糖皮質(zhì)激素，“天使”還是“魔鬼”

糖皮質(zhì)激素本是每個人身體里都有的內(nèi)源物質(zhì)，因為由腎上腺皮質(zhì)分泌，且調(diào)節(jié)糖的代謝而得名。

糖皮質(zhì)激素在較大劑量下有很強大的抗炎作用，能保護機體不受炎癥反應(yīng)的侵害，同時還能夠抑制免疫反應(yīng)、抗休克。因此，它被用來治療多種炎癥、自身免疫病等疾病。市面上的糖皮質(zhì)激素藥物都是內(nèi)源激素的改良版，特點各有不同但都擁有同樣強大的抗炎能力。那些名字是“XX松”、“XX松龍”的藥物（如強的松、氫化可的松、甲基強的松龍等），都是這個大家族的成員。

類風濕關(guān)節(jié)炎是因為人體內(nèi)免疫系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，導(dǎo)致全身大大小小的關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，尤其是雙手的關(guān)節(jié)會出現(xiàn)腫脹、疼痛、僵硬，一般來說左右兩側(cè)肢體發(fā)生關(guān)節(jié)炎的部位是對稱的。過去，80%以上的患者因關(guān)節(jié)畸形而殘疾，喪失勞動能力甚至生活自理能力。而對于類風濕性關(guān)節(jié)炎的治療，最有效、爭議性也最大的就是糖皮質(zhì)激素。

有關(guān)糖皮質(zhì)激素在類風濕性關(guān)節(jié)炎的治療，在權(quán)威的、專業(yè)的《中華風濕病學(xué)》中是這樣描述：1949年，美國風濕病學(xué)家Hench論證了可的松和促腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素治療類風濕關(guān)節(jié)炎的顯著的臨床療效。他與其他幾位科學(xué)家因在研究腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素方面的卓越工作而共同榮獲諾貝爾獎。但因糖皮質(zhì)激素類藥物有嚴重的不良反應(yīng)，對此類藥物的過高期望很快就被失望所取代。然而，深入長期的臨床觀察表明，此類藥物在低劑量下可維持長期的有效性和最低限度的毒性。糖皮質(zhì)激素類藥物在風濕病的治療中不再被視為禁忌。事實上，對許多有炎癥的風濕患者而言，使用糖皮質(zhì)激素類藥物是最有效的方法之一。不過，盡管在臨床上已經(jīng)有了40多年的應(yīng)用，但是關(guān)于這類藥物在很多方面，諸如在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中的療效和預(yù)期風險的評估等，都仍然存在不少爭議。

正規(guī)使用是前提

【病例1】

58歲的周先生患風濕性關(guān)節(jié)炎有十余年，堅持在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。春節(jié)期間發(fā)現(xiàn)手指關(guān)節(jié)疼痛加重，且變形嚴重。到醫(yī)院就診，醫(yī)生建議使用糖皮質(zhì)激素治療。周先生擔心糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，經(jīng)過醫(yī)生的耐心解釋，低劑量使用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)用近4個月以來，周先生并無出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，關(guān)節(jié)疼痛也好了很多。

像周先生一樣，很多患者對于糖皮質(zhì)激素的使用，可能還存在著明顯的誤解和誤區(qū)，談糖皮質(zhì)激素而色變，甚至采取全盤否定的態(tài)度。事實上，糖皮質(zhì)激素用得好，也是類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的福音，特別是有糖皮質(zhì)激素使用適應(yīng)證的患者。

使用掌握宜忌

一般來說，糖皮質(zhì)激素不作為治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。但下述4種情況可選用糖皮質(zhì)激素：（1）有全身性血管炎、多臟器損害、嚴重貧血、發(fā)熱、眼及中樞神經(jīng)損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。（2）過渡治療，即重癥類風濕關(guān)節(jié)炎患者，可用小糖皮質(zhì)激素快速緩解病情，一旦病情控制，應(yīng)首先減少或緩慢停用糖皮質(zhì)激素，繼續(xù)使用抗風濕藥如甲氨蝶呤。（3）經(jīng)正規(guī)慢作用抗風濕藥如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等治療無效的患者。（4）局部應(yīng)用。如關(guān)節(jié)內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥。

哪些情況不能用糖皮質(zhì)激素呢？類風濕性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)急性消化道潰瘍、出血或穿孔，敗血癥，活動性結(jié)核病，嚴重糖尿病及局限性化膿性病灶等，這些患者嚴禁使用;類風濕性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)輕型高血壓、輕型糖尿病、潰瘍病史、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等，這些患者可以慎重使用，使用過程中需要密切配合相關(guān)的檢查。

科學(xué)控制劑量

糖皮質(zhì)激素是一個大家族，常用的有強的松（潑尼松）、氫化可的松、甲基強的松龍、地塞米松等。除了地塞米松，其他在類風濕性關(guān)節(jié)炎中均有應(yīng)用，它們的區(qū)別主要是使用劑量不一樣，如進行等效劑量換算，可的松25毫克=氫化可的松20毫克=強的松5毫克=甲強龍4毫克=甲基潑尼松4毫克=地塞米松0.75毫克。

它們的給藥途徑也有一定的區(qū)別。比如氫化可的松，被稱為短效糖皮質(zhì)激素，作用時間最短，不良反應(yīng)也小，在類風濕關(guān)節(jié)炎的治療中，常用作關(guān)節(jié)腔注射。當類風濕性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹明顯，不能彎曲和下蹲，行走困難時，醫(yī)生檢查會發(fā)現(xiàn)其關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。此時，可以選擇關(guān)節(jié)抽液后注入糖皮質(zhì)激素進行治療，這樣可以快速地緩解受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，并抑制滑膜炎癥，改善關(guān)節(jié)功能;與口服糖皮質(zhì)激素相比，其導(dǎo)致的全身不良反應(yīng)極小。不過，關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素也不能長期用，其治療效果常是短期的，不能經(jīng)?？看藖砭徑馓弁?，關(guān)鍵還是聯(lián)合抗風濕藥物治療。

強的松屬于中等效用的糖皮質(zhì)激素，最常見的口服糖皮質(zhì)激素，臨床使用劑量比較寬泛，分高中低3個劑量，一般認為，每天使用小于7.5毫克的劑量，為低劑量。甲基強的松龍是強的松經(jīng)肝臟代謝后的產(chǎn)物，也是發(fā)揮生物效用的物質(zhì)，等同于強的松的作用。

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糖皮質(zhì)激素新劑型

為了進一步增加糖皮質(zhì)激素的安全性和有效性，近年來，制藥行業(yè)不斷改進糖皮質(zhì)激素的品種和制劑類型。其中較為理想的為亞硝基糖皮質(zhì)激素和選擇性糖皮質(zhì)激素受體激動劑。

另外一種策略為改變糖皮質(zhì)激素的劑型、工藝，使其釋放特性更符合人體生理節(jié)律。目前一種新的潑尼松控釋片已經(jīng)進入三期臨床試驗，這種控釋片在臨睡前服用，服藥后4小時，藥物才逐步釋放，與傳統(tǒng)的即釋型糖皮質(zhì)激素相比服用更方便。德國研究者報告了該項臨床試驗的情況，288例類風濕性關(guān)節(jié)炎患者被隨機分成兩組，一組采用控釋的潑尼松，另一組采用傳統(tǒng)的潑尼松制劑，藥物劑量均為3～10毫克/天，觀察期為3個月，記錄與疾病活動有關(guān)的實驗室和臨床指標。

結(jié)果表明，用藥2周時控釋片組患者晨僵改善優(yōu)于普通制劑組10%。至用藥后3月，該優(yōu)勢更明顯，緩釋制劑組改善22.7%，而普通制劑組僅改善0.4%。作為炎性反應(yīng)標志的IL（白細胞介素）-6水平，在緩釋制劑組中降低30%，而普通制劑組無變化。

近年的研究認為，低劑量糖皮質(zhì)激素（≤7.5毫克/日強的松）可緩解類風濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)癥狀，并可能減緩關(guān)節(jié)的侵蝕性改變。盡管低劑量糖皮質(zhì)激素治療類風濕性關(guān)節(jié)炎已相對普遍，但在認識及應(yīng)用上仍有爭議。研究人員對低劑量糖皮質(zhì)激素在類風濕性關(guān)節(jié)炎治療中的作用、長期療效和不良反應(yīng)等進行了多方面研究，其結(jié)論為：

（1）強調(diào)低劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，潑尼松用量應(yīng)在2.5～10毫克/天。美國有研究報告：極低劑量潑尼松（≤3毫克/天）即可使類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)及全身癥狀明顯改善。

（2）低劑量糖皮質(zhì)激素可減緩類風濕性關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)破壞，有一定改善病情和抗風濕藥（如甲氨蝶呤）的作用。

（3）接受低劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松≤7.5毫克/天）時，類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的糖尿病及高血壓發(fā)生率無增高。

（4）低劑量潑尼松（5～7.5毫克/天）有可能使骨質(zhì)疏松發(fā)生率增高，但尚需進一步進行雙盲隨機試驗研究。同時補充鈣劑和維生素D對患者有益。

（5）不可單用低劑量糖皮質(zhì)激素治療類風濕性關(guān)節(jié)炎，而應(yīng)同時以抗風濕藥如甲氨蝶呤控制病情。

（6）藥物劑量、療程選擇上，主張短期（不超過3個月）和低劑量治療（潑尼松每日劑量不超過10毫克）。

不良反應(yīng)可早防

糖皮質(zhì)激素對于全身很多器官組織都有作用，而在治療類風濕性關(guān)節(jié)炎時只想發(fā)揮它的抗炎止痛作用，而其他作用就成了不良反應(yīng)。這也是糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)多的原因。其主要的不良反應(yīng)與使用的劑量和時間有關(guān)，長期大劑量應(yīng)用不良反應(yīng)很多，常見的有滿月臉、水牛背，其他還有骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。另外還有停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象，突然停藥原有的疾病會加重。當然，如果不是長期的大劑量的使用，不良反應(yīng)是比較少的。

對于糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，專業(yè)醫(yī)生也是有招應(yīng)付。除了盡可能地低劑量、短期使用外，在使用糖皮質(zhì)激素的過程中，還可以利用一些藥物預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

★對付骨質(zhì)疏松：補鈣和維生素D

有臨床研究發(fā)現(xiàn)，低劑量糖皮質(zhì)激素（每日不超過10毫克）治療者，第一年骨密度下降達15%，以后每年下降約3%。骨密度下降，發(fā)生骨折的機會隨之增加。女性、用藥前有骨質(zhì)疏松和糖皮質(zhì)激素（強的松龍）用量每日大于5毫克等，是發(fā)生骨折的高危因素;而當強的松龍劑量小于每日5毫克時，骨折的發(fā)生率明顯降低。

因此，為了預(yù)防骨質(zhì)疏松，患者吃糖皮質(zhì)激素的同時，需要補充鈣劑和活性維生素D。另外，低劑量糖皮質(zhì)激素也可造成上消化道出血。對于上腹部不適的患者，應(yīng)加用胃黏膜保護劑或適當使用制酸藥，同時要注意觀察是否有上消化道出血（是否出現(xiàn)黑便）。

★戒斷成癮：使用“助減劑”

由于糖皮質(zhì)激素對類風濕關(guān)節(jié)炎具有非常強的消炎止痛作用，對醫(yī)生和患者均有很強的吸引力。有些患者為了緩解痛苦自己吃糖皮質(zhì)激素;有些醫(yī)生為了顯示自己“藥到病除”，給患者注射糖皮質(zhì)激素;有些診所為了顯示自己“祖?zhèn)髅胤健钡奶匦?，在自制的“中成藥”里摻入糖皮質(zhì)激素;還有不少患者在港澳地區(qū)購買“抗風濕的特效藥片”（實際上均是“糖皮質(zhì)激素+止痛藥+維生素”）。種種原因，都可能導(dǎo)致患者依賴上糖皮質(zhì)激素，脫離不了糖皮質(zhì)激素，成了糖皮質(zhì)激素的“癮君子”。

如果類風濕關(guān)節(jié)炎患者不幸“上癮”，需要設(shè)法“戒斷”它。許多患者說，我知道糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)大，但是沒有辦法，痛起來的時候哪管得了不良反應(yīng)。其實，科學(xué)地戒斷糖皮質(zhì)激素，并不增加患者的痛苦。在風濕病的治療中，有一類藥物，被稱為“糖皮質(zhì)激素助減劑”。

最安全有效的糖皮質(zhì)激素助減劑是甲氨蝶呤。美國食品與藥品管理局（FDA）于1988年批準甲氨蝶呤為治療類風濕關(guān)節(jié)炎的常規(guī)用藥。20世紀90年代中期以后，全美的風濕科醫(yī)生均主張將甲氨蝶呤作為治療類風濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物。目前，國際上還沒有第二種藥物治療類風濕關(guān)節(jié)炎的療效方面可以與甲氨蝶呤媲美。而且甲氨蝶呤非常便宜。注射用藥每星期只要幾元錢，口服甲氨蝶呤每星期只要1元多。當然，甲氨蝶呤是一種抗癌藥，有潛在的毒性，需要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下用藥，切不可自己盲目用藥，只要使用正確，甲氨蝶呤的不良反應(yīng)遠低于糖皮質(zhì)激素。

對于更年期（圍絕經(jīng)期）以后的老年類風濕關(guān)節(jié)炎患者，雷公藤、火把花根片、昆明山海棠等中藥制劑，也是安全有效的“糖皮質(zhì)激素助減劑”。但是年輕患者不宜長期使用這些中藥制劑，因為它們的性腺毒性大，可以使年輕女性在二三十歲就出現(xiàn)卵巢損害而進入更年期。

在使用糖皮質(zhì)激素助減劑的同時，緩慢地撤離糖皮質(zhì)激素，到最后戒斷糖皮質(zhì)激素，可以不增加關(guān)節(jié)炎帶來的痛苦。當然，類風濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)該在風濕免疫科醫(yī)生的指導(dǎo)下治療，才能安全有效，而且不增加痛苦的情況下戒斷糖皮質(zhì)激素。

街頭“特效藥”信不得

【病例2】

55歲的張女士發(fā)現(xiàn)自己膝關(guān)節(jié)疼痛，到醫(yī)院被診斷為類風濕性關(guān)節(jié)炎。吃了醫(yī)生開的藥，一周之后沒有效果。有一天，一位鄰居串門時介紹了一種“特效藥”，聽別人說效果非常好。張女士就買了2盒，吃了3天，膝蓋果然不疼了。于是就停藥，但停藥后發(fā)現(xiàn)膝蓋比原來更疼了。沒辦法，只有一直吃。但吃了半年后，張女士出現(xiàn)了“滿月臉”、“水牛背”，趕緊到醫(yī)院就診。醫(yī)生經(jīng)過詢問病史和做相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)，張女士的“滿月臉”和“水牛背”都是“特效藥”吃出來的，且因為長期應(yīng)用“特效藥”，張女士的膝關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)較嚴重的變形。

原來，“特效藥”開始很有效果，時間長了出現(xiàn)如此糟糕的結(jié)果，其主要原因就是因為這些“特效藥”里含有糖皮質(zhì)激素。

有醫(yī)生曾經(jīng)統(tǒng)計過，類風濕性關(guān)節(jié)炎患者中約有10%服用過這些“特效藥”。這些藥物有兩個共同點，一是沒有正規(guī)的藥品批準文號，有的甚至屬于三無產(chǎn)品;二是開始服用時止痛效果非常好，但長期服用不能控制關(guān)節(jié)變形，還會出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素依賴和其他不良反應(yīng)，尤其是大劑量或長期使用后更易出現(xiàn)不良反應(yīng)，如糖尿病、股骨頭壞死、感染、骨質(zhì)疏松等。

再次提醒患者朋友，因為糖皮質(zhì)激素的使用需要一個科學(xué)的方案，開始用多大的量，什么時候可以減藥、停藥、換藥，都需要嚴格把握劑量和時間。而那些所謂的“特效藥”中基本不會表明里面是否含有糖皮質(zhì)激素，即使表明了，也沒有具體標示糖皮質(zhì)激素的量，也就根本無法掌握劑量，長期使用之后后果不堪設(shè)想。因此，類風濕關(guān)節(jié)炎患者千萬別迷信所謂的“特效藥”，應(yīng)到正規(guī)的醫(yī)院就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確地使用糖皮質(zhì)激素。