陳建端，崔 娜

鰓裂囊腫及瘺管是一種頭頸部的常見先天性疾患，系由胚胎鰓裂殘余組織所形成，易發(fā)生感染，易復(fù)發(fā)。由于鰓裂囊腫及瘺管發(fā)生位置的多樣性、走行、有無分支、與頸動靜脈，面神經(jīng)的關(guān)系、內(nèi)口位置、術(shù)前有無感染等問題比較復(fù)雜，進而造成手術(shù)的難度大：同時傳統(tǒng)的術(shù)中亞甲藍造影易污染術(shù)野，使囊腫壁與正常組織分辨不清，手術(shù)界限不清，從而造成其術(shù)后復(fù)發(fā)率高。現(xiàn)結(jié)合筆者所在醫(yī)院1例完全性第二鰓裂瘺管患者的診斷及治療經(jīng)過，復(fù)習以往鰓裂囊腫及瘺管的診斷及治療的文獻報道，討論320排CT造影及硬膜外導(dǎo)管引導(dǎo)聯(lián)合應(yīng)用治療鰓裂瘺管及囊腫與傳統(tǒng)的診斷及治療手段相比所具有的重要價值。

1 病例資料

患者，男，10歲。發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸前皮膚瘺口8年。入院查體：右側(cè)胸鎖乳突肌下段前緣有1皮膚瘺口，局部無隆起，無紅腫熱痛。擠壓該瘺口，患者主訴口內(nèi)有酸臭味液體溢出。初步考慮鰓裂瘺管并有內(nèi)口。頸部彩超：右側(cè)頸前皮下軟組織可見條狀無回聲區(qū)，條狀物回聲內(nèi)可見引流管回聲，該無回聲自引流管穿皮處向右后上方延續(xù)，最深處似為一盲端，位于右側(cè)頸內(nèi)、外動脈外側(cè)，右側(cè)頜下腺后方，最深部距體表1.6cm，局部最寬徑0.6cm，該無回聲區(qū)與周圍組織分界欠清晰。應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管自頸前外口導(dǎo)入，于口內(nèi)扁桃體窩上極見硬膜外導(dǎo)管頭端，確定存在內(nèi)口并開口于扁桃體窩上極（圖 1、2）。 應(yīng)用 320 排 CT 行頸部瘺管造影（圖 3、4）：自外口注入1%泛影葡胺泛影酸鈉復(fù)合劑，經(jīng)頸部竇道插管內(nèi)注入造影劑，CT掃描可見瘺管自約甲狀腺下極水平右側(cè)頸前部，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣前方向上走行，至下頜角水平斜向內(nèi)側(cè)走行，導(dǎo)管末端位于右側(cè)口咽部右側(cè)壁軟組織內(nèi)，距口咽部側(cè)壁約7mm，竇內(nèi)側(cè)開口未見確切顯示，未見分叉。全麻下以硬膜外導(dǎo)管作為導(dǎo)絲，于右側(cè)外瘺口處行梭形切口，固定導(dǎo)管與瘺管口皮膚，沿右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣向上切口至舌骨水平，沿導(dǎo)絲（硬膜外導(dǎo)管）鈍性分離處瘺管至甲狀軟骨水平向深面?zhèn)魅胙什?。并行右?cè)扁桃體切除術(shù)，探查見導(dǎo)絲（硬膜外導(dǎo)管）頭端及瘺管口內(nèi)位于扁桃體窩腭咽弓上部，自口內(nèi)瘺口分離瘺管，并沿導(dǎo)絲完整引出瘺管（圖5～7）充分檢查無殘留物及活動性出血?？趦?nèi)荷包縫合扁桃體隱窩，沖洗術(shù)腔，頸部切口逐層縫合。術(shù)后無出血，無感染，無復(fù)發(fā)。

2 討 論

圖 1 硬膜外導(dǎo)管自右側(cè)頸前外瘺口導(dǎo)入

圖 2 硬膜外導(dǎo)管自右側(cè)扁桃體窩上極腭咽弓導(dǎo)出

圖 3 術(shù)前行320排CT造影（矢狀位）

圖 4 術(shù)前行320排CT造影（冠狀位）

圖 5 自頸前外瘺口導(dǎo)入硬膜外導(dǎo)管，沿瘺管走行完整分離瘺管

圖 6 自口內(nèi)內(nèi)瘺口將瘺管完整分離后導(dǎo)出

圖 7 瘺管完整切除，術(shù)后大體標本

2.1 概述 鰓裂囊腫及瘺管屬于一種先天性疾病，在臨床上多表現(xiàn)為無痛性頸部包塊，生長緩慢，當合并感染時腫塊可迅速增大并伴疼痛。其可發(fā)生于任何年齡，以青少年多見，無明顯的性別差異，多為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病少見。多數(shù)學(xué)者認為系由胚胎期鰓裂的殘余組織所形成：胚胎期5對鰓弓、4對鰓裂和4對咽囊在發(fā)育過程中如果沒有完全消失，有上皮組織殘留就可在不同部位形成不同類型的鰓裂囊腫和鰓裂瘺[1，2]可發(fā)生于頸部的任何一個區(qū)域，范圍廣，部位深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。通常以下頜角和舌骨為標志將頸側(cè)分為上中下3區(qū)：第一鰓裂囊腫，位于下頜角水平以上；第二鰓裂囊腫，位于下頜角水平以下，肩胛舌骨肌水平以上，最多見，約占95%；第三、四鰓裂囊腫，位于頸根部，均罕見。第一鰓裂瘺管的外口多位于下頜角附近，耳郭后下或乳突尖下方，內(nèi)口在外耳道后下壁骨與軟骨交界處，瘺管沿面神經(jīng)走行于頸上部、腮腺區(qū)及莖突淺面，與面神經(jīng)的關(guān)系密切且復(fù)雜；第二鰓裂瘺管內(nèi)口位于腭扁桃體窩后上方，瘺管越過舌咽神經(jīng)顱面，向外穿越頸動脈分叉處，在頸內(nèi)動脈前越過舌下神經(jīng)淺面，沿胸鎖乳突肌前緣下行，其外口在該肌中1／3處前緣。第三鰓裂瘺管外口多在頸下區(qū)胸鎖乳突肌前緣，瘺管沿頸總動脈上行，越舌下神經(jīng)淺面，繞頸內(nèi)動脈后方，在舌咽神經(jīng)和莖突咽肌尾側(cè)下行，經(jīng)喉上神經(jīng)內(nèi)支顱側(cè)面穿過舌甲膜向下開口于梨狀窩，其特點是不經(jīng)過頸總動脈分叉處。第四鰓裂瘺管的外口在鎖骨上緣，瘺管沿頸鞘下行入胸，在胸內(nèi)的走行左右兩側(cè)稍有不同，左側(cè)繞過主動脈弓，右側(cè)繞過鎖骨下動脈，再沿頸總動脈上行，越過舌下神經(jīng)淺面，繞頸內(nèi)動脈后方，在喉上神經(jīng)內(nèi)支尾側(cè)開口于食管入口。上述各類型瘺管如同時合并囊腫，其囊腫可位于瘺管經(jīng)過的任一區(qū)域。若外開口或內(nèi)開口有一側(cè)消失為不完全瘺管；如內(nèi)外相通，即為完全性瘺管；無內(nèi)外開口，即為囊腫[3]。

2.2 320排CT造影檢查對鰓裂囊腫及鰓裂瘺的診治作用

目前對鰓裂囊腫及鰓裂瘺的檢查方法很多，臨床診斷和術(shù)前檢查用的方法有：穿刺病理、超聲檢查、X線造影檢查、CT檢查、MRI檢查等，本文主要討論320排CT造影檢查法在診療鰓裂囊腫及腮裂瘺中的應(yīng)用。

2.2.1 腮裂囊腫及腮裂瘺的CT影像學(xué)診斷 ①頸側(cè)部可見圓形或類圓形囊狀密度影，沿胸鎖乳突肌上、下走行，一般為上下略窄、中間略寬的長梭形，邊界清晰，可見周圍組織受壓移位；②病變多位于頸前三角區(qū)，第二腮裂囊腫最多見，以舌骨為中心，上、下發(fā)展；胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)偏前、頜下腺內(nèi)側(cè)、頸動脈鞘外方，上至下頜角水平，下至胸廓縱隔內(nèi)[4]；③當囊壁增厚，邊緣不光滑，強化掃描可見囊壁明顯強化，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清晰，周圍脂肪密度增高，囊內(nèi)容物密度增高且不均勻，提示囊腫存在出血感染可能[5]。

2.2.2 320排CT診斷腮裂囊腫及腮瘺的優(yōu)點 與傳統(tǒng)CT檢查方法相比，320排CT在診療鰓裂囊腫及腮裂瘺方面具有以下優(yōu)點：①大范圍的覆蓋檢查部位，不需采用目前CT的多次旋轉(zhuǎn)采集和數(shù)據(jù)重疊重建等方式，一圈掃描覆蓋所檢查部位，完全消除移動偽影和錯層偽影的影響，更好地明確鰓裂囊腫的數(shù)目、大小及位置、是否合并感染，瘺管的走行、深淺及內(nèi)瘺的情況，與周圍神經(jīng)血管的關(guān)系，明顯的提高圖像質(zhì)量；②相對于64排CT，320排CT更能有效降低輻射劑量，據(jù)研究表明相同時間內(nèi)患者檢查受照劑量降低了80%，使得患者如附加其他處置更為接受及配合，如硬膜外麻醉導(dǎo)管造影；③操作簡單，提高工作效率，使鰓裂囊腫和鰓裂瘺診斷時更直觀、立體、清晰、方便。

2.2.3 320排CT造影檢查還應(yīng)注意以下事項 ①鰓裂囊腫或鰓裂瘺的感染期要先控制感染，感染控制后再進行320排CT造影檢查；②造影劑若選用泛影葡胺，造影前要做過敏試驗（該藥自帶的過敏試驗針劑），若發(fā)生過敏，改用其他造影劑。也可與食管稀鋇造影聯(lián)合應(yīng)用于未形成外瘺口，只有內(nèi)口的不全性瘺管。具體方法：吞鋇后顯示一持續(xù)存在的自梨狀窩側(cè)前方向下延伸的充盈鋇劑的盲管狀通道。由于有造影劑的顯影，影像清晰，診斷率高，立體定位準確。

2.3 硬膜外導(dǎo)管在術(shù)前術(shù)中的應(yīng)用 目前認為手術(shù)切除為最佳治療方法[4]。以往在行切除時，常先注射亞甲藍，顯示瘺管走行。亞甲藍容易溢出，污染手術(shù)野，給手術(shù)帶來不便，同時操作中牽拉易造成瘺管撕破。目前提出采用導(dǎo)管如硅膠管及硬膜外導(dǎo)管等手術(shù)前插入瘺管中，指示手術(shù)方向，效果良好。

2.3.1 硬膜外導(dǎo)管 為一種中性塑料，頭部圓鈍、光滑，并標有刻度，較周圍結(jié)締組織硬，便于導(dǎo)管進入瘺管，手術(shù)不易造成瘺管撕破，即使造成撕斷，因?qū)Ч苋栽诏浌軆?nèi)，重新固定導(dǎo)管與瘺管壁，繼續(xù)操作，不受影響。如瘺口附近遇有堵塞，其堵塞物大多為滲出物干燥粘連所致，而硬膜外導(dǎo)管有一定的硬度，反復(fù)順瘺管方向輕力插入，擴通周圍，能很快將阻塞物穿通，但不可使用暴力，否則易造成瘺口壁組織被穿破，從而到正常組織內(nèi)受阻，造成判斷失誤。導(dǎo)管在行進中，用手指輕按皮膚，能感觸到皮下導(dǎo)管條索狀延伸的感覺。有時瘺管有彎曲，導(dǎo)管可能在該處受阻，可先手術(shù)切除到該處，將瘺管分離，游離出拉直，辨明瘺管方向，將硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)深入到瘺管直至口腔開口附近。硬膜外導(dǎo)管為麻醉科常用材料，便于得到且價格便宜，而其利于操作，值得在鰓裂瘺手術(shù)中應(yīng)用。

2.3.2 腮裂瘺管中出現(xiàn)分枝甚少，術(shù)前應(yīng)行影像學(xué)造影 若術(shù)中粘連較重無法分清瘺管的分枝，則容易出現(xiàn)分枝殘留而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。所以建議有此種疾病的患者術(shù)前行此項檢查以避免二次手術(shù)。造影時應(yīng)注意：①硬膜外導(dǎo)管插入過程中勿用蠻力，以免穿破瘺管；②無法在口內(nèi)查清內(nèi)瘺口應(yīng)行電子纖維喉鏡檢查，電子纖維喉鏡檢查時應(yīng)尋找毗鄰結(jié)構(gòu)；③無內(nèi)瘺口者應(yīng)記錄插入深度并標記；④在行造影時應(yīng)將瘺管口回撤至瘺管內(nèi)盡量至外瘺口處再將造影劑打入，以顯示瘺管全程及分枝；⑤造影完畢后及時將硬膜外導(dǎo)管放回至內(nèi)瘺口露出，避免時間過久炎性反應(yīng)出現(xiàn)后無法置入。

2.4 展望 320排CT是影像發(fā)展史的重要里程碑，可以實現(xiàn)運動器官在內(nèi)的大范圍、全器官的動態(tài)容積數(shù)據(jù)采集和分析，CT常規(guī)從形態(tài)學(xué)檢查到功能性成像的飛躍，可以完成全身各個臟器全器官各向同性（Iso－tropic）和各時同性（Isophasic）的掃描和成像，意義非凡，尤其對動態(tài)器官的研究是史無前例的突破，給臨床工作帶來前所未有的應(yīng)用前景。

320排CT造影聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管應(yīng)用于對鰓裂囊腫及腮裂瘺的診療，克服以往CT的掃描過程中平掃－尋找病灶－動床定位－注射對比劑－再掃描等煩瑣的工作流程；也減少了掃描時動床、患者呼吸運動和掃描范圍的限制所造成的病灶錯位、漏掃和移動偽影等，使其在診斷上更準確、立體、清晰，也使其在治療中起到更大的作用，保證鰓裂瘺管及囊腫壁的完整切除，避免盲目切除造成的囊壁殘留而引起復(fù)發(fā)。

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