張勇，梁家立，張波

解放軍第960醫(yī)院，濟(jì)南250031

主動(dòng)脈夾層是最具災(zāi)難性的疾病之一。其發(fā)病率約為每年1/10萬(wàn)～2/10萬(wàn)，男女比例為(2～5)∶1。有報(bào)道急性主動(dòng)脈夾層如果未經(jīng)治療，48 h內(nèi)的病死率高達(dá)1.4%/h。遠(yuǎn)期死亡率可達(dá)90%，自然預(yù)后極差。主動(dòng)脈夾層分為Standford A型和B型兩種，TEVAR技術(shù)的開展為治療Standford B型主動(dòng)脈夾層開創(chuàng)了一條微創(chuàng)而有效的治療途徑[1～4]。但是對(duì)于主動(dòng)脈夾層撕裂范圍廣泛，尤其是內(nèi)膜呈現(xiàn)螺旋形撕裂，而且有多個(gè)內(nèi)膜破口的患者，主動(dòng)脈覆膜支架遠(yuǎn)端有可能落入假腔，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。我院自2009年1月～2018年12月介入治療這種復(fù)雜的B型主動(dòng)脈夾層36例，采取了一系列方法評(píng)估支架放置的位置，有效地防止支架誤入假腔的不良后果，所有患者療效較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月～2018年12月在我院心外科行TEVAR治療的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者36例，均具有主動(dòng)脈夾層撕裂范圍廣泛，尤其是內(nèi)膜呈現(xiàn)螺旋形撕裂，而且有多個(gè)內(nèi)膜破口。男25例、女11例，年齡38～76(56.6±8.6)歲。

1.2 治療方法 術(shù)前均經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)確診。通過(guò)CTA了解病變性質(zhì)，近端錨定區(qū)的大小，近端及遠(yuǎn)端多個(gè)破口位置，遠(yuǎn)端真腔的內(nèi)徑大小，腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙側(cè)腎動(dòng)脈起自真腔或假腔，測(cè)量近端病變距左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的距離。通過(guò)心臟超聲、頸部血管彩超進(jìn)一步評(píng)估心臟功能及頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈供血情況。所有病例中TEVAR聯(lián)合雜交術(shù)6例(TEVAR聯(lián)合頸部分支血管旁路術(shù)5例，TEVAR聯(lián)合升主動(dòng)脈到無(wú)名動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)1例)，其余為單純的TEVAR手術(shù)。所有手術(shù)中，支架遠(yuǎn)端放入假腔的3例，由于術(shù)前我們采取了有效的措施，在支架遠(yuǎn)端加用支架，將支架引入真腔，有效防止了嚴(yán)重的并發(fā)癥。具體方法如下：①術(shù)前仔細(xì)閱讀CT，明確真腔走形的部位、形態(tài)、從真腔發(fā)出的重要分支，同時(shí)了解破口的位置、大小。②在術(shù)前仔細(xì)閱讀CT結(jié)合術(shù)中造影的基礎(chǔ)上，確保送入支架的加硬導(dǎo)絲在真腔中，而且術(shù)中一直保持加硬導(dǎo)絲末端在升主動(dòng)脈根部直到手術(shù)結(jié)束，一旦支架進(jìn)入假腔，可以順著加硬導(dǎo)絲將支架引入真腔，只有最終造影明確顯示支架在真腔后，才能撤出加硬導(dǎo)絲。③一定要兩側(cè)股動(dòng)脈穿刺，確保在雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺后導(dǎo)管均位于真腔，通過(guò)一側(cè)股動(dòng)脈釋放支架，另一側(cè)造影導(dǎo)管位于腹腔動(dòng)脈幾個(gè)重要分支處，在釋放支架前造影明確導(dǎo)管在真腔內(nèi)，并且了解腹腔幾個(gè)重要的分支起源、走行，這對(duì)于判斷支架位置非常重要。一側(cè)的導(dǎo)管在放支架前要預(yù)先放到腹主動(dòng)脈真腔處不動(dòng)，一側(cè)股動(dòng)脈釋放支架后，通過(guò)另外一側(cè)導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影，而后在支架處造影，確保支架位于真腔。

2 結(jié)果

圍術(shù)期無(wú)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)明顯不適。36例患者出院后均獲得隨訪，隨訪3～70(22±3)個(gè)月。所有36例患者復(fù)查主動(dòng)脈CTA顯示支架無(wú)移位和內(nèi)漏，支架段主動(dòng)脈重塑良好，血管旁路手術(shù)患者移植的人工血管通暢，遠(yuǎn)端夾層假腔無(wú)擴(kuò)大。

3 討論

TEVAR手術(shù)封堵主動(dòng)脈夾層破口中，準(zhǔn)確判斷夾層的真假腔是手術(shù)成功的基本條件之一[5～7]。術(shù)前須仔細(xì)研讀CT結(jié)果，明確真腔位置和夾層破口。釋放支架前腹主動(dòng)脈造影，獲得腹主動(dòng)脈主要分支血管，包括腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈的影像，判斷分支的血供來(lái)源于真腔或假腔，并觀察遠(yuǎn)端裂口的位置及其大小[7～11]。

本組中，支架遠(yuǎn)端放入假腔3例，分析原因，主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)后支架遠(yuǎn)端位于假腔有3種可能：第一是術(shù)前誤判真、假腔，覆膜支架誤置入假腔；第二是TEVAR術(shù)中覆膜支架完全釋放后，支架遠(yuǎn)端刺破內(nèi)膜片進(jìn)入假腔；第三是主動(dòng)脈夾層存在多個(gè)再破口，導(dǎo)絲從真腔進(jìn)入假腔，再由假腔進(jìn)入真腔，支架近端雖于真腔，但遠(yuǎn)端于假腔。正確鑒別上述3種情況需術(shù)前CT與術(shù)中DSA相結(jié)合，術(shù)前軸位CT連續(xù)性多層面觀察，CT重建多角度觀察[12～15]。

本組中，支架遠(yuǎn)端放入假腔3例，我們分析均是第三個(gè)原因，患者有多個(gè)夾層裂口，呈螺旋形撕裂，從股動(dòng)脈插入的導(dǎo)絲先進(jìn)入真腔再經(jīng)夾層裂口進(jìn)入假腔，而后再次通過(guò)破口進(jìn)入真腔，最后到升主動(dòng)脈根部，釋放支架后支架前段在真腔，后段在假腔，因此造成遠(yuǎn)端血流不通暢，支架遠(yuǎn)端位于假腔，壓癟真腔。

通過(guò)這組患者的治療，我們認(rèn)為排除支架進(jìn)假腔的危險(xiǎn)，關(guān)鍵在于：①術(shù)前仔細(xì)閱讀CT，明確真腔走行的部位、形態(tài)、從真腔發(fā)出的重要分支，同時(shí)了解破口的位置、大小。②術(shù)中一直保持加硬導(dǎo)絲末端在升主動(dòng)脈根部，一旦支架進(jìn)入假腔，可以順著加硬導(dǎo)絲將支架引入真腔，只有最終造影明確顯示支架在真腔后，才能撤出加硬導(dǎo)絲。③一定要兩側(cè)股動(dòng)脈穿刺，確保在雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺后導(dǎo)管均位于真腔，通過(guò)一側(cè)股動(dòng)脈釋放支架，另一側(cè)造影，這對(duì)于判斷支架位置非常重要。一側(cè)的導(dǎo)管在放支架前，要預(yù)先放到腹主動(dòng)脈真腔處不動(dòng)，一側(cè)股動(dòng)脈釋放支架后，通過(guò)另外一側(cè)導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影，而后在支架處造影，確保支架位于真腔。