楊明新等

[摘要] 目的 探討術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折中的有效性與安全性。 方法 回顧性分析我院2008年1月～2012年12月因股骨頸骨折（Garden Ⅲ/Ⅳ型）行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例，其中35例術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸，35例未使用。收集患者的術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白及血細(xì)胞比容值，通過Gross方程計(jì)算總失血量，并記錄及比較術(shù)后引流量、輸血人數(shù)及輸血量、血栓事件發(fā)生情況。 結(jié)果 氨甲環(huán)酸組總失血量為（867.79±76.93）mL，明顯低于對照組（1207.07±403.83）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）；術(shù)后引流量為（305.67±103.68）mL，較對照組（393.00±66.29）mL低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；氨甲環(huán)酸的使用使輸血率由42.86%降至20.00%（P=0.039）；而術(shù)后血栓事件并發(fā)癥并沒有增高（P=0.643）。 結(jié)論 在治療老年移位性股骨頸骨折中，術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸可有效并安全的減少半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量與輸血率。

[關(guān)鍵詞] 氨甲環(huán)酸；髖部骨折；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；失血；輸血

[中圖分類號] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）22-0016-04

Study of effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss and blood transfusion rate of elderly hip fracture surgery

YANG Mingxin YU Hua ZHAO Jinhong SU Jie

Department of Orthopedics， Changning People's Hospital in Sichuan Province， Changning 644300，China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and safety of preoperative intravenous administration of tranexamic acid in the hemiarthroplasty treatment of elderly hip fracture. Methods Seventy patients who received hemiarthroplasty due to femoral neck fracture （Garden Ⅲ/Ⅳ） in our hospital from January 2008 to December 2012 were analyzed retrospectively， of which 35 patients were given preoperative intravenous administration of tranexamic acid and 35 patients were not. The patients preoperative and postoperative hemoglobin and hematocrit values were collected. The total blood loss amount was calculated through Gross equation and the postoperative drainage amount， number of people receiving blood transfusion， blood transfusion amount and occurrence of thrombus events were recorded. Results The total blood loss amount of the tranexamic acid group was （867.79±76.93） mL， which was significantly lower than（1207.07±403.83） mL of the control group， with statistically significant difference（P=0.036）. The postoperative drainage amount was （305.67±103.68） mL， which was lower than the （393.00±66.29） mL of the control group， with statistically significant difference （P<0.01）. The application of tranexamic acid decreased the blood transfusion rate from 42.86% to 20.00%（P=0.039）. The complications of postoperative thrombus events did not increase（P=0.643）. Conclusion In the treatment of elderly femoral neck fracture， the preoperative intravenous administration of tranexamic acid can effectively and safely reduce the blood loss amount and blood transfusion rate of hemiarthroplasty.

[Key words] Tranexamic acid； Hip fractures； Hemiarthroplasty； Blood loss； Blood transfusion

隨著社會人口老齡化，骨質(zhì)疏松發(fā)病率的增加，髖部骨折，特別是股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢；如北美每年有280 000例髖部骨折患者需要治療，而移位性股骨頸骨折患者占了250 000例，預(yù)計(jì)在2040年將達(dá)到500 000例[1]。作為老年移位型股骨頸骨折的主要手術(shù)方式之一，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有術(shù)后脫位率低、手術(shù)時間短、手術(shù)失血量小等優(yōu)點(diǎn)[2]。但髖部骨折圍手術(shù)期存在明顯的隱性失血及較高的輸血風(fēng)險[3，4]，據(jù)報道，大約半數(shù)髖部骨折手術(shù)患者需要接受平均3 U紅細(xì)胞輸注。同時，髖骨骨折多為高齡患者，全身各器官對失血的耐受力較低。因此，在血液資源日漸緊張的今天，如何進(jìn)行血液保護(hù)，有效減少圍手術(shù)期失血及輸血，是廣大醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)心的問題。人工合成抗纖溶藥-氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA），已初步證實(shí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效降低手術(shù)失血量與輸血率，同時并不會增加血栓事件發(fā)生的風(fēng)險[5]。然而，對于氨甲環(huán)酸在髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用，國內(nèi)研究較少，故我們實(shí)施此項(xiàng)回顧性病例對照研究，目的在于通過總結(jié)我們對氨甲環(huán)酸在老年髖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，探討氨甲環(huán)酸在老年髖部骨折手術(shù)中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2008年1月～2014年12月于我科因股骨頸骨折行手術(shù)治療患者資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸骨折48 h內(nèi)，Garden Ⅲ/Ⅳ 型；行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸；術(shù)前血紅蛋白（haematoglobin，Hb）、凝血功能正常；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定治療患者、凝血功能異?；颊?、既往有血栓形成病史患者；其中，共納入35例患者術(shù)前使用氨甲環(huán)酸，同時根據(jù)相同納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇同期連續(xù)病例35例作為對照組（術(shù)前未使用氨甲環(huán)酸）。

1.2 方法

所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)硬膜外麻醉、側(cè)臥位、后外側(cè)切口；術(shù)中統(tǒng)一采用骨水泥雙極股骨頭假體，常規(guī)修補(bǔ)后方關(guān)節(jié)囊；術(shù)中置入血漿引流管一根，于術(shù)后24 h內(nèi)拔除；氨甲環(huán)酸于麻醉誘導(dǎo)時以10 mg/kg單劑量靜脈緩慢滴注；所有患者術(shù)后均按照《中國預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》[6]進(jìn)行正規(guī)抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

收集納入患者的性別、年齡、體重、身高等基本資料；術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）；計(jì)算體重指數(shù)，通過Gross[7]方程計(jì)算圍術(shù)期總失血量。統(tǒng)計(jì)兩組患者輸血率及輸血量（輸血標(biāo)準(zhǔn)為Hb低于70 g/L）。同時根據(jù)術(shù)后雙下肢靜脈彩超結(jié)果統(tǒng)計(jì)血栓事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0（SPSS Inc.USA）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。針對正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用Students t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組間比較采用Wilcoxon Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

氨甲環(huán)酸組35例，平均年齡71.5歲，男15例，女20例，其中股骨頸骨折Garden Ⅲ型22例，Garden Ⅳ型13例；對照組35例，平均年齡72.29歲，男17例，女18例，其中股骨頸骨折Garden Ⅲ型25例，Garden Ⅳ型10例，兩組在一般人口學(xué)數(shù)據(jù)及術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血細(xì)胞比容上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期總失血量比較

在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期，氨甲環(huán)酸組總失血量為（867.79±76.93）mL明顯低于對照組（1207.07±403.83）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。見圖1。

注：*P<0.05

圖1 氨甲環(huán)酸組與對照組總失血量比較

2.3半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后引流量比較

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，氨甲環(huán)酸組平均引流量為（305.67±103.68）mL，較對照組（393.00±66.29）mL低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見圖2。

2.4 術(shù)后輸血率與平均輸血量比較

氨甲環(huán)酸組有7例（20.00%，7/35）在術(shù)后接受異體濃縮紅細(xì)胞，平均輸血量為2 U；對照組有15例（42.86%，15/35）術(shù)后接受輸血，平均輸血量為3 U；其中兩組輸血率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039），平均輸血量兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

氨甲環(huán)酸組術(shù)后有2例（5.71%，2/35）發(fā)生肌間靜脈血栓，對照組有3例（8.57%，3/35），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.643）；兩組均沒有患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）；氨甲環(huán)酸組有1例（2.86%，1/35）發(fā)生傷口淺表感染，而對照組有2例（5.71%，2/35），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.555）。見表2。

表2 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

髖部骨折患者圍手術(shù)期存在的明顯隱性失血，可導(dǎo)致術(shù)后貧血的發(fā)生，從而延緩患者的功能康復(fù)。為了糾正術(shù)后的急性貧血，往往需要輸血，而輸血同時又伴隨著另外一些潛在危險，如免疫反應(yīng)、HBV/HIV傳播、輸血性肺損傷等問題[8]。因此，為了減少圍手術(shù)期失血、輸血及輸血相關(guān)風(fēng)險，促進(jìn)患者快速康復(fù)，保證圍手術(shù)期安全，血液保護(hù)的理念逐漸深入人心。血液保護(hù)的中心環(huán)節(jié)即是減少失血，髖部骨折患者由于創(chuàng)傷的因素存在明顯纖溶亢進(jìn)。因此，抑制纖溶，減少失血成了關(guān)注的焦點(diǎn)。

氨甲環(huán)酸是一種人工合成抗纖溶劑，可競爭性結(jié)合纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)（lysine-binding site）[9]，抑制纖溶酶原向纖溶酶的激活，抑制纖維蛋白的降解，從而穩(wěn)定凝血斑塊，發(fā)揮止血作用。氨甲環(huán)酸目前已廣泛應(yīng)用于多種外科手術(shù)中以減少手術(shù)失血，如心臟手術(shù)、脊柱手術(shù)以及關(guān)節(jié)置換術(shù)。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，Benoni等[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用10 mg/kg氨甲環(huán)酸后圍術(shù)期總失血量為0.76 L，對照組為1 L；Jamie等[11]在手術(shù)開始時靜脈使用10 mg/kg氨甲環(huán)酸后，圍手術(shù)期總失血量為0.93 L，對照組為1.2 L，均得出氨甲環(huán)酸可減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期總失血量的結(jié)論。在本研究中，在老年移位性股骨頸骨折患者行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，使用氨甲環(huán)酸后也可有效減少圍手術(shù)期總失血量，且失血量較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)少；其中，氨甲環(huán)酸組平均總失血量為867.79±76.93 mL，對照組為1207.07±403.83 mL，平均減少約339.28 mL（95%CI：261.05～652.45），減少率達(dá)28.11%。

術(shù)后引流占了總失血量的很大一部分，所以我們還選擇了術(shù)后引流量作為評價氨甲環(huán)酸在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有效性的一個指標(biāo)。本次研究中我們也發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)后引流量約87.33 mL（95%CI：42.36～132.31）。

評價氨甲環(huán)酸有效性的另一指標(biāo)是輸血率，我們發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸組有7例（20.00%）在術(shù)后接受了異體濃縮紅細(xì)胞，平均輸血量為2 U；對照組有15例（42.86%）術(shù)后接受輸血，平均輸血量為3 U；輸血率的降低也主要?dú)w因于失血量的減少。有研究發(fā)現(xiàn)在髖部骨折手術(shù)中，較高的輸血率與術(shù)后傷口感染有關(guān)[12]，我們發(fā)現(xiàn)使用氨甲環(huán)酸后，傷口淺表感染率沒有明顯增加。

使用氨甲環(huán)酸的主要顧慮就是靜脈血栓事件發(fā)生的風(fēng)險可能增加。已初步證實(shí)氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中是安全的，并不會增加術(shù)后血栓事件發(fā)生的風(fēng)險[7]。本研究中我們也發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸的使用并沒有增加血栓事件發(fā)生的風(fēng)險，雖然有患者發(fā)生肌間靜脈血栓，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時也沒有發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生深靜脈血栓與肺栓塞，故我們認(rèn)為老年髖部骨折術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸是安全的。

氨甲環(huán)酸在老年移位性骨折中的研究較少，且本研究結(jié)果支持氨甲環(huán)酸在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中是有效與安全的，但結(jié)果與之前研究仍有差異。Sadeghi等[13]通過一項(xiàng)隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用10 mg/kg氨甲環(huán)酸可有效減少髖部骨折圍手術(shù)期總失血量[（960±284）mL vs （1484±374）ml]與輸血率（37% vs 57%），同時也不會增加血栓事件的風(fēng)險，但并不能減少術(shù)后引流量。而Zufferey等[14]在髖部骨折手術(shù)切皮前使用15 mg/kg氨甲環(huán)酸，3 h后重復(fù)給藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸的使用可降低失血量與輸血率，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時指出氨甲環(huán)酸的使用會增加術(shù)后心血管并發(fā)癥的風(fēng)險（HR=2.96）。與此同時，Vijay等[15]發(fā)現(xiàn)在髖部骨折中使用氨甲環(huán)酸后，術(shù)后引流遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其他研究[（39.33±10.09）mL vs （91.11±17.61） mL]。雖然以上三項(xiàng)研究均是針對氨甲環(huán)酸在髖部骨折手術(shù)中的效果，但股骨頸骨折仍是其中的主要納入對象，且手術(shù)也包含了半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，故仍具有一定的代表性。

本研究是一項(xiàng)回顧性研究，樣本量較小，論證強(qiáng)度較低，且病例組納入病例并非連續(xù)性病例，存在一定的選擇性偏倚；本次研究主要針對老年股骨頸骨折，且多為Garden Ⅲ/Ⅳ型病例，均采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，研究對象在髖部骨折中具有好的代表性。目前雖然各研究結(jié)論并不一致，但本次研究對于氨甲環(huán)酸在髖部骨折，特別是老年移位性股骨頸骨折中的應(yīng)用仍有一定指導(dǎo)意義；由于樣本量的限制，差異并不能完全顯現(xiàn)出來，故仍需要大樣本的前瞻性研究予以證實(shí)，特別氨甲環(huán)酸的安全性研究。同時，由于本文是回顧性研究，無法對術(shù)中失血量及隱性失血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，故仍需要前瞻性研究來評估氨甲環(huán)酸對隱性失血的影響。

術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸可有效減少半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年移位行股骨頸骨折中的失血量與輸血率，同時并不會增加術(shù)后血栓發(fā)生率。

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（收稿日期：2015-04-27）