熊建明

[摘要] 目的 探討錐形覆膜支架治療主動脈夾層動脈瘤的療效。 方法 于2012年2月—2013年6月間，隨機(jī)選擇60例真腔狹小的Stanford B型主動脈夾層患者，選用國產(chǎn)錐形覆膜支架系統(tǒng)進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)并觀察其療效。 結(jié)果 技術(shù)成功率即支架植入成功率為100%，60例患者的第一破口完全封閉。術(shù)中出現(xiàn)輕度近端I型內(nèi)漏12例（20%），未做處理，在3個月隨訪中自愈。術(shù)后反復(fù)胸痛3例，服用止痛藥緩解，持續(xù)約6個月，其余患者術(shù)后即刻癥狀消失，內(nèi)臟缺血癥狀改善。經(jīng)隨訪，60例患者均存活，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端逆撕破口，支架形態(tài)良好，假腔內(nèi)大部分血栓形成，真腔逐步擴(kuò)大。 結(jié)論 國產(chǎn)錐形覆膜支架系統(tǒng)減少了對遠(yuǎn)端內(nèi)膜的損傷，尤其適用于真腔狹小的胸主動脈夾層病人，臨床效果證明是安全、有效的，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 錐形覆膜支架；主動脈夾層動脈瘤

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（b）-0104-03

A single-centers experience on clinical applyment of tapered design stent-graft in the treatment of aortic dissection

XIONG Jianming

Department of vascular and endovascular surgery， YiYang Central Hospital， Hunan Province， 413000 China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical result of applyment of tapered design stent-graft in the treatment of aortic dissection. Methods Random select 60 cases of Type B Aortic dissection with narrow true lumen using domestic tapered design stent-graft from February 2012 to June 2013. Results Technical success rate of stent implantation is the success rate was 100%， 60 cases of patients with first break were completely closed. A mild proximal type I endoleak was 12 cases （20%）， untreated， self healing at three months follow-up. Repeated postoperative chest pain in 3 cases， taking pain killers， lasted about 6 months， the symptoms disappeared in the rest of the patients immediately after the operation， visceral ischemia symptoms improve. During follow-up， 60 patients were alive， distal inverse tear break were not founded， the stent has good appearance， false lumen most of thrombosis， the true lumen gradually expand. Conclusions Domestic tapered design stent-graft can reduce the injury to the distal intimal layer which is especially suit for the patients with narrow true lumen. The results are safe and effective.

[Key words] Tapered design stent-graft； Aortic dissection

主動脈夾層是指在主動脈內(nèi)膜發(fā)生破裂的作用下，高速血流通過內(nèi)膜破口，進(jìn)入主動脈壁中層，使主動脈壁分離撕裂為真、假兩腔[1]。在主動脈夾層分型方法中，Stanford分型是最為廣泛應(yīng)用的分型方法。Stanford大學(xué)的Daily等學(xué)者將胸主動脈夾層動脈瘤分為Stanford A和B兩種類型，A型指累及升主動脈，而B型病變從左鎖骨下動脈開始至降主動脈[2]。急性主動脈夾層患者具有極為兇險的病情，一半左右的患者在發(fā)病2 d內(nèi)會發(fā)生死亡，因此對其進(jìn)行早期診斷和治療具有極為重要的臨床意義[3-4]。早期的治療方法主要是外科開刀，但神經(jīng)、心腦和腎臟的并發(fā)癥很多，并且創(chuàng)傷大，許多患者都無法耐受手術(shù)[5]。1998年Dake等人[6]報道了首例應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)治療B型夾層，此后十多年來，技術(shù)不斷普及和發(fā)展。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Thoracic Endovascular Aortic Repair， TEVAR）指經(jīng)股動脈將支架導(dǎo)入，隔絕破口或瘤體，重建血流通路，最終達(dá)到治療目的[7]。由于歐美人種胸主動脈瘤的發(fā)病率高于主動脈夾層，而亞洲人種的主動脈夾層發(fā)病率則相反，既往所用的進(jìn)口產(chǎn)品均為直筒支架，不適合遠(yuǎn)端真腔狹小的病人。因此該研究回顧了2012年2月—2013年6月益陽市中心醫(yī)院血管外科應(yīng)用國產(chǎn)錐形覆膜支架系統(tǒng)治療真腔狹小的主動脈夾層患者60例，評估國產(chǎn)錐形支架治療該類型主動脈夾層的臨床療效，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科收治的60例Stanford B型主動脈夾層患者。其中男42例，女18例，最大61歲，最小38歲，平均年齡46歲。入院后第一時間將患者送入搶救室對其血壓、心率等生命體征進(jìn)行監(jiān)測，督促患者絕對臥床休息，同時給予患者硝普鈉、β。受體阻滯藥聯(lián)合治療，將收縮壓（右上肢血壓）控制在100～120 mmHg之間，將心率控制在70次/min以內(nèi)，對患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，以對其疼痛進(jìn)行有效的緩解。對所有患者進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查（CTA），主要包括升主動脈、降主動脈、雙隔動脈等，從而將夾層累及范圍及破口位置明確下來。給予患者腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，但前提是其符合以下條件：左鎖骨下動脈和裂口之間的距離在1 cm及以上；隔動脈沒有顯著迂曲；沒有夾層存在的隔動脈至少在一側(cè)。該研究中所有患者均接受腔內(nèi)隔絕術(shù)治療。其中處于急性期 （<14 d） 6例，亞急性期 （≥14 d或<60 d） 51例，慢性期（≥60 d，慢天）3例。均真腔狹小，30例右腎動脈未顯影，24例左腎動脈未顯影，3例雙股動脈搏動消失，3例右股動脈搏動消失。

1.2 支架及輸送器種類

該組均選用Hercules錐形覆膜支架及輸送系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法

在介入室中進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)。首先對患者進(jìn)行靜脈全身麻醉，然后將一側(cè)股動脈顯露出來并對其進(jìn)行穿刺， 將5F豬尾巴導(dǎo)管經(jīng)真腔放置到腹主動脈造影，證實為真腔后送至升主動脈，取左前斜45°行主動脈造影， 確認(rèn)破口位置， 測量左鎖骨下動脈處主動脈直徑以及破口至左鎖骨下動脈距離。選擇覆膜支架的直徑比主動脈弓處大10%～ 20%。固定造影床，于顯示屏上標(biāo)記破口、左鎖骨下動脈、左頸總動脈開口位置，送入超硬導(dǎo)絲，全身肝素化，切開股動脈，沿超硬導(dǎo)絲推送帶膜支架至左頸總動脈已遠(yuǎn)合適位置。麻醉醫(yī)師降壓至80～90/60 mmHg。透視下將覆膜支架釋放出來，完全釋放支架后將收縮壓升高到至少100 mmHg。對造影進(jìn)行復(fù)查，對破口封閉情況、左鎖骨下動脈內(nèi)漏發(fā)生情況等進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察。手術(shù)之后將患者送入監(jiān)護(hù)室，對其血壓、心率等生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，控制血壓到120/80 mmHg左右。

1.4 統(tǒng)計方法

研究中得到的數(shù)據(jù)均完整導(dǎo)入表格中，并利用SPSS16.0軟件予以統(tǒng)一處理。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

60例患者均療效滿意，第一破口完全封閉，假腔內(nèi)大部分血栓形成，術(shù)中12例出現(xiàn)近端輕度Ⅰ型內(nèi)漏，未予處理，隨診3月時內(nèi)漏消失，術(shù)后57例均胸痛消失，血壓控制滿意（≤120/80 mmHg左右），3例反復(fù)發(fā)作胸痛，口服止痛藥緩解，持續(xù)約6個月。51例缺血腎顯影延遲病人術(shù)后腎缺血改善，術(shù)前術(shù)后尿量和腎功能無明顯變化。

2.2 隨訪情況

該組60例Debakey III型患者手術(shù)全部成功，所有患者圍手術(shù)期均存活，均沒有發(fā)生呼吸衰竭或癱瘓等并發(fā)癥。術(shù)后對其進(jìn)行平均9個月的隨訪，均存活，均沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。CT隨訪顯示，覆膜支架能夠?qū)⑵屏芽谟行Х忾]，有效恢復(fù)主動脈真腔血流，極大改善內(nèi)臟及下肢缺血，假腔內(nèi)形成血栓，遠(yuǎn)端內(nèi)膜沒有發(fā)生新破口，治療目的得以有效實現(xiàn)。見圖1、圖2。

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)介入手術(shù)的發(fā)展，主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)日趨成熟，已成為Stanford B型主動脈夾層首選治療方法。從主動脈夾層的解剖學(xué)形態(tài)來說，與降主動脈被壓扁的真腔直徑相比，病人主動脈弓部的直徑顯著較大，而目前為止，進(jìn)口覆膜支架大多沒有漸細(xì)設(shè)計，即使有，只是在大尺寸的型號中，且漸細(xì)的程度很有限，支架近、遠(yuǎn)端直徑相差最多僅4 mm。原因是歐美人種主動脈瘤的發(fā)病率高于主動脈夾層，因此適合直管型的支架。但是中國人群胸主動脈夾層的發(fā)病率遠(yuǎn)高于主動脈夾層，對于遠(yuǎn)端非常狹窄的真腔，如果使用沒有錐度的支架，支架突然把血管撐大，加上血流動力學(xué)的作用，則可能在遠(yuǎn)端形成新的的逆撕破口[8]。有報道指出主動脈管壁損傷，可能進(jìn)展為逆行撕裂夾層，或假性動脈瘤，這一發(fā)生率在急性主動脈夾層為1.8%，在慢性主動脈夾層為3.4%[9]。針對這種情況，目前可以采用的方法是，根據(jù)術(shù)前測量的結(jié)果，首先在降主動脈遠(yuǎn)端真腔內(nèi)植入一個直徑較小的裸支架，然后再植入覆膜支架，兩個支架重疊30 mm左右，這樣就能把覆膜支架的遠(yuǎn)端部分束縛在裸支架中，這種技術(shù)稱為限制性裸支架[10-11]，限制性裸支架的應(yīng)用可能會有以下問題，裸支架也是直管狀的，所以整體仍然不是漸細(xì)的，二是裸支架的尺寸選擇如果過小，遠(yuǎn)端可能會有內(nèi)漏。此外，也給患者增加了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了手術(shù)時間和風(fēng)險。于是，錐形支架應(yīng)運而生， 針對主動脈夾層動脈瘤的Hercules錐形覆膜支架系統(tǒng) 采用漸細(xì)設(shè)計，遠(yuǎn)端較近端直徑小6 mm、8 mm甚至10 mm，尤其適用于真腔狹小的患者。能通過一次支架植入，就達(dá)到順應(yīng)真腔形態(tài)，預(yù)防遠(yuǎn)端新發(fā)破口的風(fēng)險。

該組中1例雙股動脈搏動消失病人，術(shù)前CTA示假腔撕裂至右髂總左髂外，術(shù)中選用左股動脈為入路（因病變嚴(yán)重側(cè)容易進(jìn)真腔），進(jìn)導(dǎo)絲至腹主動脈下端時導(dǎo)絲走向?qū)?cè)，不能進(jìn)入腹主動脈，反復(fù)嘗試均不成功，進(jìn)導(dǎo)管至髂動脈分叉處造影示，導(dǎo)管位于真腔（腰動脈顯影，證實為真腔），但真腔狹小，換用H1導(dǎo)管在導(dǎo)絲配合下反復(fù)嘗試后導(dǎo)絲進(jìn)入腎動脈上方腹主動脈，循導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至腹主動脈上方，造影示腹腔干、腎動脈顯影，腎動脈以下腹主動脈不顯影，腔內(nèi)隔絕術(shù)后造影示腹主動脈下端顯影，術(shù)后雙股動脈恢復(fù)搏動， 1例右股動脈搏動消失病人，急診經(jīng)右側(cè)進(jìn)入真腔行腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后右股動脈恢復(fù)搏動。1例降主動脈夾層病人，未侵犯內(nèi)臟動脈，但降主動脈有兩破口，位置低的破口位于腰8水平，該位置手術(shù)易致截癱，定制20 cm帶膜行腔內(nèi)隔絕術(shù)后患者順利恢復(fù)，未發(fā)生截癱。

術(shù)前對適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)格的掌握，治療成功的關(guān)鍵在于影像學(xué)評價準(zhǔn)確，血管支架直徑、型號等合適。現(xiàn)階段，國際上還沒有主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)癥統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是，隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展和不斷進(jìn)步，同時隨著臨床經(jīng)驗的不斷豐富，適應(yīng)癥在不斷放寬。茍小軍等[12]報道利用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層可以獲得良好的近中期療效，安全有效、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等。但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究，且可能會導(dǎo)致內(nèi)瘺等并發(fā)癥的出現(xiàn)。經(jīng)驗是，Stanford B型主動脈夾層進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)癥可以只包括左鎖骨下動脈和裂口之間的距離在1 cm及以上，能夠有效固定支架。手術(shù)之前應(yīng)該用CT對裂口的位置和數(shù)目、主動脈夾層近端正常主動脈最大直徑、主動脈弓及腹主動脈主要分支動脈情況、股動脈直徑等進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，通常情況下選用股動脈作為手術(shù)入路，手術(shù)過程中應(yīng)該將真假腔正確區(qū)分開來，多角度透照準(zhǔn)確定位支架，使破口被支架完全覆蓋得到切實有效的保證。在對支架進(jìn)行釋放的過程中，應(yīng)該將血壓降低，從而將血流對支架的沖擊減少到最低限度。如果患者腎功能不全，則在手術(shù)過程中將其血壓降低及應(yīng)用造影劑均可能使其腎損害加重，因此應(yīng)該盡可能將支架釋放時降低血壓的時間縮短，同時盡可能少地應(yīng)用造影劑。術(shù)后因缺氧造成的躁動也能夠在盡可能將支架釋放時降低血壓的時間縮短的作用下得到極大的減少。內(nèi)漏是一種相對常見的并發(fā)癥，有學(xué)者報道該研究組病例7.1%的內(nèi)漏發(fā)生率[13]。Stanford B型主動脈夾層一般真腔小，假腔大，更適合采用國產(chǎn)錐形覆膜支架及輸送系統(tǒng)，可減少對遠(yuǎn)端內(nèi)膜的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果滿意，近期無一例發(fā)生遠(yuǎn)端I型內(nèi)漏。依主動脈夾層發(fā)病機(jī)理，選擇壓迫嚴(yán)重側(cè)為入路，可以更加容易進(jìn)入真腔，因該側(cè)破口少，假腔壓力大致真腔狹小。endprint

總之，在Stanford B型主動脈夾層的治療中，腔內(nèi)隔絕術(shù)具有較小的創(chuàng)傷、較快的恢復(fù)速度、較少的并發(fā)癥等，極大的提升了患者的生活質(zhì)量。該組患者采用國產(chǎn)錐形覆膜支架及輸送系統(tǒng)，促進(jìn)了對遠(yuǎn)端內(nèi)膜損傷的極大減少，同時還減少了并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于真腔狹小的病人，近期及中期療效均令人滿意，值得推廣。

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（收稿日期：2014-11-20）endprint