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      1例外傷性前顱底硬腦膜動(dòng)靜脈瘺致反復(fù)鼻腔大出血的急救護(hù)理

      2015-09-07 22:53:13杜智芬繆鋒
      現(xiàn)代養(yǎng)生·下半月 2015年6期
      關(guān)鍵詞:急救鼻出血外傷

      杜智芬 繆鋒

      【摘要】目的:總結(jié)1例外傷性前顱底硬腦膜動(dòng)靜脈瘺致反復(fù)鼻腔大出血患者的急救和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法:回顧我院急診科收治的1例外傷性前顱底硬腦膜動(dòng)靜脈瘺致反復(fù)鼻腔大出血患者病例資料。結(jié)果:該患者搶救成功,康復(fù)出院。結(jié)論:認(rèn)為保持呼吸道通暢、積極抗休克、有效止血、及早行數(shù)字減影血管造影(Digital subtranttion angiography DSA)及血管內(nèi)栓塞術(shù)是提高救治成功率的關(guān)鍵。

      【關(guān)鍵詞】外傷;硬腦膜動(dòng)靜脈瘺;急救;鼻出血;護(hù)理

      硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(dural arteriovenousfistula,DAVF)是發(fā)生在硬腦膜及其附屬物上的動(dòng)靜脈直接短路。前顱底DAVF屬于DAVF其中的一種獨(dú)特罕見類型,發(fā)生率低,約占顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺的5.8%,但有較高的出血傾向,其出血概率為62-91%。由于病灶位于前額葉,屬于非功能區(qū),且具有良好的代償空間,早期癥狀不易被發(fā)現(xiàn),直到出血時(shí)才被診斷,因此極容易被忽略。該疾病極為兇險(xiǎn),患者常因難以控制的鼻出血而死亡(死亡率>50%),但國內(nèi)罕有報(bào)道及時(shí)有效的救治和護(hù)理,可以提高搶救成功率并將損害風(fēng)險(xiǎn)降至最低。2014年5月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科收治1例外傷性前顱底硬腦膜動(dòng)靜脈瘺致反復(fù)鼻腔大出血患者,現(xiàn)將急救護(hù)理報(bào)告如下。

      1 病例介紹

      患者,女,54歲,因“外傷致頭痛及鼻出血5天,再發(fā)鼻出血1天”于2014年5月15日急診收治入院。2014年5月10日患者從果樹上摔下致頭痛伴少量鼻出血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治,頭顱CT檢查未見明顯顱內(nèi)及顱骨骨折,予對癥處理。2014年5月15日突發(fā)鼻腔大出血,予緊急右側(cè)鼻腔填塞后轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。入院檢查:患者嗜睡,瞳孔等大等圓,直徑3mm,光反靈敏,GCS評分14分,血壓134/77mmHg,呼吸20次/分,脈搏96次/分,體溫38.5℃,脈搏氧飽和度98%,疼痛評分2分;右側(cè)鼻腔填塞,未見明顯滲血滲液,頸項(xiàng)抵抗陰性,四肢肌力正常?;颊咧髟V頭痛、惡心,無嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞13.7*10^9/L,血紅蛋白112g/L,中性粒細(xì)胞百分比96.1%,尿素氮4.95umol/L,肌酐41mmol/L,部分活化凝血酶原時(shí)間29.3秒,D二聚體1900mmol/L。頭顱CT報(bào)告示:未見明顯異常。心電圖、B超未見明顯異常。給予鼻導(dǎo)管2L/min吸氧、心電氧飽和度監(jiān)護(hù)、止血、羅氏芬抗感染治療。入院第2天上午再發(fā)口鼻腔大出血,量約500-800ml,色鮮紅。當(dāng)時(shí)心率增快,120-130次/分,血壓下降,最低至80/46mmHg,神志淡漠,面色蒼白,四肢濕冷,予平臥位頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢,清除口鼻內(nèi)血塊,開通兩路以上靜脈通路快速補(bǔ)血補(bǔ)液,五官科醫(yī)生床邊行左側(cè)鼻腔填塞術(shù),留置導(dǎo)尿、備血備皮,待出血較前減少血壓穩(wěn)定在110/60mmHg后于全麻下行急診DSA檢查,術(shù)中提示前顱底硬腦膜動(dòng)靜脈瘺,予Onyx膠栓塞瘺口,確認(rèn)栓塞效果后待麻醉清醒、生命體征穩(wěn)定入住腦外科病房,14天后康復(fù)出院。

      2 急救與護(hù)理

      2.1 保持呼吸道通暢

      外傷性DAVF引起的鼻出血多為動(dòng)脈性出血,這類出血出血量大,極易造成窒息,同時(shí)鼻腔大出血時(shí)易在口咽部形成血凝塊引起窒息,因此保持呼吸道的通暢尤為重要。發(fā)生口鼻腔大出血時(shí),立即安置患者平臥位,頭偏向一側(cè),護(hù)士協(xié)助患者清除口鼻腔內(nèi)血及血凝塊同時(shí)鼓勵(lì)其將口腔內(nèi)血液吐出,防止誤暖觀察患者有無胸悶、憋氣、發(fā)紺等窒息先兆,床邊備人工氣道輔助用物,以便在出血兇猛時(shí)行氣管插管或氣管切開;在雙側(cè)鼻腔均予填塞、出血減少后予低半臥位,經(jīng)口鼻導(dǎo)管吸氧;經(jīng)過積極的處理,患者無誤吸、窒息等并發(fā)癥,氧飽和度始終維持在95%以上。

      2.2 抗休克及有效止血

      口鼻腔大出血導(dǎo)致的失血性休克是嚴(yán)重顱腦損傷患者死亡的另一重要原因。積極的抗休克可以糾正機(jī)體重要臟器的低灌注狀態(tài),立即予開通兩路以上大靜脈通路,遵循先晶體后膠體的原則,快速滴入平衡液、代斯、紅細(xì)胞懸液,補(bǔ)充血容量,王偉等認(rèn)為,急診搶救時(shí),血壓一般維持在90-110/60-70mmHg,在保證有效循環(huán)灌注的同時(shí)不會(huì)因血壓過高而加重出血,患者30分鐘后血壓上升,調(diào)整輸血輸液速度,控制血壓在100-110/60-70mmHg??剐菘酥委煹耐瑫r(shí)盡快控制出血,顱底骨折原則上不能填塞止血,但顱腦外傷引起的DAVF本身并不引起腦脊液漏,并且對于出血難以控制而直接威脅生命者,行口鼻腔填塞壓迫止血是極為重要的,其主要機(jī)理是堵塞血液流出通道,使凝固的血液形成血性栓子向上擴(kuò)大,最后到達(dá)出血血管部位,使出血停止,準(zhǔn)備膨脹海綿及凡士林紗布,協(xié)助五官科醫(yī)生行床邊左側(cè)鼻腔填塞術(shù),出血速度較前減慢并在填塞后20分鐘后出血完全停止。

      2.3 病情觀察

      持續(xù)心電、氧飽和度監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者的神志、脈搏、呼吸、氧飽和度、血壓及尿量,發(fā)生口鼻腔大出血后患者血壓持續(xù)降低至80/46mmHg,出現(xiàn)神志淡漠,四肢冰涼,經(jīng)過抗休克、鼻腔填塞后出血減慢并最終停止。出血早期實(shí)時(shí)監(jiān)測血壓,出血減緩或停止1小時(shí)內(nèi)每15分鐘測1次,2小時(shí)內(nèi)每30分鐘測一次,待血壓平穩(wěn)后每小時(shí)測一次,平穩(wěn)控制血壓在100-110/60-70mmHg,氧飽和度>95%,每小時(shí)尿量>30ml。

      2.4 DSA術(shù)前準(zhǔn)備

      創(chuàng)傷性DAVF很少見,自愈更罕見。目前DAVF的治療原則是徹底、永久閉合動(dòng)靜脈瘺口,而DSA具有診斷優(yōu)勢,并能為下一步治療方法的選擇提供良好的術(shù)前參考。血管內(nèi)栓塞已成為近年來DAVF的主要治療手段,具有治愈率高、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。本例患者在血壓穩(wěn)定后行DSA介入治療,治療前行留置導(dǎo)尿、會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝備皮、備血及完善相關(guān)檢查,準(zhǔn)備氧氣鋼瓶、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸皮囊、氧飽和度儀等轉(zhuǎn)運(yùn)途中用品,醫(yī)生護(hù)士協(xié)同安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者至介入室。

      2.5 口鼻腔護(hù)理

      鼻腔填塞會(huì)造成咽部異物感、眼部不適、鼻額部脹痛,應(yīng)向患者說明填塞的必要性,告知患者切勿扣挖鼻孔,觀察填塞物有無松動(dòng);更換衣物時(shí)注意保暖,避免受涼及冷空氣的刺激引起咳嗽、打噴嚏導(dǎo)致再次出血;鼻腔填塞后患者只能單側(cè)或者張口呼吸,容易導(dǎo)致口腔干燥,在口唇上放濕紗布或者棉棒潤濕減輕患者的不適感;患者口鼻出血,口腔污穢、發(fā)黏,口腔內(nèi)血腥味濃,出血停止后清水或生理鹽水漱口,1天3-4次,保持口腔清潔、舒適、無血腥味;濕毛巾擦拭干凈顏面部、口唇、鼻外側(cè)污血,注意動(dòng)作輕柔,避免用力過大引起出血。

      2.6 心理護(hù)理

      患者及家屬對反復(fù)鼻腔大出血表現(xiàn)出極度的焦慮、恐慌,護(hù)士在止血和抗休克治療的同時(shí),認(rèn)真傾聽患者的感受,表現(xiàn)出對患者極大的同情,鼓勵(lì)、關(guān)心、安慰患者,分散患者的注意力,告知患者和家屬過度激動(dòng)及緊張可能帶來不良后果,加重出血;及時(shí)更換污染的衣服、被褥,避免對患者產(chǎn)生不良刺激。同時(shí)患者雙側(cè)鼻腔填塞后只能張口呼吸,護(hù)士告知患者鼻腔填塞需要承受一定的不適,消除其恐懼心理,取得患者的配合。

      3 小結(jié)

      外傷性反復(fù)鼻腔大出血是顱腦外傷一種少見但有潛在致命性并發(fā)癥,這種動(dòng)脈性出血來勢兇猛,出血量大,可導(dǎo)致失血性休克及窒息,介入栓塞治療是目前首選的方法。此類患者的急救和護(hù)理重點(diǎn)在于保持氣道通暢、積極的抗休克、控制出血的同時(shí)應(yīng)盡快做好DSA介入栓塞的準(zhǔn)備,提高搶救成功率。

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