轉(zhuǎn)移率更低。

3.2預后的相關因素

腫瘤直徑的大小與宮頸癌預后的相關性已得到確認，但報道的具體界值在各文獻中有所不同[18-19]。Houvenaeghel等[18]研究結(jié)論為原發(fā)病灶大小(以6 cm為界)為放化療手術組與放化療組共同的預后因素。Hirakawa[19]、曾靖等[20]則以4 cm為界。有研究顯示對體積大的腫瘤，手術明顯改善了預后，但遠處轉(zhuǎn)移仍然是腫瘤原發(fā)病灶較大的宮頸癌患者治療失敗的主要原因[18]。本研究中腫瘤直徑(以4 cm為界)未顯示出為兩組患者的預后因素(P=0.182)，考慮可能與全組患者均接受了同期放化療治療有關，由于腫瘤直徑較大者更易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而全身化療降低了遠處轉(zhuǎn)移的影響，故本組研究未顯示出腫瘤直徑對預后的影響。

目前對于治療前SCC值的升高是否影響宮頸癌的預后仍然存在著爭議，一部分學者認為，治療前SCC值與宮頸癌患者的預后無關，另一部分學者認為，治療前SCC值升高的患者預后較差。本研究中，單因素分析顯示，治療前SCC值<1.5 mg/L的患者5年總生存率為89.80%，≥1.5 mg/L者為57.96%，P<0.001，差異有顯著性意義。對治療后1個月SCC值進行分析顯示，該值未降至1.5 mg/L以下5年總生存率為44.44%，降至1.5 mg/L以下者為76.87%(P<0.001)，差異有顯著性意義，且多因素分析也有統(tǒng)計學意義。故對SCC值進行監(jiān)測可提示患者預后情況。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預后的影響，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量相關[21]。程璽等[22]回顧性分析了230例Ⅱb1～Ⅱb期宮頸癌患者根治性手術后的高危因素，其中淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者、1枚轉(zhuǎn)移者、≥2枚轉(zhuǎn)移者的5年無瘤生存率分別為78．8%、55．6%、32．6%，5年總生存率分別為79．3%、37．5%、32．0%。1個、2個和≥3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的3年無瘤生存率逐漸下降。對于不接受手術治療的宮頸癌患者，只能通過影像學方法來評估淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，張紅平等[23]報道，CT診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與病理結(jié)果對照，CT診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為78.9%，特異度為90.3%。馬瑩等[21]收集了275例宮頸癌患者的盆腔淋巴結(jié)，以橫徑≥10 mm為診斷標準來判斷其為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，與病理結(jié)果進行對比，結(jié)果顯示此標準的敏感度及特異度均較好。本研究中，以淋巴結(jié)橫徑≥1.0 cm定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，結(jié)果顯示治療前影像學診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預后與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者比較差異無顯著性意義，考慮可能因為所有患者均行全身化療有關。

宮頸癌中腫瘤病理類型含有腺癌成分的患者預后差已得到確認[24]。有研究發(fā)現(xiàn)病理類型為非鱗癌者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于鱗癌。非鱗癌對放化療的敏感性亦低于鱗癌[21]，由于本院對非鱗癌患者采用其他治療方案，故本研究中剔除了非鱗癌的患者，著重研究鱗癌。病理類型更多影響的是放化療組而非手術組，考慮其原因可能為非鱗癌對放化療的敏感度差，放化療療效不佳有關。

3.3遠期不良反應

由于根治性放療劑量相對較大，對組織的損傷較重，導致近遠期不良反應較多，遠期不良反應主要為放射性腸炎、放射性膀胱炎、腎盂積水、泌尿生殖道瘺以及由于血管壁損傷導致血管閉塞引起下肢水腫等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本研究顯示手術組與放化療組總的遠期不良反應率分別為67.2%與71.3%，手術組下肢水腫、泌尿生殖道瘺發(fā)生率較高，放化療組放射性腸炎、放射性膀胱炎發(fā)生率較高，組間差異均有顯著性意義。但總體手術并未明顯增加遠期不良反應發(fā)生。

綜上所述，本研究顯示對Ⅱa-Ⅱb期宮頸鱗癌患者，根治術加術前同期放化療能獲得較好的預后，無遠期不良反應的明顯增加，提高了患者的生活質(zhì)量。治療前SCC值是否<1.5 mg/L、治療后1個月SCC值是否降至<1.5 mg/L及是否行根治性手術治療為兩組患者共同的PFS預后因素。由于本研究病例數(shù)較少，且為回顧性研究，根治術聯(lián)合術前同期放化療是否可提高Ⅱa-Ⅱb期宮頸鱗癌患者的生存率，還有待于大樣本、前瞻性、隨機雙盲對照研究進一步證實。

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Clinical effects of radical hysterectomy plus preoperative radiochemotherapy and radical radiotherapy with concurrent chemotherapy：a comparative study of patients with FIGO stage Ⅱa-Ⅱb cervical cancer

LUAN Yan1，DIAO Hai-dan1，LI Bing2

(1.DepartmentofGynecologicOncology，theNo．3People’sHospitalofDalian，CancerHospitalofDalian，Dalian116033,China；2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,theAffiliatedZhongshanHospitalofDalianUniversity，Dalian116001,China)

Objective To compare the clinical efficacy，prognosis and long-term toxicities of radical surgery plus preoperative chemoradiotherapy with radical radiotherapy plus concurrent chemotherapy in the treatment of stage IIa and IIb cervical carcinoma patients．Methods Retrospective analysis was performed on 207 patients with stage Ⅱ squamous cervical carcinoma in our Hospital from January 2001 to December 2008．119 patients received radical surgery and preoperative chemoradiotherapy (RHT) and 88 Patients received radical radiotherapy and concurrent chemotherapy (RCT) with PF or TP chemotherapy regimen. 5-year overall survival rate,5-year progression free survival rate and incidence rate of early and late side-effect were analyzed. Results In the 207 patients,the 5-year overall survival rate(OS) was 73.95% in group RHT and 54.02% in group RCT; the 5-year disease-free survival rate(PFS) was 71.43% in group RHT and 49.43% in group RCT. 78 patients had recurrent cancer with either local recurrences (51 patients,65%),distant metastases (18 patients,23%) or both (9 patients,12%)．Univariate and multivariate analysis showed that overall survival time was corre-lated to squamous cell carcinoma antigen (SCC) levels before and 1 month after treatment and whether received surgery (RR=0.066,0.045 and 2.604， respectively,P<0.05)．Leg edema and urogenital fistula occurred more frequently in group RHT than in group RCT (allP<0.05)，while radiation enteritis and radiation urocystitis more frequently in group RCT than in group RHT (allP<0.05)．Conclusions By radical surgery with preoperative radiochemotherapy，stage IIa and IIb squamous cervical carcinoma patients obtained better prognosis. Patients who had SCC level ≥1.5 mg/L before treatment,SCC level ≥1.5 mg/L 1 month after treatment and without surgery had poor prognosis．

cervical carcinoma； surgery； radiotherapy； clinical efficacy； toxicity； prognosis

論著10.11724/jdmu.2015.02.12

欒 彥(1976-)，女，遼寧大連人，副主任醫(yī)師。E-mail：duoduo.dl@163.com

刁海丹，主任醫(yī)師。E-mail：dhd0819@126.com

R737.33

A

1671-7295(2015)02-0151-06

2015-01-20；

2015-03-10)