王晶瑤，張瑞平

（1.山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像學系，山西 太原030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院放射科，山西 太原030001）

乳突導靜脈走行于乳突導靜脈管內(nèi)，是胚胎期溝通腦靜脈引流至頸外靜脈系統(tǒng)的重要通道，出生后迅速被頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)取代。成人中乳突導靜脈并不少見。頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)回流受阻時，乳突導靜脈可引流部分血液延緩顱內(nèi)壓的升高。目前，乳突導靜脈與搏動性耳鳴的關系及其在顱內(nèi)血管手術的應用等已有較多報道。然而關于乳突導靜脈管的影像學描述較少。本文通過64層CT容積掃描數(shù)據(jù)，重建橫斷面圖像以觀察乳突導靜脈管的出現(xiàn)情況及不同類型，測量其內(nèi)徑并評估其與鄰近血管的關系，為臨床提供更為可靠的解剖信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月～2012年3月期間行副鼻竇CT容積掃描220例（440側）的影像資料，其中男113例，女107例；年齡18～61歲，平均40歲。納入標準：①年齡≥18歲；②非耳部癥狀就診；③既往無慢性中耳、乳突感染病史及耳部手術史。排除標準：①CT示顳骨存在骨質破壞征象；②顱面骨無發(fā)育畸形；③其他病變累及顱底者［1－2］。

1.2 儀器與方法 采用 Philips Brilliance 64層CT掃描儀，行副鼻竇橫斷面掃描。受檢者取仰臥位。掃描范圍：枕骨隆突至C3椎體水平。掃描參數(shù)：電壓120 k V，電流300 mAs，準直器寬度64×0.625，螺 距 0.64，采 集 層 厚 0.67 mm，層 間 距0.67 mm。骨算法重建圖像，窗寬4 000 HU，窗位700 HU。將掃描數(shù)據(jù)傳送至EBW圖像后處理工作站，橫斷面圖像重建基線平行于矢狀面水平半規(guī)管（圖1，見封3），重建層厚1 mm，層間距1 mm。將重建后的圖像調整放大率至2.0，由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師同時進行2次觀察、測量。

1.3 測量項目

1.3.1 乳突導靜脈管分型 橫斷面重建圖像上觀察有無乳突導靜脈管，根據(jù)其外口及內(nèi)口（圖2，3，見封3）的開口情況，參考Cheatle A等［3］關于乳突導靜脈管的描述及盛波等［4］關于乳突管的分型，將乳突導靜脈管分為以下5種類型：Ⅰ型，乳突導靜脈管有1個外口，并由1條管道相連內(nèi)口（圖4，見封3）；Ⅱ型，有2個外口，其匯合后連接1個內(nèi)口（圖5，見封3）；Ⅲ型，有3個外口，它們先后匯合后連接1個內(nèi)口（圖6，見封3）；Ⅳ型，2個外口，分別與2個內(nèi)口相連（圖7，見封3）；Ⅴ型，1個外口，與2個內(nèi)口相通（圖8，見封3）。

1.3.2 乳突導靜脈管內(nèi)口直徑 在橫斷面重建圖像上測量乳突導靜脈與乙狀竇溝連接處的內(nèi)口直徑（圖9，見封3）。

1.3.3 橫斷面重建圖像上觀察有無頸靜脈球窩高位（圖10，見封3），其標準為頸靜脈球頂超過耳蝸底周下緣。

1.3.4 腦靜脈回流分型 連續(xù)觀察重建橫斷面圖像，根據(jù)雙側乙狀竇溝的大小將腦靜脈回流優(yōu)勢分為3型：左側優(yōu)勢型、右側優(yōu)勢型及均衡型。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS f or windo ws 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，包括計量資料及計數(shù)資料。進行組間比較前，首先對計量資料進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布、總體方差具有齊性的采用配對樣本t檢驗、獨立樣本t檢驗，并計算均值及標準差；不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗。對計數(shù)資料采用單因素方差分析比較組間差異，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 正常成人乳突導靜脈管出現(xiàn)率約51.82%（228側）；其中，男性左側出現(xiàn)率約63.72%（72／113），右 側 約 55.75% （63／113）；女 性 左 側 約41.12%（44／107），右側約45.79%（49／107）。雙側出現(xiàn)者85例，單側者58例（見表1）。

男性不同側別間乳突導靜脈管出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.183），女性不同側別間乳突導靜脈管出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.285）。

113例男性中，出現(xiàn)乳突導靜脈管135側，較女性（93／107）高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＝0.001）。

2.2 腦靜脈回流類型 左側優(yōu)勢型41例，右側優(yōu)勢型121例，均衡型58例。在162例單側優(yōu)勢型的受檢者中，優(yōu)勢側乳突導靜脈管的出現(xiàn)率（98／162）較對側（78／162）高，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.026）。在58例均衡型受檢者中，不同側別乳突導靜脈均為28例，出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學意義（P＝1.0）。

2.3 頸靜脈球窩高位側乳突導靜脈管的出現(xiàn)率（122／204）較無高位側（108／236）高，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.013）。

2.4 不同類型乳突導靜脈管的出現(xiàn)情況（見表1）。

表1 220例（440側）正常成人乳突導靜脈管統(tǒng)計結果側（%）

2.5 乳突導靜脈管內(nèi)口直徑見表2，2個內(nèi)口者，以較大徑計算。

表2 228側乳突導靜脈管內(nèi)口直徑統(tǒng)計結果 d／mm

同一性別不同側別間乳突導靜脈管內(nèi)口直徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；男性乳突導靜脈內(nèi)口直徑較女性大，差異具有統(tǒng)計學意義（P＝0.01）。乳突導靜脈管內(nèi)口直徑在0.8～6.1 mm之間；男性乳突導靜脈管內(nèi)口直徑≥2 mm者占86.99%，女性乳突導靜脈管內(nèi)口直徑≥2 mm者占72.28%。

3 討論

乳突導靜脈內(nèi)口起自乙狀竇背外側，走行于枕乳縫前方的乳突導靜脈管，向外匯入枕靜脈或耳后靜脈，是胚胎時期溝通腦靜脈引流至頸外靜脈系統(tǒng)的重要通道，出生后迅速被頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)取代。

然而，成人中乳突導靜脈并不少見。雖然在正常成人顱內(nèi)靜脈回流中并不起重要作用，但在乙狀竇或頸內(nèi)靜脈發(fā)育不良的患者，擴張的乳突導靜脈是腦靜脈引流的重要通道。當顱底或頸部病變壓迫、侵犯雙側頸內(nèi)靜脈或頸內(nèi)靜脈血栓形成導致顱內(nèi)靜脈回流受阻時，乳突導靜脈可通過引流腦靜脈血液，延緩顱內(nèi)壓的增高［5］。中耳乳突區(qū)的感染或手術所致醫(yī)源性感染可引發(fā)乳突導靜脈血栓形成甚至膿毒血癥，病變隨血流播散至乙狀竇或頸面部靜脈，可引起嚴重的后果。行顱底或耳部手術時，乙狀竇后入路較為常用，而乳突導靜脈的損傷是引起術中出血的常見原因［6］。此外，文獻［7］報道乳突導靜脈可應用于顱內(nèi)硬腦膜動靜脈瘺的介入手術。

乳突導靜脈可能與靜脈性搏動性耳鳴有關。文獻［8－9］報道，搏動性耳鳴患者在影像檢查中可見粗大乳突導靜脈，行乳突導靜脈結扎術后耳鳴癥狀減輕或消失，認為乳突導靜脈可能是引起搏動性耳鳴的原因之一。而本研究發(fā)現(xiàn)乳突導靜脈228側（共143例），均無搏動性耳鳴癥狀。我們認為靜脈性搏動性耳鳴的產(chǎn)生可能與患者顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)回流異常有關，而長期的顱內(nèi)靜脈回流異?？赡軐е氯橥粚ъo脈擴張，結扎導靜脈可改變患者顱內(nèi)靜脈回流途徑及回流速度，可能會使癥狀減輕或消失，但其確切療效尚需長期隨訪觀察，其具體機制尚待進一步探討。

乳突導靜脈管與一些文獻所提到的乳突管并不相同。乳突管內(nèi)尚包括板障靜脈，一般管徑細小，走行迂曲，可有一條到多條。乳突管及乳突導靜脈管概念的混淆是導致目前國內(nèi)外各種相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)差異較大的原因之一。Cheatle等［3］首先通過尸頭對成人乳突導靜脈管進行了詳細描述，發(fā)現(xiàn)不同個體間乳突導靜脈管管徑差異很大，骨管內(nèi)除乳突導靜脈外，尚可見枕動脈的側支。二者可位于同一骨管，亦可走行于不同骨管。此外，Cheatle等［3］認為乳突導靜脈管不可能被氣房包裹，而本研究發(fā)現(xiàn)10側乳突導靜脈管由過度氣化的乳突氣房所包裹，在外科手術時應特別注意。王君玉等［10］觀察了15例成人尸頭，其內(nèi)外口距離在7.46～15.28 mm之間，測得其內(nèi)口直徑為0.74～3.86 mm。Forte等［8］發(fā)現(xiàn)60%的乳突導靜脈管內(nèi)徑＜2.0 mm，25%在2.0～3.5 mm，15%的乳突導靜脈管內(nèi)徑＞3.5 mm。陳合新等［11］測得其內(nèi)徑平均為（2.13±0.80）mm。本研究顯示，乳突導靜脈管內(nèi)口直徑0.8～6.1 mm，男性乳突導靜脈管內(nèi)口直徑≥2 mm者占86.99%，女性乳突導靜脈管內(nèi)口直徑≥2 mm者占72.28%。所得內(nèi)徑結果較以上文獻報道普遍略大，其原因可能與測量方法及納入對象不同有關。

乳突導靜脈及后髁導靜脈是溝通顱內(nèi)靜脈引流至頸外靜脈系統(tǒng)的主要導靜脈。其中乳突導靜脈多經(jīng)乳突骨質達顱外匯入耳后靜脈或枕靜脈。國外有報道［12］稱乳突導靜脈的發(fā)育程度與后髁導靜脈退化程度有關，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)相關報道。

本研究發(fā)現(xiàn)乳突導靜脈以雙側多見，單雙側之比約2∶3；與乳突導靜脈出現(xiàn)率有關的因素包括性別、腦靜脈回流優(yōu)勢側別及有無頸靜脈窩高位。在出現(xiàn)乳突導靜脈管的成人中，男性乳突導靜脈管內(nèi)口直徑普遍較女性大。乳突導靜脈管可表現(xiàn)為單支骨管，也可為1個內(nèi)口、2個外口，2個內(nèi)口、2個外口或2個內(nèi)口、3個外口。盛波等［4］根據(jù)乳突管內(nèi)外口數(shù)量將乳突管分為8種類型，其納入骨管除乳突導靜脈管外還有一些板障靜脈管。本研究參考Cheatle等［3］關于乳突導靜脈管的描述及盛波等［4］關于乳突管的分型，將乳突導靜脈管分為5種類型，其中Ⅰ型最常見。

傳統(tǒng)方法是利用頭顱標本觀察乳突孔及乳突管，雖能清晰顯示乳突表面結構，但難以對乳突管的形態(tài)及走行進行觀察。MSCT可容積掃描數(shù)據(jù)，利用橫斷面重建圖像能夠方便、直觀、準確顯示乳突導靜脈管的內(nèi)口、形態(tài)及走行，可廣泛應用于乳突導靜脈的相關研究。

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